Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Загатина А.В.

Кардиоцентр «Медика», Санкт-Петербург, Россия

Журавская Н.Т.

Кардиоцентр «Медика», Санкт-Петербург, Россия

Прогностическое значение неинвазивной оценки кровотока в левой коронарной артерии во время физической нагрузки у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда

Авторы:

Загатина А.В., Журавская Н.Т.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(5): 4‑10

Просмотров: 310

Загрузок: 3

Как цитировать:

Загатина А.В., Журавская Н.Т. Прогностическое значение неинвазивной оценки кровотока в левой коронарной артерии во время физической нагрузки у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(5):4‑10.
Zagatina AV, Zhuravskaya NT. Prognostic value of non-invasive assessment of left anterior descending coronary artery blood flow during exercise test in patients with previous myocardial infarction. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(5):4‑10. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio2016954-10

?>

Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из часто встречаемых и опасных проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) в России [1] и других странах мира [2, 3]. Пациенты с перенесенными ИМ имеют повышенный риск дальнейших неблагоприятных исходов - более 5% в год, что в 6-7 раз выше по сравнению с популяционными данными людей того же возраста [4, 5]. Определение тактики ведения этих пациентов предполагает выявление прогностических факторов неблагоприятного исхода для своевременного направления данных больных на операции реваскуляризации с целью возможного предотвращения сердечно-сосудистой смерти. Одним из основных методов для стратификации риска пациентов с ИБС, в том числе с перенесенными ИМ, являются нагрузочные тесты [6]. В последние годы в международной практике одним из наиболее точных прогностических тестов считается ультразвуковое исследование (УЗИ) кровотока в коронарных артериях (КА) во время стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ) [7]. В различных исследованиях продемонстрирована высокая диагностическая и прогностическая значимость измерения допплеровским методом параметров коронарного кровотока в левой венечной артерии сердца во время стресс-тестов с фармакологическими агентами [8, 9] и физической нагрузкой [10, 11] у пациентов с предполагаемой или диагностированной ИБС. Однако в мировой литературе отсутствуют сведения о прогностической ценности неинвазивной оценки кровотока в КА во время тестов с физической нагрузкой у пациентов с перенесенными ИМ в анамнезе. Таким образом, целью настоящего исследования явилось определение прогностического значения параметров коронарного кровотока, измеренного допплерографией во время тестов с физической нагрузкой у пациентов с перенесенными ранее ИМ.

Материал и методы

В исследование включали всех пациентов, которые были направлены в наш центр для проведения стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой с ноября 2011 г. по июль 2012 г., при наличии следующих критериев:

- качество визуализации передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) позволяло измерить параметры коронарного кровотока;

- перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда.

В исследование включены 297 больных, наблюдение за исходами которых продолжалось в течение 3 лет. До окончания исследования связь с 18 пациентами была потеряна. В окончательный анализ вошли данные 279 (94% исходной выборки) больных.

Всем пациентам выполняли стандартный нагрузочный тест на горизонтальном велоэргометре (e-Bike EL&BP, «General Electric») полулежа с начальным уровнем нагрузки 50W и последующим увеличением мощности по 25W на каждой ступени. Длительность каждого этапа составляла 2 мин. Электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях регистрировали в течение всей пробы, артериальное давление (АД) измеряли на каждой ступени. Показаниями для остановки пробы являлись объективные данные на ЭКГ и субъективные жалобы больного, описанные ранее для тестов с физической нагрузкой [12]. ЭхоКГ проводили на аппарате Vivid 7 Dimension, GE датчиком M4S. Сердце сканировали в 4 стандартных позициях (верхушечной четырехкамерной, верхушечной двухкамерной, парастернальной по длинной и короткой осям) согласно рекомендованным методикам [7] до, во время и после нагрузки. Полученные изображения записывали на жесткий и DVD диски для последующего анализа нарушений сократимости сердца в режиме бок-в-бок.

После записи стандартных ЭхоКГ-изображений проводился поиск передней межжелудочковой борозды по предложенным ранее методикам [13, 14]. По умолчанию использовали заводские настройки вкладки Coronary. До нагрузки в режиме цветной допплерографии (ЦДГ) при пределе Найквиста 19-25 см/с осуществляли визуализацию срединного сегмента ПМЖА (рис. 1). На цветовой сигнал от ПМЖА устанавливали контрольный объем 2 мм для записи спектра импульсно-волнового режима допплерографии (рис. 2). Во время нагрузки предел Найквиста менялся для улучшения визуализации данной артерии, обычно в пределах 24-41 см/c. Запись спектра от срединного сегмента ПМЖА осуществляли периодически в течение всей пробы до пика нагрузки. Измерения и вычисления параметров коронарного кровотока проводили после нагрузки в режиме off-line по анонимным картинкам, не зная клинической картины, результатов стандартной стресс-ЭхоКГ-оценки сократимости сердца. Вычисляли следующие параметры: максимальная диастолическая скорость до нагрузки, максимальная диастолическая скорость кровотока на пике физической нагрузки, разница данных скоростей, коронарный резерв в ПМЖА (КРпмжа), который был равен частному: максимальная диастолическая скорость в ПМЖА на пике нагрузки/максимальная диастолическая скорость до нагрузки. Нормальным значением для показателя КРпмжа считалась величина более 2 [7, 9, 14].

Рис. 1. Срединная треть ПМЖА. ЦДГ.

Рис. 2. Импульсно-волновая Допплерография ПМЖА. Измерение максимальной диастолической скорости.

Сбор информации по клиническим исходам пациентов проводили врачи-кардиологи через 36-37 мес по заранее обозначенным телефонам и представленной медицинской документации. Неблагоприятными конечными точками считали: смерть от сердечных причин, ИМ, операции реваскуляризации миокарда - стентирование и аортокоронарное шунтирование (АКШ). Отдельно выделяли группы с наиболее тяжелыми конечными точками: ИМ/сердечная смерть и сердечная смерть/ИМ/АКШ.

Для обработки данных использована программа Statistica 10.0. Непрерывные величины представлены в виде среднего значения±стандартное отклонение, категориальные величины выражены в процентах. Для множественных сравнений нормально распределенных величин применялся метод ANOVA. Непараметрические данные сравнивали с помощью U-теста Манна-Уитни. Сравнение пропорций проводили с помощью χ2 точного критерия Фишера. Анализ выживаемости в подгруппах осуществляли с помощью метода Каплана-Мейера. Корреляцию непараметрических данных проводили по методу Спирмана. Критическим уровнем достоверности нулевой статистической гипотезы считали значение р<0,05.

Работу выполняли в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice), принципами Хельсинкской Декларации и «Этическом кодексом Российского врача».

Результаты

Клиническая характеристика группы представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика основной группы Примечание. ИМТ - индекс массы тела.

Результаты стандартной стресс-ЭхоКГ

Все пациенты удовлетворительно перенесли тест с физической нагрузкой без осложнений в течение и после пробы. У 194 (69,5%) человек во время стресс-ЭхоКГ выявлены признаки ишемии по изменению сократимости левого желудочка (ЛЖ). Депрессия сегмента ST-Tболее 1 мм в двух и более отведениях во время теста регистрировали у 60 (31%) человек с положительным (ишемическим) результатом, а также у 26 (31%) - с отрицательным (неишемическим) тестом. Ангинозный приступ был спровоцирован нагрузкой у 61 (31%) человека с положительной стресс-ЭхоКГ и у 6 (7%) - с отсутствием ишемических изменений сократимости левого желудочка.

Пациентов с положительным тестом с учетом их предпочтений и на основании решения лечащего врача направляли на последующую коронарографию (КГ).

Среднее значение диастолической скорости кровотока в срединном сегменте ПМЖА в основной группе до нагрузки было равно 36±16 см/с, скорость на пике физической нагрузки равнялась 60±28 см/с, разница данных скоростей у пациентов была в среднем 24±25 см/с, расчетный коронарный резерв в данной артерии - 1,7±0,7. Разница скоростных параметров пациентов с положительным и отрицательным тестами представлена в табл. 2.

Таблица 2. Параметры коронарного кровотока у пациентов с различным результатом стресс-ЭхоКГ Примечание. ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия.

Данные 3-летнего наблюдения

В исследуемой группе у 114 пациентов наблюдали неблагоприятные исходы: 5 человек умерли от сердечных причин, 9 перенесли нефатальный ИМ, выполнены 107 реваскуляризаций миокарда: 53 - стентирования и 54 - АКШ (1 пациент перенес оба вида вмешательств), при этом 7 человек из группы пациентов с операциями реваскуляризации в течение наблюдаемого срока имели диагностированные ИМ.

В подгруппе больных с наличием в отдаленном периоде неблагоприятных исходов отмечена достоверно меньшая достигнутая мощность физической нагрузки при первичном тесте (75±29 по сравнению с 108±37, W; p<0,002), достоверно чаще наблюдали данные за наличие ишемии миокарда при стресс-тесте (100% по сравнению с 67%; p<0,009), в покое скорость кровотока в ПМЖА была выше (50±22 по сравнению с 35±16, см/с; p<0,002), наблюдался меньший прирост скоростей - ∆V - разница скоростей на пике и до нагрузки (3±28 см/с по сравнению с 25±24 см/с; p<0,007), был ниже КРпмжа (1,1±0,4 по сравнению с 1,8±0,7; p<0,006). Однако отсутствовала достоверная разница по клиническим и социально-биологическим признакам больных: возраст, индекс массы тела (ИМТ), распределение по полу, наличию артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), факта курения, функционального класса (ФК) стенокардии, достигнутой при нагрузке частоты сердечных сокращений (ЧСС), в частоте появления стенокардии или изменений сегмента ST в процессе нагрузочной пробы.

Анализ кривых выживаемости Каплана-Мейера групп с КРпмжа>2 и КРпмжа≤2 представлен на рис. 3.

Рис. 3. Кривые выживаемости (выжившие/без последующего ИМ) Каплана-Мейера в подгруппах с КРпмжа>2 и КРпмжа≤2.

Различия в подгруппах представлены в табл. 3. Кривые Каплана-Мейера в группах с КРпмжа>2 и КРпмжа≤2 представлена на рис. 4.

Таблица 3. Клиническая характеристика, параметры нагрузочного теста и коронарного кровотока у пациентов с различными исходами Примечание. АКШ - аортокоронарное шунтирование, ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия, ИМТ - индекс массы тела.

Рис. 4. Кривые выживаемости (выжившие/без последующего ИМ/без АКШ) Каплана-Мейера в подгруппах с КРпмжа>2 и КРпмжа≤2.

Следующие параметры достоверно коррелировали с неблагоприятными исходами (данные представлены в порядке убывания значимости коэффициента корреляции): ишемические изменения сократимости миокарда при стресс-ЭхоКГ - r≈0,52; р<0,0000001; величина коронарного резерва ПМЖА - r≈–0,42; р<0,0000001; разница скоростей на пике и до нагрузки в ПМЖА - r≈–0,40; р<0,0000001; мощность достигнутой нагрузки во время теста - r≈–0,39; р<0,0000001; достигнутая частота сердечных сокращений - r≈–0,35, р<0,0000001; скорость в ПМЖА на пике нагрузки – r≈–0,25; р<0,00009; функциональный класс стенокардии - r≈0,25; р<0,0003; возраст - r≈0,20; р<0,0007; стенокардия во время теста с нагрузкой - r≈0,20; р<0,002; курение - r≈0,16; р<0,02; скорость в ПМЖА до нагрузки - r≈0,15; р<0,05.

Кривые Каплана-Мейера в группах с КРпмжа>2 и КРпмжа≤2 представлены на рис. 5.

Рис. 5. Кривые выживаемости (выжившие/без последующего ИМ/без реваскуляризации) Каплана-Мейера в подгруппах с КРпмжа>2 и КРпмжа≤2.

Обсуждение

В настоящей работе впервые была показана корреляция неинвазивно измеренных с помощью допплерографии параметров коронарного кровотока в ПМЖА во время тестов с физической нагрузкой с дальнейшими неблагоприятными исходами у пациентов, ранее перенесших И.М. Как и в предыдущих работах [15, 16], также продемонстрирована высокая прогностическая значимость появления ишемических изменений сократимости миокарда при рутинной стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой. Однако определение наличия ишемических изменений сократимости миокарда является качественным методом, достоверно зависимым от опыта врача, проводящего исследование [17]. Тем более, что определение «новых», появляющихся зон нарушения сократимости во время обычной стресс-ЭхоКГ, часто затруднено на фоне уже имеющихся изменений у пациентов с перенесенными И.М. Выявленные в настоящем исследовании параметры коронарного кровотока, как минимум, не уступают в прогностической значимости рутинной стресс-ЭхоКГ, при этом являются количественными высоковоспроизводимыми величинами, что было показано в предыдущих работах [11, 18, 19].

Популяция пациентов с перенесенными ИМ традиционно считается группой высокого риска дальнейших неблагоприятных исходов: более 5% в год и более 15% за 3 последующих года [4, 5]. Однако данная группа пациентов является разнородной. В этой работе впервые были получены данные, свидетельствующие о том, что тест с физической нагрузкой с измерением коронарного резерва может отграничить пациентов с последующим невысоким риском. Действительно, по кривым Каплана-Мейера видно, что в группе при КРпмжа>2 серьезных исходов (АКШ) было 0,42% в год, и в течение 3-летнего срока наблюдения мы не регистрировали ИМ, смерти от сердечных причин. В современных кардиологических рекомендациях уровень смертности менее 1% в год признан низким. Наоборот, наиболее тяжелые исходы (смерть от сердечных причин/ИМ/АКШ) наблюдались часто - 11,3% в год в группе КРпмжа≤2 (34% за 3 года). Таким образом, данный тест в клинической практике может стратифицировать риск у пациентов с уже перенесенным ИМ.

Исследований по сопоставлению измеренного во время стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой КРпмжа с прогностическими данными у пациентов, ранее перенесших ИМ, в доступной международной литературе мы не обнаружили. В связи с чем сравнение результатов с другими исследованиями ограничено сопоставлением с работами по измерению КРпмжа при введении вазодилататоров. Предшествующие работы доказали возможность высокой прогностической точности неинвазивно измеренного КРпмжа при проведении фармакологических тестов [9, 18, 20-23] у пациентов с предполагаемой или диагностированной ИБС. КРпмжа<2 был ассоциирован с неблагоприятными исходами у группы пациентов с положительным или отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ, параметром, дополняющим анализ нарушений сократимости ЛЖ [9]. В работе L. Cortigiani и соавт. [21] было показано, что у пациентов с ишемическим тестом КРпмжа<1,8 был независимым фактором, предсказывающим смерть и/или ИМ в течение последующих 19 мес. Сниженная величина КРпмжа при введении фармакологических агентов также была связана с неблагоприятным прогнозом у пациентов с пограничными сужениями ПМЖА [23], с полной блокадой левой ножки пучка Гиса [18], у пожилых пациентов после 80 лет [22], а также в других группах без ИБС. Таким образом, полученные в нашей работе данные дополняют уже имеющиеся в международной практике факты о высокой прогностической точности изменений параметров коронарного кровотока, в данном случае при физической нагрузке у пациентов с ИБС после перенесенного И.М. Это может быть применено в клинической практике во время часто используемого метода диагностики - стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой.

Подробный анализ связи прогностических данных и нарушений локальной сократимости не проводился, так как не входил в задачи исследования. Настоящая работа является одноцентровой и требует дальнейших клинических испытаний в многоцентровых исследованиях.

Выводы

1. Измерение параметров коронарного кровотока у пациентов с ИБС доступно неинвазивными УЗ-методами во время стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на горизонтальном велоэргометре.

2. Величина коронарного резерва ПМЖА, а также разница скоростей на пике и до нагрузки в ПМЖА коррелируют с неблагоприятными исходами в 3-летний срок после проведения измерений (r≈–0,42; р<0,0000001; r≈–0,40; р<0,0000001 соответственно).

3. У пациентов с ИБС и ранее перенесенными инфарктами КРпмжа>2 при проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой свидетельствует о благоприятном прогнозе - 0,42% тяжелых сердечно-сосудистых событий/год в течение 3 лет после проведения теста.

4. У пациентов с ИБС и перенесенными ИМ определяется высокая частота неблагоприятных событий при КРпмжа≤2 во время тестов с физической нагрузкой - более 11% тяжелых сердечно-сосудистых событий (смерть от сердечных причин/ИМ/АКШ) в год в течение 3 лет после проведения теста.

Во время стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой целесообразно выполнять измерение параметров коронарного кровотока в ПМЖА для определения дальнейшего прогноза у пациентов с ИБС и ранее перенесенными ИМ.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail