На протяжении многих лет коронароангиография (КАГ) считается «золотым стандартом» в диагностике атеросклеротического поражения коронарного русла, позволяющим наиболее точно определить показания для проведения реваскуляризации миокарда. В последние годы в России прослеживается тенденция увеличения количества диагностических КАГ [4], что выявило серьезную проблему — отсутствие патологии коронарных артерий (КА) у достаточно большого числа обследуемых больных. На данный момент в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) и АСС/AHA предложены диагностические алгоритмы, основанные на оценке клинического состояния больных и неинвазивных тестах [15, 29]. Такой подход, по мнению экспертов, позволяет избежать неоправданных инвазивных диагностических процедур, при этом выявить пациентов, имеющих показания к проведению КАГ и реваскуляризации миокарда. В реальной клинической практике вариабельность частоты выявления интактных коронарных артерий (КА) в отдельных центрах довольно высока [4, 21, 22, 28]. Остается не до конца понятной причина таких различий: или дело в несоблюдении существующих алгоритмов обследования, или в ограничениях диагностических возможностей современной неинвазивной визуализации [3, 6, 7], или со структурой показаний для КАГ в отдельных центрах. Это послужило предпосылкой для проведения настоящего исследования, цель которого — изучение факторов, ассоциированных с выявлением интактных КА у двух категорий пациентов — с подозрением на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе.

Проведен ретроспективный анализ 457 историй болезни пациентов, находившихся в клинике Кемеровского кардиологического центра за период с 1 апреля по 31 мая 2014 г. с целью выполнения плановой КАГ. С учетом показаний к проведению КАГ сформированы две группы: 1-я — пациенты с подозрением на ИБС (n=248), 2-я — с ИМ в анамнезе (n=209).

Перед выполнением КАГ оценивали основные клинико-анамнестические данные (факторы риска атеросклеротического поражения и его распространенность, сопутствующая патология, наличие атеротромботических событий в анамнезе), получаемую терапию, лабораторные показатели (уровень гемоглобина, гликемии, креатинина и общего холестерина). Всем больным проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) с оценкой фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). С целью определения толерантности к физической нагрузке, выявления признаков скрытой коронарной недостаточности (СКН) по месту жительства выполняли нагрузочные тесты (велоэргометрия) и суточное мониторирование электрокардиограммы (СМ-ЭКГ). При наличии показаний (клинических проявлений) с использованием цветного дуплексного сканирования (ЦДС) проводили верификацию атеросклеротического поражения каротидного бассейна, артерий нижних конечностей, брюшной аорты. В случае необходимости получения дополнительной информации о локализации и анатомических особенностях облитерирующих изменений, после проведения ЦДС выполняли ангиографическое исследование заинтересовавшего артериального бассейна. Также в группах представлена распространенность коронарного атеросклероза и его гемодинамическая значимость. Дополнительно проведен анализ клинических проявлений стенокардии с последующей оценкой предтестовой вероятности (ПТВ) наличия поражения коронарного русла в зависимости от пола и возраста. При помощи множественного логистического регрессионного анализа определены факторы, влияющие на вероятность выявления интактных КА в каждой их выделенных групп.

Работа выполнена в соответствии с Хельсинкской деклаpацией, одобрена этическим комитетом, все участники исследования подписали информированное согласие. Для статистической обработки использовали стандартный пакет прикладных программ Statistica 8.0. Качественные значения представляли в абсолютных числах (n) и процентах (%), сравнивали их по критерию χ² Пирсона. Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, они представлены в виде медианы и квартилей ME [LQ, UQ]. При сопоставлении двух независимых групп по количественному признаку использовали критерий Манна—Уитни. В многофакторный регрессионный анализ включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли меньше 0,1. Предварительно проводили выявление возможных корреляционных связей между предполагаемыми предикторами, затем формировали несколько регрессионных моделей с учетом выявленных корреляций. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Сравнительный анализ общей характеристики исследуемых групп представлен в табл. 1.

По результатам лабораторных показателей достоверных межгрупповых отличий выявлено не было (р>0,05) (табл. 2).

При анализе результатов нагрузочных тестов отмечено, что велоэргометрию (рис. 1) проводили довольно редко в обеих группах (11,1 и 7,9%) и значимых межгрупповых различий выявлено не было (р>0,05). Суточное мониторирование ЭКГ (рис. 2) чаще выполняли среди пациентов группы с подозрением на ИБС по отношению к группе больных с ИМ в анамнезе — 28,1 и 19,9% соответственно; р<0,001. При этом признаки СКН преимущественно зарегистрированы в 1-й группе (10,4 и 2,9% соответственно; р<0,001).

Клинические признаки стенокардии представлены на рис. 3. Отмечено, что типичная картина стенокардии с одинаковой частотой встречалась в обеих группах — 59,3 и 54,6% соответственно (р=0,309). При этом атипичная клиника стенокардии и кардиалгия чаще прослеживались среди пациентов 1-й группы (р=0,002 и р<0,001). Оценить функциональный класс и типичность стенокардии, к сожалению, удалось не у всех больных, поскольку в некоторых историях болезни отсутствовало подробное описание клинической картины, а судить о выраженности стенокардии представлялось возможным только на основании выставленного диагноза. С учетом имеющихся данных (клиническая характеристика стенокардии, пол и возраст пациента) рассчитана предтестовая вероятность атеросклеротического поражения коронарного русла. Таким образом, ПТВ была достоверно выше у больных 2-й группы (77%) по сравнению с 1-й (68%) (p=0,007). Хотя в группе пациентов без ИМ в анамнезе предтестовая вероятность ИБС тоже была достаточно высокой.

С целью определения факторов, ассоциированных с выявлением интактных КА в выделенных группах, применен логистический регрессионный анализ (табл. 3 и 4). Таким образом, по результатам многофакторного анализа независимым предиктором выявления интактных КА у больных с подозрением на ИБС являлась атипичная клиника стенокардии (вероятность возрастала в 2,64 раза; р=0,025). При этом вероятность отсутствия поражения коронарного русла снижалась у лиц мужского пола (р<0,001) и при увеличении возраста (р<0,001). Фактором, ассоциированным с выявлением интактных КА у больных с ИМ в анамнезе, оказалось наличие атипичной клиники стенокардии (вероятность увеличивалась в 16,14 раза; р<0,001). Принадлежность к мужскому полу, наоборот, увеличивала вероятность атеросклеротического поражения коронарного русла.

При проведении плановой КАГ отсутствие поражений КА отмечено у 42,7% пациентов, обследованных с подозрением на ИБС, и у 12,9% больных с ИМ в анамнезе. У больных 1-й группы предикторами выявления интактных КА при КАГ были женский пол, молодой возраст и наличие атипичной клиники стенокардии; у больных 2-й группы — только женский пол и наличие атипичной клиники стенокардии.

С учетом полученных в настоящем исследовании результатов уже не вызывает удивление существенная вариабельность в выявлении значимых поражений К.А. Она составляет в отдельных центрах от 23 до 100%, поскольку зависит от контингента обследуемых. Например, в центрах с невысокой частотой выявления значимых стенозов КА обследованные пациенты были заведомо моложе, имели меньший риск по Фрамингемской шкале, клиническая картина стенокардии была атипичной или отсутствовала (73% против 58%; p<0,0001), при этом функциональные тесты были негативными, неполными или не проводились вовсе [14]. Понятно, что частоту выявления интактных КА можно снизить путем обследования преимущественно больных с перенесенным ИМ или с наличием периферического атеросклероза [1,2], но перед кардиологами все-таки стоит задача выявления и коррекции коронарной патологии на более ранних стадиях.

Следует отметить, что в настоящий момент существует несколько подходов в диагностике стабильной ИБС. Один из них представлен в рекомендациях ЕОК, который предлагает оценивать предтестовую вероятность ИБС с помощью шкалы Даймонда—Форрестера, исходя их трех основных показателей — пол, возраст больного и характеристика болевого синдрома в грудной клетке [15]. При низкой (менее 15%) ПТВ не требуется дообследования, данных о ИБС нет, необходимо исключить другие сердечные причины боли в грудной клетке. К группе высокой вероятности обструктивной ИБС относят больных с ПТВ более 85%, при этом диагноз устанавливают клинически и предполагается выполнение КАГ без предварительного неинвазивного тестирования. При наличии промежуточных показателей ПТВ (15—85%) возникает необходимость проведения неинвазивных тестов [15]. Недостатком данного алгоритма является то, что в реальной клинической практике подавляющее число больных имеют промежуточные показатели ПТВ и поэтому оценка данного показателя имеет ограниченное значение.

Действительно, согласно данным многонационального регистра CONFIRM, оценка предтестовой вероятности ИБС по рекомендуемой шкале существенно завышала риск выявления значимых поражений КА, не только в целом по группе (42% против 10%; р<0,001), но и отдельно для больных с атипичной стенокардией (37% против 7%) и типичной стенокардией (71% против 19%) [11]. Кроме того, данная шкала имела возрастное ограничение до 60 лет, в связи с чем в 2011 г. была предложена ее новая версия [17]. Однако и новый вариант шкалы Даймонда—Форрестера, как показало настоящее исследование, у больных с подозрением на ИБС существенно завышает вероятность наличия значимых стенозов КА — среднее значение ПТВ в группе равнялось 68%, при том, что реальное количество больных со значимыми стенозами КА составило 36,3%.

Получается, что именно проведение неинвазивных тестов имеет ключевое значение в выявлении больных с гемодинамически значимыми стенозами КА. В качестве начального метода для установления диагноза ИБС у пациентов с клиникой стенокардии и промежуточной ПТВ (15—65%) рекомендуется проведение стресс-ЭКГ с физической нагрузкой, при условии возможности выполнения физической нагрузки и оценки ЭКГ (класс I, уровень доказательности В) [15]. По-видимому, наиболее информативными являются нагрузочные тесты с одновременным газовым анализом (спироэргометрия) [5, 6]. В случае неубедительных результатов данного метода, ПТВ 66—85% или снижении насосной функции сердца (ФВ<50%) при отсутствии типичной стенокардии предлагаются другие альтернативные стресс-методы визуализации, такие как ЭхоКГ, магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца, перфузионная сцинтиграфия миокарда (класс I, уровень доказательности В). При этом среди возможных вариантов стресс-ЭхоКГ предпочтение отдается пробе с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометр), поскольку физические упражнения обеспечивают более физиологичные условия, чем фармакологические методы [15]. В недавно проведенных исследованиях была подтверждена высокая диагностическая точность визуализации перфузии с помощью МРТ сердца по сравнению с радиоизотопной сцинтиграфией миокарда [18, 24].

Другой подход предложен в последних рекомендациях АСС/АНА [29]. В отличие от рекомендаций ЕОК, он не дает единого обобщенного алгоритма диагностики ИБС. В нем рассматриваются отдельные диагностические стратегии в 80 распространенных клинических сценариях, основанных на типичных клинических ситуациях, часто встречающихся в медицинской практике, при которых приемлемо проведение тех или иных методов диагностики и оценки, начиная от ЭКГ с нагрузочной пробой и заканчивая проведением КАГ [13, 20, 25]. Важно отметить, что метод ЭКГ с нагрузочной пробой впервые включен в данные рекомендации и расценивается как эффективное скрининговое исследование, позволяющее значительно снизить количество пациентов, которым показано проведение дальнейшего обследования [23]. При этом рейтинг каждого предлагаемого метода диагностики ИБС в различных клинических ситуациях рассматривается в трех возможных вариантах: его проведение «целесообразно», «возможно целесообразно» и «нецелесообразно» [29].

У больных с симптомами стабильной ИБС выбор того или иного метода диагностики зависит от уровня ПТВ и возможности оценки ЭКГ. Например, при низкой ПТВ и интерпретируемой ЭКГ уже считается целесообразным проведение ЭКГ с нагрузкой, при затруднении оценки ЭКГ — целесообразно выполнение одного из стресс-методов визуализации (радионуклидный стресс-тест, ЭхоКГ или МРТ) [16]. В случае промежуточных и высоких значений ПТВ упор также делается на неинвазивные стресс-методы, а мультиспиральная компьютерная томография-ангиография (МСКТ-АГ) рассматривается как «возможно целесообразный» метод диагностики ИБС. При этом проведение инвазивной КАГ считается целесообразным только у пациентов с высоким уровнем ПТВ [29].

Тестирование бессимптомных пациентов низкого сердечно-сосудистого риска независимо от возможности интерпретации ЭКГ в целом оценивается как «нецелесообразное». Лишь в группах больных среднего и высокого риска рассматривается «возможно целесообразным» использование нагрузочных проб и определение индекса коронарного кальция, а также проведение стресс-методов или методов визуализации анатомических особенностей при помощи МСКТ-АГ у пациентов в группе высокого риска [29].

В отдельную категорию отнесены больные с эквивалентами стабильной ИБС, такими как недавно диагностированная сердечная недостаточность, аритмии или синкопальные состояния, которым «целесообразно» или «возможно целесообразно» проведение и ЭКГ с нагрузочной пробой, и стресс-методов визуализации, и МСКТ-АГ коронарных артерий, за исключением случаев с низкой ПТВ или низким риском. При этом КАГ рекомендуется выполнять только в случае недавно диагностированной систолической сердечной недостаточности, желудочковых аритмиях высокой градации. Определение уровня коронарного кальция в данных клинических ситуациях считается «нецелесообразным» [29].

Согласно рекомендациям АСС/АНА, оценка и появление новых симптомов или ухудшение ранее выявленных после первичной оценки состояния также рассматриваются как «целесообразное» и «возможно целесообразное» с позиции большинства используемых методов диагностики ИБС, за исключением определения коронарного кальция. Кроме того, проведение тестирования «целесообразно» или «возможно целесообразно» у пациентов в течение 90 дней, в случае если результаты предыдущего тестирования были противоречивыми или носили неопределенный характер [29].

Хотелось бы уточнить, что в настоящем исследовании такие тесты, как ВЭМ и суточное мониторирование (СМ)-ЭКГ, проводились нечасто, не говоря о других неинвазивных тестах. На основании рассмотренных международных рекомендаций можно предположить, что это и является причиной высокой частоты выявления интактных КА в нашей работе. Однако опубликованные в последнее время результаты регистровых исследований заставляют усомниться в этом предположении. Так, при анализе данных обследования 661 063 больных результаты неинвазивных тестов по своей диагностической ценности значительно уступали клиническим факторам при прогнозировании значимого поражения коронарного русла [22]. Подобные результаты получены в регистре CathPCI, в котором среди 790 601 больного без анамнеза ИБС стресс-тесты не были проведены в 36,9% случаев. У этих больных чаще не было симптомов стенокардии (38,5% против 28,2% по сравнению со стресс-тестами), но по частоте выявления существенных стенозов КА группы не различались (35,7% против 40,1%) [8]. Эти данные вполне согласуются с результатами, опубликованными в работе О.В. Гайсёнок и соавт. [4], что частота выявления признаков ишемии миокарда у больных с ангиографически доказанной ИБС при опросе больного (96,2%) не уступала результатам, полученным при проведении пробы на тредмиле (94,2%), и была выше, чем при выполнении СМ-ЭКГ (73,1%). В реальной клинической практике диагностическая точность нагрузочных тестов зависит от нескольких основных показателей: возраста, пола, клинических характеристик, вида и протокола нагрузочного теста [9]. Например, у больных с однососудистым поражением тесты с постепенным увеличением нагрузки чаще не выявляют ишемию миокарда, несмотря на наличие симптомов стенокардии, возникающих в других условиях. Следовательно, в некоторых случаях клиническая оценка больного может оказаться более точной, чем неинвазивные тесты.

Несмотря на имеющиеся рекомендации, однозначного ответа на вопрос, чем руководствоваться при определении показаний к проведению КАГ, так и не получено. По-видимому, в каждом конкретном случае необходим комплексный подход с учетом всех трех составляющих — клинической картины, оценки ПТВ и функциональных тестов. При этом стоит обратить внимание на использование более совершенных шкал оценки ПТВ выявления ИБС [19, 27].

Исходя из этого, предлагается использовать более сложные шкалы для оценки риска выявления ИБС, такие как шкала GRS (GlobalRiskScore) [19] и шкала Duke [27]. Например, по сравнению со шкалой Даймонда—Форрестера при использовании шкалы Duke реклассификация больных на низкую, промежуточную и высокую вероятность ИБС возросла на 51% (p=0,01). При этом у пациентов группы низкой вероятности ИБС в 97% отсутствовали значимые стенозы КА [19]. Однако в шкале Duke имеется ряд показателей (например, ИМ в анамнезе, наличие зубца Q или изменений сегмента ST на ЭКГ), которые уже указывают на наличие у больного установленной ИБС, что ассоциировано с высокой вероятностью более частого выявления значимого поражения коронарного русла у данной категории больных. Хотелось бы отметить, что при низких значениях по шкале GRS, неинвазивных тестах низкого риска или при отсутствии симптомов стенокардии лишь у 8% больных выявлены значимые стенозы КА, в то время как при высоких значениях GRS 44% больных имели такое поражение [19].

Из неинвазивных тестов также заслуживает внимания МСКТ-АГ КА, которая уже показала свои преимущества по сравнению с функциональными тестами [10, 12]. Например, согласно данным многоцентрового регистра ACIC, среди пациентов, подвергнутых КАГ (n=621), отмечена высокая корреляция результатов КАГ с показателями МСКТ-АГ КА (ОР 9,09; 95% ДИ 5,57—14,8; p<0,001), но не с результатами стресс-тестов (ОР 0,79; 95% ДИ 0,56—1,11; p=0,17). При этом результаты стресс-тестов не имели ассоциации с частотой выявления стенозов КА более 50% по данным МСКТ [12].

Клиническое значение настоящего исследования видится в следующем. Выявление интактных артерий при проведении КАГ свидетельствует о том, что данный пациент подвергся ненужному риску инвазивной процедуры, нерационально потрачены ресурсы на проведение данного исследования. Поэтому необходим комплекс мероприятий по снижению частоты выявления интактных КА, которые могут различаться в зависимости от показаний к плановой КАГ. Например, при обследовании пациентов перед кардиальными операциями при наличии симптомов стенокардии, ИМ или чрескожных вмешательств в анамнезе значимые стенозы КА при КАГ выявляются в 2/3 случаев, при отсутствии этих факторов — только в 1/3 [26]. Результаты настоящего исследования вполне согласуются с мнением, что у больных после перенесенного ИМ частота выявления необструктивных поражений КА была существенно реже, чем у больных с подозрением на ИБС. Поэтому у последней категории больных перед проведением КАГ следует не только оценивать клиническую картину, но и рассчитывать предтестовую вероятность наличия обструктивного поражения КА, а также использовать необходимые неинвазивные нагрузочные тесты (спироэргометрию [5, 6], стресс-ЭхоКГ [7], МСКТ-АГ КА [7, 12]), учитывая при этом возможные ограничения данных подходов.

По результатам плановой КАГ отсутствие поражений КА отмечено у 42,7% больных, обследованных с подозрением на ИБС, и у 12,9% больных с ИМ в анамнезе. Вероятность выявления интактных КА была ассоциирована с наличием атипичной клиники стенокардии, при этом мужской пол и возраст являлись независимыми предикторами атеросклеротического поражения коронарного русла. С целью уменьшения частоты выявления интактных КА следует тщательнее оценивать клинические проявления, использовать более совершенные методы расчета предтестовой вероятности ИБС. Также целесообразно применять адекватные протоколы функциональных неинвазивных тестов с визуализацией или оценку состояния КА с помощью МСКТ.

Конфликт интересов отсутствует.