Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мирзазаде Ф.А.

Центр детской кардиохирургии при Научном центре хирургии им. акад. М.А. Топчибашева, Баку, Азербайджан

Гасанов Ф.Д.

Центр детской кардиохирургии при Научном центре хирургии им. акад. М.А. Топчибашева, Баку, Азербайджан

Гасанов Э.Н.

Центр детской кардиохирургии при Научном центре хирургии им. акад. М.А. Топчибашева, Баку, Азербайджан

Даньялов Ш.А.

Центр детской кардиохирургии при Научном центре хирургии им. акад. М.А. Топчибашева, Баку, Азербайджан

Мирзаи А.И.

Центр детской кардиохирургии при Научном центре хирургии им. акад. М.А. Топчибашева, Баку, Азербайджан

Сулейманзаде Н.М.

Центр детской кардиохирургии при Научном центре хирургии им. акад. М.А. Топчибашева, Баку, Азербайджан

Результаты операции тотального кавопульмонального анастомоза у детей до 4 лет с атрезией трикуспидального клапана в раннем послеоперационном периоде

Авторы:

Мирзазаде Ф.А., Гасанов Ф.Д., Гасанов Э.Н., Даньялов Ш.А., Мирзаи А.И., Сулейманзаде Н.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(4): 43‑45

Просмотров : 349

Загрузок: 1

Как цитировать:

Мирзазаде Ф.А., Гасанов Ф.Д., Гасанов Э.Н., Даньялов Ш.А., Мирзаи А.И., Сулейманзаде Н.М. Результаты операции тотального кавопульмонального анастомоза у детей до 4 лет с атрезией трикуспидального клапана в раннем послеоперационном периоде. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(4):43‑45.
Mirzazade FA, Gasanov FD, Gasanov EN, Dan’yalov ShA, Mirzai AI, Suleymanzade NM. The results of cava-pulmonary anastomosis in children younger 4 years with tricuspid valve atresia in early postoperative period. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(4):43‑45. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20169443-45

Многочисленные исследования показали, что у детей с атрезией трикуспидального клапана (ТК) избавление единого желудочка от объемной перегрузки и гипоксии в раннем периоде улучшает адаптацию в ближайшем послеоперационном периоде и способствует лучшему физическому развитию. В последние десятилетия изменены критерии отбора пациентов для операции. Многими авторами [7, 9] отмечены хорошие результаты тотального КПА у детей до 4 лет.

В настоящее время идут серьезные дебаты по поводу выбора подходяшего возраста для выполнения данной операции. Изменение отношения в сторону минимализации возраста кандидатов для операции Фонтена произошло благодаря работам, в которых изучалось состояние миокарда у пациентов с унивентрикулярной гемодинамикой. При объективном исследовании сократительной функции миокарда инвазивными и неинвазивными методами было отмечено, что обеспечиваемая единственной желудочковой камерой циркуляция в двух последовательно соединенных кругах кровообращения (КК) не является адекватной, а ее потенциальные возможности ограничены [8, 9]. К послеоперационным нарушениям гемодинамики предрасполагает исходное нарушение функции системного желудочка (СЖ), зачастую наблюдаемое еще до выполнения гемодинамической коррекции и обусловленное такими морфологическими феноменами, как гипертрофия, фиброз и концентрическое ремоделирование миокарда. В многочисленных исследованиях [10-13] показано, что подобные изменения являются следствием длительного функционирования СЖ в условиях артериальной гипоксемии и увеличенной преднагрузки, обусловленной притоком крови как из легочных, так и системных вен. После выполнения операции полного обхода правых отделов сердца, несмотря на устранение гипоксемии и уменьшение венозного возврата к СЖ, ранее развившиеся патологические изменения миокарда в сочетании с унивентрикулярной гемодинамикой являются основными причинами нарушения как систолической, так и диастолической функций СЖ [1, 2]. Эти факторы, по мнению большинства исследователей [12-14], сопряжены с худшими клиническими результатами гемодинамической коррекции.

T. Sluysmans и соавт. (1992), M. Seliem и соавт. (1989), исследовавшие на дооперационном этапе сократительную функцию миокарда при единственном желудочке сердца, отмечают, что от степени гипертрофии и кардиосклероза миокарда СЖ зависит не только непосредственный риск операции Фонтена [10, 12-14], но и функциональное состояние в отдаленном периоде.

Цель исследования - изучить особенности течения раннего периода после операции тотального КПА у детей до 4 лет.

Материал и методы

В периоде 2011-2015 гг. в отделении детской кардиохирургии НЦХ им. акад. М.А. Топчибашева и в отделении кардиохирургии НПЦ детской хирургии Республики Беларусь выполнена экстракардиальная модификация операции тотального КПА у 32 пациентов. У 78% больных, средний возраст которых составлял 13,9±6,1 мес, до 1-го этапа гемодинамической коррекции выполнено наложение системно-легочного анастомоза (СЛА) с помощью протезов Gortex. Во всех случаях показанием к выполнению СЛА стала тяжелая артериальная гипоксемия. У больных до наложения СЛА насыщение гемоглобина кислородом (SpO2) составляло в среднем 48,5±13,9%.

Всем больным до основного этапа гемодинамической коррекции выполнена операция частичного КПА. До операции у больных средний показатель фракции выброса (ФВ) составлял 65,9±2,4, средний показатель индекса конечного диастолического объема (КДО) - 99,9±32 мл/м2. У 25% больных не выявлено недостаточности атриовентрикулярного клапана (АВК) СЖ. У 68,75% больных выявлена I степень, а у 6,25% - II степень недостаточности АВК. Всем пациентам проведено внутрисердечное обследование. До операции средний показатель индекса легочной артерии (ЛА) составлял 289,1±81,3 мм/м2, а средний показатель легочно-сосудистого сопротивления составлял 2,7±0,4 ед. Вуда. Другие показатели внутрисердечного обследования показаны в табл. 1.

Таблица 1. Некоторые показатели внутрисердечного исследования Примечание. ЛА - легочная артерия; ВПВ - верхняя полая вена.

При рентгенологическом исследовании средний показатель кардиоторакального индекса составил 52,9±4,2%. При ЭКГ у всех больных отмечался синусовый ритм. Только у 1 больного зарегистрирована атриовентрикулярная блокада II степени. У 3% больных электрическая ось сердца (ЭОС) направлена вправо, а у 21% - влево. У 21% больных выявлена блокада правой, а у 18,6% - левой ножки пучка Гиса. Анестезиологическое пособие проводили по стандартной схеме. Для премедикации использован внутривенно реланиум в дозе 0,35-0,5 мг/кг и атропин в дозе 0,02 мг/кг. На вводном наркозе применяли внутривенно кетамин в дозе 2 мг/кг, для поддерживающей анестезии использовали фентанил (15-20 мкг/кг/ч), дроперидол (0,25-0,3 мг/кг/ч) и ардуан (0,1 мг/кг/ч). Во всех операциях использованы мембранные оксигенераторы фирмы «Dideko». Операции проводили в условиях гипотермической перфузии. Для больных с массой тела до 10 кг использованы оксигенераторы D-902 Lilliput, а больше 10 кг - мембранные оксигенераторы D-705 Pediatric. Перфузию проводили в режиме α-стат со скоростю 3,5 мл/м2/мин. Перед началом искусственного кровообращения (ИК) всем больным введен гепарин в дозе 100 Ед/кг. Средняя продолжительность ИК составила 131,1±56,5 мин.

Всем больным имплантированы протезы фирмы «Gortex»: 62,5% - с диаметром 18 мм, 37,5% - 20 мм. После наложения анастомоза всем больным проводили прямую тензометрию ЛА, которая выявила, что давление в ЛА не превышало 14 мм рт.ст. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили аппаратом фирмы «Macquet» в режиме управления давлением и объемом дыхания из расчета 8-10 мл/кг.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде 6,25% больных скончались. Во всех случаях причиной смерти стала двусторонняя пневмония, которая привела к острой дыхательной недостаточности. Основные послеоперационные осложнения: острая сердечная недостаточность (СН)  - 26% и парез купола диафрагмы - 30%.

Для лечения острой СН и поддержания стабильной гемодинамики всем больным применяли инфузию кетахоламинов. Следует отметить, что коррекция СН оказалась эффективной с монотерапией кетахоламинами у 37,5% больных, из которых у 25% монотерапию проводили добутамином, а у 12,5% - допамином. Для борьбы с СН у 31,25% больных было необходимо использование двух препаратов кетахоламинной группы. Так, у 15,6% детей проводили инфузию допамина и добутамина, а у других 15,6% использована инфузия адреналина и добутамина. Однако у 25% больных коррекция СН потребовала использование трех кетахоламинов.

Следует подчеркнуть, что 25% больным проведена долгосрочная (более 72 ч) инфузия кетахоламинов. Информация о дозировке инотропов и длительности инотропной поддержки представлена в табл. 2.

Таблица 2. Дозы и средняя продолжительность инотропной поддержки (n=32)

Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила 60,0±4,5 ч, средняя продолжительность ИВЛ - 33,5±6,2 ч, в первые 24 ч экстубированы 46,8% больных. Средняя продолжительность транссудации из плевральных полостей составила 6 сут, максимальная суточная потеря по дренажам в среднем - 18,1 (11,7-46,2) мл/кг/сут. Общее поступление жидкости из плевральной полости составляло в среднем 47,7 (29,8-206,3) мл/кг. Следует отметить, что у 6,6% пациентов транссудация из плевральных полостей продолжалась более 10 дней.

После перевода в хирургическое отделение всем больным проведено стандартное лечение против хронической СН (сердечные гликозиды, диуретики и др.). Средняя продолжительность госпитализации составила 14,5 сут. Были выписаны из стационара домой в течение первых 2  нед - 50% больных.

Выводы

Основываясь на полученных данных, можно отметить, что результаты раннего послеоперационного периода оказались удовлетворительными у детей до 4 лет. Таким образом, соблюдение принципов, принятых по критериям отбора операции тотального КПА у детей до 4 лет, позволяет минимизировать вероятности появления факторов дополнительного риска послеоперационного периода.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail