Хроническая венозная недостаточность (ХВН) чаще всего встречается у людей трудоспособного возраста, преимущественно в социально развитых странах мира [3]. Последняя, «запущенная» стадия заболевания характеризуется развитием трофических изменений поверхностных тканей конечности. Частота этого осложнения достигает 2% у лиц трудоспособного возраста и у 5% пожилых людей [1, 4-6]. Лечение больных с декомпенсированными формами ХВН является сложной задачей. Первым этапом в качестве лечения больному проводят мероприятия, направленные на снижение венозной гипертензии. Для этого всем больным показано ношение компрессионного трикотажа, адекватное дренирование отделяемого из раны и хирургическое вмешательство [7]. Для адекватного лечения необходимо прервать замкнутый круг развития ишемических нарушений. Для этого проводят мероприятия, направленные на улучшения венозного оттока (эластичная компрессия).

В своей работе мы постарались продемонстрировать возможности хирургической коррекции вертикального рефлюкса как первого этапа лечения больных с трофическими венозными язвами (ТВЯ). Во всех случаях до и после операции применяли компрессионный трикотаж. Мы считаем, что комбинированное и этапное лечение улучшает микроциркуляцию и соответственно скорость заживленияТВЯ.

В исследование включены 247 больных ТВЯ, которые проходили лечение в отделении сосудистой хирургии ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ КБР Нальчика, на базе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» с 2006 по 2016 г. У всех лиц ХВН соответствовала С6 классу по классификации CEAP. Язвы у них располагались на уровне голени и стопы. Средний размер трофической язвы при поступлении составил 12,3×7,9 см. Измерение размеров язвы проводили по максимально широким точкам язвенного дефекта.

Всем пациентам выполнена ФЭ вне пораженных тканей для коррекции вертикального рефлюкса. Наш способ лечения заключался в этапной коррекции в зоне наименее измененных тканей. В данной работе мы демонстрируем эффективность выполнения ФЭ в отношении улучшения микроциркуляции по данным транскутанного напряжения кислорода (ТНК).

В исследование включены 178 (72,1%) женщин и 69 (27,9%) мужчин. Средний возраст больных составил 56,1±12,8 года. Большую часть составили лица трудоспособного возраста.

Продолжительность заболевания была 8,3±2,1 года, а длительность появления трофических нарушений 7,3±4,1 мес. Стоит отметить, что 182 (73,7%) больных лечили все это время ТВЯ дома самостоятельно, а у 49 (19,8%) к моменту обращения был диагностирован рецидив заболевания.

Перенесенные в анамнезе тромбофлебиты выявлены у 58 (23,5%) человек. На момент начала лечения у всех больных вены нижних конечностей (НК) были проходимы. Рефлюкс по глубоким венам голени выявлен у 91 (36,8%) пациента.

Клинические проявления ХВН, диагностированные при сборе жалоб и осмотре, представлены в табл. 1. Кроме косметического дефекта, больные жаловались на быструю утомляемость ног, ночные судороги, ощущение тяжести в ногах, боли, требующие приема анальгетиков, и отеки голени.

Из сопутствующей патологии исследуемых больных (табл. 2) можно выделить наличие гипертонической болезни, ожирения, патологию органов дыхания и сопутствующий атеросклероз артерий ног.

Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica 8.0. Все данные представлены как M±m. Для сравнения параметрических данных использовали t-критерий Стьюдента, для непараметрических - точный тест Фишера. Статистически значимыми считали результаты при уровне р<0,05. Данные представлены в виде М±SD, где М - среднее значение, SD - стандартное отклонение, а также в абсолютных числах и в процентах.

В наше исследование включены 247 больных ТВЯ, которым первым этапом хирургического лечения выполнена Ф.Э. Важным этапом было определить клинические улучшения и осложнения данной операции. В исследовании оценены ранние и отсроченные результаты, так как для тщательного выявления клинической картины показано наблюдение. Срок наблюдения составил на этом этапе 1 мес.

В послеоперационном периоде летальных исходов и ампутаций конечности не было. Стоит отметить, что имелся ряд осложнений, который требовал отдельного анализа.

Мы стремились уменьшить частоту инфекционных осложнений, таких как нагноение ран, развитие краевого некроза кожи и др. За счет выполнения хирургических вмешательств вне зоны трофической язвы мы получили относительно небольшое количество данных осложнений (табл. 3).

К осложнениям самой ФЭ следует отнести гипостезии на голени, которые развиваются в результате травмирования нервов, лежащих вблизи магистральных вен. Стриппинг на уровне голени был выполнен у 78 больных, из которых у 12 (15,4%) развились парестезии, у больных с изолированным стриппингом на бедре парестезий не было.

Важным этапом выполнения стриппинга на голени считали отдельное проведение зонда от лодыжки до верхней трети голени и медленное удаление вены. При такой технике паравазальные структуры отделяются от вены и уменьшается риск травмирования нервов.

У 64 (25,9%) больных после операции усилился отек на голени, а также увеличился объем отделяемого из раны. Все эти особенности достаточно быстро купировались самостоятельно. При контрольном осмотре через 1 мес после операции у всех больных отек голени оперированной конечности был меньше, чем до лечения.

Тромбофлебит большой подкожной вены (БПВ) на уровне голени развился у 3 (1,2%) больных, что в некоторой мере являлось «самоизлечением». У 1 из них мы обнаружили также тромбоз на уровне гемодинамически значимого перфоранта.

Рожистое воспаление резко ухудшало результаты хирургического лечения и скорость заживления раны. Осложнение развилось у 11 (4,4%) лиц с рецидивирующими рожистыми воспалениями в анамнезе. Для таких больных в последние годы мы использовали массивную антибиотикотерапию, отсроченное хирургическое лечение после последнего эпизода обострения заболевания. Сложностью в послеоперационном ведении таких пациентов являлся высокий риск инфицирования раны. У всех больных отмечали инфильтрацию краев раны или послеоперационный некроз кожи. На фоне рожистого воспаления также ухудшалась клиническая картина ТВЯ, в 4 случаях потребовалось выполнение некрэктомии язвы, дополнительные мероприятия по очищению ее от экссудата. Во всех 4 случаях для заживления раны использовали аутодермопластику кожным лоскутом.

При выполнении стриппинга на уровне бедра хирург обрывал притоки и перфорантные вены. Для профилактики обширных гематом на бедре мы использовали перевязку и удаление притоков из отдельных разрезов (если они были достаточно крупными и доставляли косметические неудобства) или прошивали их через все слои кожи с марлевой компрессией в области впадения в магистральную вену. Необходимые места для прошивания обнаруживали при тракции вены зондом или пальпаторно. В области натяжения вены большой иглой прошивали все слои через кожу на расстоянии 2 см в обе стороны от вены. На область вены накладывали толстый марлевый тампон, затягивали узлы с образованием компрессии.

Такая вена самостоятельно тромбировалась в течение недели, после чего шов удаляли. Грубых косметических дефектов после такой техники мы не наблюдали.

После выполнения ФЭ на протяжении 1 мес мы регистрировали состояние раны и оценивали гемодинамику по венам. В среднем больные находились на стационарном лечении 9,3±4,2 сут до момента заживления хирургических ран, в дальнейшем лечение было амбулаторным с посещением врача по индивидуальным показаниям в обязательном порядке 1-2 раза в неделю.

На первом этапе лечения нами был проведен анализ еще двух важных параметров:

- объем конечности: с помощью мягкой мерной ленты мы проводили обмер ноги на трех точках - на уровне нижней трети голени, в верхней трети голени и в верхней трети бедра. Этот прием помогал осуществлять объективный контроль за динамикой венозного отека;

- ТНК - метод позволяет оценивать микроциркуляцию в тканях. Причиной развития и плохого заживления ТВЯ считаем компрессионную ишемию. Соответственно исследование проводили двумя способами: измерение на протяжении конечности с учетом физиологических проб и измерение вокруг язвы в горизонтальном положении.

До операции на ногах у больных были выраженные отеки, которые являлись основным клиническим признаком ХВН (см. рисунок). Периметр окружности ноги на уровне нижней трети голени был 305,3±28,1 мм, на уровне верхней трети голени 431,4±32,6 мм, на уровне верхней трети бедра - 639,7±29,5 мм. В 1-е сутки после операции периметр окружности ноги на голени увеличился на 11,8±4,1 мм. Это объясняется реакцией тканей конечности на выполненные хирургические вмешательства. К 7-м суткам уже отмечали тенденцию к уменьшению отека, относительно исходных данных. К концу 3-й недели на всех уровнях регистрировали статистически значимое уменьшение объема (р<0,05). На 30-е сутки после операции периметр окружности конечности составил 273,3±18,1 мм (–27,6±4,2 мм) на уровне нижней трети голени; 379,3±28,6 мм (–42,9±6,5 мм) на уровне верхней трети голени и 594,4±12,3 мм (–38,2±9,4  мм) на уровне бедра.

К 30-м суткам наблюдения отека на уровне голени не регистрировали. Вероятная причина - слабое влияние вертикального рефлюкса на отек бедра, но адекватность коррекции создало предпосылки для начала ремоделирования кровотока на уровне голени. В нижней трети голени выраженное влияние оказывает горизонтальный рефлюкс  - он не позволяет добиться адекватной нормализации кровотока.

Также необходимо отметить минимальное влияние хирургического вмешательства на увеличение объема бедра. Вероятно, это увеличение происходило за счет образования гематом и имбибиций кровью подкожной клетчатки, но не за счет нарастания посттравматического отека конечности.

При мануальном осмотре на 30-е сутки после операции у всех больных сохранялся отек конечности, но при этом почти у 2/3 он локализовался, преимущественно в верхней трети голени.

На фоне проводимого лечения к 30-м суткам наблюдения у 118 (47,7%) больных уменьшилось чувство тяжести в конечностях, эти больные отмечали указанные жалобы только к вечеру при высокоинтенсивной деятельности днем. У всех пациентов пропал кожный зуд вне области ТВЯ. Обезболивание в вечернее время суток требовалось только 54 (21,8%) больным. Предполагаем, что такое улучшение клинической картины связано именно с уменьшением отеков на конечностях и нормализацией гемодинамики. В то же время нельзя забывать о сохраняющемся горизонтальном рефлюксе, именно он вносит в клиническую картину наибольший вклад. Для оценки этого влияния мы проводили нашим больным определение ТНК (табл. 4).

Исследование ТНК проводили без компрессионного трикотажа, после обработки ТВЯ. В покое на уровне голени ТНК до операции было критически низким. Полученные данные оказались схожими с критической ишемией. На уровне бедра показатели были чуть ниже нормы, в соответствии с этим нами было доказано, что основной патогенетической причиной являлся горизонтальный рефлюкс.

В динамике на уровне бедра ТНК достигало нормальных значений через 2 нед после хирургического вмешательства, в соответствии с этим считали кровообращение на этом уровне полностью компенсированным. Стоит отметить, что статистически значимые различия мы получили при функциональной пробе уже через 1 нед после вмешательства. Через 1 мес показатели приближаются к значениям таковых у здорового человека.

На основании этого мы считаем, что полученные данные являются важными в понимании патогенеза ТВЯ. Известно, что образование язв на бедре возникает крайне редко, а представленные результаты объясняют это. Гемодинамика венозного кровотока на бедре при ХВН ухудшается исключительно за счет вертикального рефлюкса по БПВ. При ее радикальном устранении полностью нормализуется кровоток, отсутствуют признаки ишемии и отека уже в первые 2 нед после операции. Несмотря на изолированную коррекцию и этапное лечение, мы уже в раннем периоде полностью устраняем одно из звеньев патогенеза, компенсируя кровообращение на уровне бедра. Это позволяет рассчитывать на адекватность венозного возврата и сосредоточиться на проблеме гемодинамической коррекции венозного кровотока исключительно на уровне голени.

К 21-м суткам после хирургического лечения больных с ТВЯ мы получили статистически достоверные результаты в улучшении микроциркуляции крови на уровне голени, в то же время она значительно ниже показателей, при которых репаративные процессы должны были происходить в полной мере [2].

Важно отметить то, что на уровне верхней трети голени уже через 2 нед после операции отмечалось статистически значимое увеличение ТНК при функциональных пробах. Можно предположить адекватную эффективность лечения ТВЯ на этом уровне при устранении только вертикального рефлюкса с постоянным вынужденным положением больного с приподнятой ногой. К этим срокам на ТВЯ начала появляться грануляционная ткань, что свидетельствовало об адекватности заживления. Таким образом, 1-й этап лечения показал свою клиническую эффективность.

К 30-м суткам лечения на уровне верхней трети голени ТНК приближалось к нормальным значениям. При этом клинически мы наблюдали уменьшение отека конечности и появление грануляции над всей поверхностью ТВЯ.

При отсутствии адекватной коррекции горизонтального венозного рефлюкса мы отмечали неудовлетворительные показатели ТНК на уровне нижней трети голени.

Однако если средние показатели ТНК соответствовали 36,5±12,1 мм рт.ст., это свидетельствовало о наличии компенсаторных механизмов, позволяющих надеяться на заживление ТВЯ при адекватном лечении.

У ряда больных после хирургического вмешательства развились некротические осложнения и/или рожистое воспаление, что ухудшало общую картину данного показателя. В то же время к 30-м суткам наблюдения нам удалось добиться появления активных грануляций над всей поверхностью ТВЯ. Наличие активных грануляций без обильного отделяемого являлось показанием для выполнения второго этапа хирургического лечения - коррекции горизонтального рефлюкса.

Коррекцию горизонтального венозного рефлюкса проводили не раньше чем через месяц после флебэктомии, о результатах лечения в данном случае мы доложим в своих последующих работах. Важным моментом считаем выполнять наименее агрессивное вмешательство, которое позволяет улучшить заживление раны. В этом исследовании мы продемонстрировали, что даже изолированная коррекция вертикального рефлюкса улучшает микроциркуляцию в коже, что способствует заживлению трофических нарушений.

ФЭ БПВ вне зоны трофических нарушений является безопасной процедурой с минимальным числом осложнений.

При изолированной коррекции вертикального рефлюкса у больных улучшается микроциркуляция, активируются процессы репарации язвы.

Конфликт интересов отсутствует.