Постоянное улучшение конструкции и гемодинамических характеристик клапанных механических протезов сердца привели к значительному увеличению сроков их службы в отдаленные сроки после операции [1]. Тем не менее все искусственные протезы, в той или иной степени, продолжают ассоциироваться с различными осложнениями, приводящими к их дисфункции [2].

Нарушения функциональных параметров могут быть вызваны тромбозом, инфекционным эндокардитом, паннусом, неправильной ориентацией либо сочетанием вышеперечисленных факторов [3].

Наиболее частой причиной острой и подострой обструкции протеза (в том числе и биологического) является тромбоз и образование паннуса. Тромбоз, как правило, возникает остро, вследствие неадекватной антитромботической терапии (АТТ) в ранние сроки после хирургического вмешательства. Обструкция, связанная с образованием паннуса, чаще возникает подостро, характеризуется медленным прогрессирующим течением и имеет ряд трудностей ранней диагностики. Частота данных осложнений при протезировании клапана колеблется в пределах от 0,3 до 1,3% пациентов в год [4, 5].

Протезный эндокардит возникает у 0,5% пациентов в год. Он также может служить причиной дисфункции клапанного протеза, возникновения парапротезных фистул, а также быть источником опасных эмболий, что в большинстве случаев требует хирургического лечения с репротезированием клапана [6, 7].

Цель исследования - представить клинический случай успешной ротации дискового механического протеза аортального клапана, при нарушении его функции.

Данные анамнеза. Пациент А., 81 года, поступил в кардиохирургическое отделение Центральной клинической больницы У.Д. Президента Р.Ф. в 2013 г. с жалобами на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной.

Из анамнеза известно, что в 2005 г. у пациента выявлен дегенеративный порок аортального клапана (АК) с преобладанием стеноза, по поводу чего в 2007 г. выполнено его протезирование, имплантирован дисковый протез МИКС-23. В 2010 г. диагностирован синдром слабости синусового узла, что потребовало установки электрокардиостимулятора (ЭКС). В 2012 г. появилась клиника стенокардии, по данным коронароангиографии (КАГ) выявлен критический стеноз передней нисходящей артерии (ПНА), выполнены ее ангиопластика и стентирование. В дальнейшем пациента вновь стали беспокоить одышка, слабость, чувство нехватки воздуха. При контрольной эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлена значимая недостаточность митрального клапана (МК) и высокий транспротезный градиент давления (ГД) на АК, в связи с чем пациент и был госпитализирован.

Диагноз при поступлении: дегенеративный порок МК с преобладанием недостаточности 3-4-й степени. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения (СН) I функционального класса (ФК). Состояние после протезирования АК протезом МИКС-23 (2007). Синдром слабости синусового узла. Состояние после имплантации ЭКС (2010). Состояние после ангиопластики и стентирования ПНА от 2012 г. НК IIa степени, III ФК по NYHA.

Данные клинико-инструментальных обследований. При поступлении состояние средней тяжести. Сознание ясное. Активность ограничена основным заболеванием. Кожа и слизистые обычной окраски. Частота дыхания 18/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Пульс 60/мин, правильный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт.ст. Систолический шум в V точке, механический клапан. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ЭКГ - ритм навязан ЭКС с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 60/мин.

Рентгенография органов грудной клетки - легочные поля без свежих очаговых и инфильтративных изменений с явлениями диффузного пневмосклероза и эмфиземы. Тень сердца не расширена.

Функция внешнего дыхания - резервы дыхания удовлетворительные.

Лабораторные анализы в пределах нормы.

ЭхоКГ: переднезадний размер левого предсердия (ЛП) - 4,9 см. Объем Л.П. - 101 мл. Объем правого предсердия (ПП) - 83 мл. Конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ) - 5,1 см. Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) - 1,3 см. Диаметр корня аорты 3,7 см. Фракция выброса (ФВ) - 55%. Концентрическая гипертрофия Л.Ж. Митральный клапан (МК): утолщение створок, кальциноз умеренной выраженности. Митральная регургитация несколькими потоками от выраженной до тяжелой (3-4-й степени). АК: механический дисковый протез (МДП) в аортальной позиции. Трансклапанный градиент - 52 мм рт.ст., средний - 22 мм рт.ст. (рис. 1). Подвижность запирательных элементов не нарушена. Аортальная регургитация несколькими потоками вдоль передней створки МК, выраженность умеренная (2-й степени). Уплотнение и кальциноз корня аорты, генерализованный. Трикуспидальный клапан (ТК): регургитация несколькими потоками от небольшой до умеренной (2-й степени). Максимальный транстрикуспидальный градиент 30 мм рт.ст.

КАГ: состояние после ангиопластики и стентирования проксимального сегмента ПНА. Гемодинамически значимых сужений коронарных артерий не выявлено.

Согласно данным клинико-инструментальных методов исследований, развившуюся недостаточность МК можно ассоциировать либо с неполной коррекцией порока при выполнении первичной операции, либо с остаточным высоким градиентом на протезе АК, что привело к прогрессированию левожелудочковой и, как следствие, митральной недостаточности. На основании обследования принято решение о выполнении операции - коррекции митральной недостаточности, а также ревизии протеза АК с возможностью его репротезирования.

Euroscore 2 с учетом сопутствующей патологии -14.

Ход операции и ранний послеоперационный период. Доступ через срединную стернотомию. Кардиолиз. Канюляция восходящей аорты (ВА), раздельная канюляция полых вен. Начало искусcтвенного кровообращения (ИК). Отключен ЭКС. Ретроградная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Консол, суммарно 2400 мл. Охлаждение до 34 °C. Аортотомия (С-образным разрезом), эвакуация кардиоплегического раствора. При ревизии протеза АК признаков тромбоза, паннуса, а также парапротезных фистул не выявлено. Запирательный элемент (ЗЭ) подвижен, расположен большим отверстием на комиссуру между правой коронарной створкой (ПКС) и левой коронарной створкой (ЛКС) (рис. 2, а). Данная ориентация ЗЭ является неоптимальной и может создавать неблагоприятные условия для транспротезного потока крови, в связи с чем принято решение выполнить его ротацию. Ротация осуществлена при помощи держателя для дисковых протезов (см. рис. 2, в) с ориентацией ЗЭ на комиссуру между левой коронарной и некоронарной створками (см. рис. 2, б).

Следующим этапом осуществлен доступ к МК по Гиродону. При ревизии створки МК изменены, истончены, отмечается выраженная аннулодилатация. Выполнена резекция передней створки МК и полное сохранение задней створки. Интрааннулярно имплантирован механический протез МИКС-27. После ушивания межпредсердной перегородки выполнена аннулопластика ТК по Бойду. Декальцинация, ушивание и экзопротезирование (протез гортекс) В.А. Время И.К. составило 144 мин. Время ишемии миокарда 99 мин.

На следующие сутки после операции пациент переведен из отделения реанимации в палату. В дальнейшем наблюдалось гладкое течение послеоперационного периода.

Согласно данным ЭхоКГ, на 3-и сутки после операции функция протеза (МИКС-27) в митральной позиции была удовлетворительной, максимальный транспротезный градиент при допплеровском исследовании составил 16 мм рт.ст., регургитация незначительная. Функция протеза в аортальной позиции (МИКС-23) также удовлетворительная, максимальный транспротезный градиент не превышал 26 мм рт.ст., регургитация незначительная (1-2-й степени) (рис. 3). Регургитация на ТК от небольшой до умеренной (1-2-й степени).

Пациент выписан на 15-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, гемодинамика стабильная, с АД 120/80 мм рт.ст., ритм навязывался ЭКС с ЧСС 60/мин.

Больной освоил физическую нагрузку - ходьба до 1500 м без признаков сердечной недостаточности.

Данные ЭхоКГ через 3 года после операции: максимальный переднезадний размер ЛП - 4,9 см. КДР ЛЖ - 4,9 см. Толщина МЖП - 1,1 см. Диаметр корня аорты - 3,2 см. ФВ - 55%. Концентрическая гипертрофия ЛЖ. МК: функция протеза в митральной позиции (МИКС-27) удовлетворительная. При допплеровском исследовании максимальный трансклапанный градиент -12 мм рт.ст., средний - 4 мм рт.ст. Структура протеза представляется неизмененной. Митральная регургитация незначительная. АК: функция протеза в аортальной позиции удовлетворительня, трансклапанный градиент - 30 мм рт.ст., средний - 17 мм рт.ст. (рис. 4). Подвижность запирательных элементов не нарушена. Аортальная регургитация незначительная.

ТК: регургитация от небольшой до умеренной (2-й степени) с максимальным транстрикуспидальным градиентом 31 мм рт.ст.

На рис. 5 приведены показатели качества жизни пациента по опроснику SF-36, согласно которым через 3 года после операции больной чувствовал себя удовлетворительно, социально и психологически был полностью адаптирован.

Вопрос ориентации МДП в аортальной позиции на сегодняшний день является открытым. Большинство исследователей отдают предпочтение ориентации на комиссуру между некоронарной и левой коронарной створками (Maire и соавт., 1994; Chandran и соавт., 2006) (рис. 6). Этот выбор связан с минимальным влиянием на коронарный кровоток (низкая вероятность возникновения синдрома «обкрадывания» коронарного русла) и уровень турбулентности при прохождении кровотока через МДП (Kleine и соавт., 2002). Kvitting и соавт. (2010) в условиях лабораторных исследований симулировали кровоток через дисковый протез в аортальной позиции и показали, что поток крови имеет спиралевидную форму и наиболее близок к физиологическому при ориентации ЗЭ протеза на комиссуру между НКС и ЛКС. В нашем случае дисковый протез АК располагался большим отверстием на комиссуру между ПКС и ЛКС (допустимая, но не оптимальная позиция по данным Maire и соавт., 1994, Chandran и соавт., 2006), что по всей видимости создавало избыточную турбулентность при прохождении тока крови через протез, существенно увеличивало транспротезный градиент (ΔР-52 мм рт.ст.) и, как следствие, приводило к прогрессированию СН [8]. После ротации ЗЭ протеза на комиссуру между НКС и ЛКС, максимальный транспротезный градиент, по данным ЭхоКГ, не превышал 26 мм рт.ст., что свидетельствовало об удовлетворительной функции протеза и нормализации внутрисердечной гемодинамики.

Таким образом, ротацию ЗЭ механического протеза в аортальной позиции вследствие его дисфункции при повторных вмешательствах на сердце можно рассматривать как альтернативу репротезированию. Отдавая предпочтение данной процедуре, хирург должен соотнести риск/пользу методики у каждого конкретного пациента, опираясь прежде всего на его возраст, сопутствующую патологию, состояние ранее протезированного клапана с обязательной интраоперационной оценкой внутрисердечной гемодинамики по данным чреспищеводной (ЧП) ЭхоКГ, до- и после ротации. Выполнение этой операции возможно только при достаточной эффективной площади клапанного отверстия и удовлетворительной функции ЗЭ протеза. Наличие на нем паннуса, тромбов, а также парапротезных фистул и абсцессов является противопоказанием для проведения данной процедуры [9]. Адекватность выполненной операции должна быть подтверждена достоверным снижением транспротезного градиента до нормальных значений по данным интраоперационной ЧПЭхоКГ.

Конфликт интересов отсутствует.