Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гавриленко А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Куклин А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» Москва, Россия

Киселева Т.Н.

отделение ультразвука ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца», Москва, Россия

Каротидная эндартерэктомия у больных со стенозом сонных артерий и хроническим нарушением зрения

Авторы:

Гавриленко А.В., Куклин А.В., Киселева Т.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(2): 19‑23

Просмотров: 310

Загрузок: 1

Как цитировать:

Гавриленко А.В., Куклин А.В., Киселева Т.Н. Каротидная эндартерэктомия у больных со стенозом сонных артерий и хроническим нарушением зрения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(2):19‑23.
Gavrilenko AV, Kuklin AV, Kiseleva TN. Carotid endarterectomy in patients with carotid stenosis and chronic visual impairment. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(2):19‑23. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20169219-23

?>

За последние 10-15 лет в литературе [1, 3, 5, 6, 9, 16, 19] появились сообщения о глазном ишемическом синдроме (ГИС), который представляет собой совокупность симптомов ишемического поражения оболочек глазного яблока, сосудов глаза и сонных артерий (СА) единого генеза.

В настоящее время установлено 2 типа течения синдрома:

- острый, с односторонним поражением, преходящим амаврозом или быстро прогрессирующим снижением остроты зрения (ОЗ), выраженными изменениями сосудов сетчатки, зрительного нерва (ЗН);

- хронический, с постепенным снижением ОЗ на оба глаза, в сочетании с прогрессирующим стенозом СА.

Проявлением хронического типа ГИС являются: хроническая ишемическая ретинопатия (ХИР), хроническая ишемическая нейропатия (ХИН) и хроническая ишемическая окулопатия (ХИО). ХИР характеризуется недостаточностью ретинального кровообращения и компенсаторным расширением венозного русла сетчатки с замедлением кровотока в нем, с жалобами на боли за глазом, диплопию, транзиторную пелену, снижение ОЗ от 0,8 до 0,02, с появлением небольших парацентральных скотом в поле зрения. Офтальмоскопическими признаками ХИР являются расширение вен, появление мелких ретинальных геморрагий, отек сетчатки в зоне микрососудистых аномалий, формирование микроаневризм и неоваскуляризации диска ЗН (ДЗН) [7, 8]. При прогрессировании ХИР и сочетании нарушения кровообращения в переднем и заднем сегментах глаза развивается ХИО с осложненной катарактой (ОК) и неоваскулярной глаукомой (НВГ) [10]. Ишемия переднего сегмента глаза составляет до 30% всех ишемических заболеваний органа зрения [11]. Нарушение кровообращения в ЗН составляет 50% его патологии и имеет широкое распространение среди лиц в возрасте от 40 до 60 лет [2, 17].

Материал и методы

В исследование включены 76 больных в возрасте от 50 до 80 лет cо стенозами СА (60% и более) и хроническим ГИС. 1-я группа - 43 пациента с выполненной каротидной эндартерэктомией (КЭ). 33 человека, которым проведен курс консервативной терапии (антикоагулянты или антиагреганты, препараты, улучшающие реологические свойства крови, диуретики, ангиопротекторы, препараты, нормализующие липидный обмен; витамины) составили 2-ю группу. Все пациенты обследованы офтальмологом, неврологом и ангиохирургом до КЭ или курса консервативной терапии, через 1 мес и через 1 год. Офтальмологическое обследование: определение ОЗ в стандартных условиях освещенности, авторефрактометрия, прямая и обратная офтальмоскопия в условиях мидриаза, бесконтактная компьютерная тонометрия, компьютерная статическая периметрия на анализаторе полей KOWA. Электрофизиологические исследования (ЭФИ): оценка функционального состояния ЗН на электростимуляторе Sunshine (Уфа) с определением параметров порога электрической чувствительности (ПЭЧ) и лабильности ЗН (ЛЗН) по фосфену. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) позволило качественно и количественно оценить кровоток в артериях глазного яблока и ретробульбарного пространства («Diasonics» (США) и «Voluson 730 Pro») [14]. Определение степени стеноза СА выполнялось с помощью «Logic–7». Общий неврологический статус (ОНС), а также степень сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) оценивали по классификации А.В. Покровского (1978). В обеих группах хронические нарушения кровообращения в артериях глаза чаще сочетались с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЦЭ) - 55% и с IV степенью СМН - в 20% случаев (табл. 1).

Таблица 1. Степень СМН

ХИР (ретинопатия венозного стаза) выявлена у 21 пациента в возрасте от 50 до 75 лет (средний возраст 61,8±2,6 года). Жалобы: снижение ОЗ, преходящая «пелена», у 25% больных - периодические боли за глазом. ОЗ в 66,6% случаев была в пределах десятых, но не выше 0,5. В 14,3% случаев ОЗ составила 0,6-1,0 и в 19,1% была в пределах сотых. Изменения поля зрения выявлены у 19 (90,5%) пациентов: снижение светочувствительности у 15 (71,5%) больных, наличие скотом - у 4 (19%). При ЭФИ ЗН отмечено изменение показателей порога электрической чувствительности (ПЭЧ) и лабильности ЗН (ЛЗН): ПЭЧ - 79,2±11,6 мкА (норма 52,7±3,2 мкА), ЛЗН - 27,5±5,7 Гц (норма 43,4±2,6 Гц).

ХИН диагностирована у 50 пациентов в возрасте от 50 до 80 лет (средний возраст 63±2,6 года). Жалобы - постепенное и безболезненное снижение ОЗ обоих глаз в течение 5-10 лет, при этом ОЗ одного глаза была ниже другого на 40-55%. У 18 (36%) больных выявлено диффузное снижение светочувствительности, у 14 (28%) оно сочеталось с парацентральными и центральными скотомами, у 5 (10%) диагностировали сегментарные дефекты поля зрения. В 13 (26%) случаях провести периметрию не удалось из-за очень низкой О.З. При ЭФИ ЗН у всех пациентов наблюдали увеличение ПЭЧ (224,2±12,7 мкА) и снижение ЛЗН (21,3±1,1 Гц).

ХИО имела место у 5 пациентов в возрасте 51±4,7 года. Жалобы на одностороннюю слепоту и боли в области глаза и орбиты. ОЗ пораженного глаза была равна нулю, поле зрения не определялось. Офтальмоскопически: расширение эписклеральных сосудов, отек роговицы, наличие новообразованных сосудов в перилимбальной зоне роговицы, в радужной оболочке и в углу передней камеры с симптомами вторичной атрофии ЗН.

Изменения в состоянии больных после КЭ или курса консервативной терапии статистически оценены вычислением значения χ2.

Результаты

ХИР. Улучшение ОЗ через 1 мес: 1-я группа - 4, 2-я  - 1, через год - 8 и 1 соответственно (р=0,0045). Положительная динамика состояния поля зрения через 1  мес: 1-я группа - 4, 2-я - 1, через год - 6 и 0 соответственно (р=0,0446) (рис. 1). ЭФИ ЗН: достоверное увеличение ЛЗН в 1-й группе при отсутствии изменений во 2-й (рис. 2). В 1-й группе через 1 мес отмечено увеличение систолической скорости кровотока (Vs) в 1,3-1,4 раза во всех исследуемых сосудах глаза, конечной диастолической скорости (Vd) - в 2 раза в глазной артерии (ГА), в 3-3,8 раза в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). Через год эти результаты сохранились. Индекс резистентности (RI) достоверно уменьшился через год после К.Э. Во 2-й группе увеличение Vd зафиксировано через 1 мес лишь в ЗКЦА, но через год показатели гемодинамики во всех сосудах глаза вернулись к исходному уровню.

Рис. 1. Динамика показателей ОЗ у пациентов с ХИР.

Рис. 2. Изменение функционального состояния ЗН у пациентов с ХИР в динамике.

ХИН. Улучшение ОЗ через месяц: 1-я группа - 9, 2-я  - 2 (р=0,1855). Через год за счет прогрессирования процесса ОЗ снизилась у 8 пациентов 2-й группы (рис. 3). Улучшение состояния поля зрения: через месяц 1-я группа - 12, 2-я - 3, через год - у 17 против ухудшения у 2 (р=0,008). При проведении ЭФИ ЗН выявлено достоверное снижение ПЭЧ и увеличение ЛЗН только в 1-й группе (рис. 4). Через 1 мес в 1-й группе отмечено увеличение Vs в 1,2-1,4 раза в ГА и ЦАС, в ЗКЦА - в 1,2 раза, увеличение Vd - в 2,4 раза в ГА и ЦАС и в 20 раз - в ЗКЦА. Через год показатели гемодинамики у больных 1-й группы не изменились. Во 2-й увеличилась Vd в ГА и ЦАС в 1,5 раза и в ЗКЦА - в 2,5 раза.

Рис. 3. Изменение функционального состояния ЗН у пациентов с ХИН.

Рис. 4. Динамика показателей ОЗ у пациентов с ХИН.

ХИО. У 3 больных 1-й группы через 1 мес после КЭ исчезли боли в области пораженного глаза. У больных 2-й группы остались прежние субъективные ощущения. У 3 оперированных пациентов увеличилась Vs с 14,3 до 17,8  см/с, Vd - с 1,1 до 2,3 см/с, снизился RI в 1,5 раза. Во 2-й группе за весь период наблюдения отмечено достоверное снижение Vs и Vd и повышение RI.

Обсуждение

При сравнении результатов визометрии у больных после КЭ установлено, что более выраженное улучшение ОЗ отмечено при острых формах нарушений кровообращения органа зрения (р=0,0022) [1], что соотносится с данными других исследователей [12, 13, 15, 17, 18].

Положительные изменения поля зрения после КЭ в виде увеличения светочувствительности, уменьшения или исчезновения зон локальной депрессии с одинаковой частотой выявляли при остром и хроническом типах ГИС (р=0,5424). У пациентов с острыми формами нарушений кровообращения в сосудах глаза после КЭ улучшение показателей ЭФИ ЗН было более значительным, чем у больных с хроническими формами ГИС (р=0,0001). КЭ способствовала восстановлению антеградного кровотока у пациентов с дооперационным ретроградным током крови, увеличению амплитуды Vs во всех исследуемых сосудах глаза, появлению потока крови в диастолу при нулевом диастолическом кровотоке в дооперационном периоде. Для оценки изменения неврологического статуса пациентов объединили в асимптомные (1+3 степени. СМН по А.В. Покровскому) и симптомные (2+4 степени СМН) подгруппы. Такой подход не противоречит концепции автора классификации [4]. Кроме того, он делает возможным применение оговоренной статистической методики. Установлено, что через год после воздействия (КЭ и консервативное лечение) соотношение асимптомных и симптомных пациентов в группах, при сравнимом исходном состоянии, как во всем исследовании, так и в частях с различными типами ГИС, - кардинально изменилось (табл. 2).

Таблица 1. Степень СМН

При выяснении, какой же из методов лечения настолько изменил ситуацию, установлено следующее. При остром типе ГИС: после КЭ достоверно увеличилось число асимптомных пациентов при уменьшении симптомных - 22/29 против 41/8 (р=0,0001), после консервативной терапии достоверного изменения неврологического статуса не обнаружено - 23/27 против 19/29 (р=0,6617). При хроническом типе ГИС: разнонаправленное недостоверное: улучшение соотношения асимптомных/симптомных больных после КЭ - 27/16 против 35/8 (р=0,0924) и ухудшение после консервативного лечения  - 22/11 против 11/22 (р=0,0138) дало статистически значимый результат - 35/8 (1-я группа) против 11/22 (2-я группа) (р=0,0001). Для всего исследования: после КЭ достоверно улучшилось соотношение асимптомных/симптомных пациентов - 49/43 против 76/16 (р=0,0001), а после консервативного лечения отмечено ухудшение этого соотношения - 45/38 против 30/48 (р=0,029), при безусловной эффективности КЭ - 76/16 против 30/48 (р=0,0001) (табл. 3).

Таблица 3. Динамика степени СМН у всех больных с ГИС

Заключение

Доказана высокая эффективность КЭ (по сравнению с консервативным лечением) у больных со стенозом СА более 60% и сопутствующим ГИС, которая выразилась в статистически значимом улучшении соотношения асимптомных/симптомных больных как в офтальмологическом, так и в неврологическом статусе.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail