На сегодняшний день существуют различные подходы в лечении аневризм грудной аорты (ГА) в зависимости от анатомии аневризмы, в том числе аневризм восходящей аорты с переходом на проксимальную часть дуги аорты. Так, ряд авторов [1] считают целесообразным выполнение протезирования восходящего отдела аорты (ВоА) с одновременной экзоаллопластикой дуги аорты, проведение гибридного лечения, сочетающего открытую реконструкцию восходящей аорты и эндоваскулярный этап для дуги и нисходящей аорты [2]. Другие авторы [3] защищают точку зрения более радикального подхода у той же категории пациентов и выполняют протезирование восходящей аорты с пластикой дуги по методике hemi-arch. Такой выбор обоснован опасностью развития отдаленных осложнений, связанных со слабостью измененной аортальной стенки: формирование истинных и ложных аневризм анастомоза, дистального расслоения аорты [4].

Цель исследования — оценить непосредственные клинические результаты хирургического лечения аневризм ВоА и проксимальной части дуги по методике hemi-arch.

За 2-летний период последовательно прооперированы в плановом порядке 25 пациентов c патологией ГА, из них 20 (80%) больным выполнена операция протезирования восходящей аорты с пластикой дуги по методике hemi-arch, 5 (20%) пациентам выполнено протезирование нисходящего отдела аорты с пластикой дуги («ретроградный hemi-arch»). Характеристика пациентов отражена в табл. 1.

Отмечены некоторые особенности у оперированных пациентов: среди них нет преобладания по полу, у 2/3 пациентов с аневризмами аорты диагностирована дисплазия соединительной ткани, в структуре сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались артериальная гипертония (60%) и бикуспидальный аортальный клапан (28%), среди всех сочетанных процедур наиболее часто выполняли протезирование аортального клапана (28%).

Основой инструментальной диагностики патологии ГА была 64-срезовая мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), в ходе которой проводили замеры максимальных значений ГА на разных уровнях до и после операции (табл. 2).

Средний размер аневризмы до операции — 51±6,2 см на уровне восходящего отдела аорты. Умеренное увеличение корня аорты обусловлено увеличением диаметра аорты в зоне синотубулярного соединения. Начальный отдел дуги аорты увеличен — 44,1±6,2 см, а дуга аорты в области левой подключичной артерии (ЛПА) не превышала 3 см. После операции статистически достоверное различие имели размеры на уровне синотубулярного сочленения и восходящей аорты (p=0,04 и p=0,007 соответственно).

В качестве контрольных точек выбраны частота послеоперационных геморрагических, неврологических, кардиальных, почечных осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также госпитальная и 30-дневная летальность.

Операционный протокол. Протезирование Г.А. во всех случаях выполняли из срединной стернотомии в условиях циркуляторного ареста (ЦА) с умеренной гипотермией (25—28 °С) и унилатеральной антеградной перфузией головного мозга через брахицефальный ствол.

Техника канюляции. Мы формировали анастомоз между синтетическим протезом нулевой порозности и брахицефальным стволом (БЦС) по типу «конец в бок» с последующим соединением протеза с артериальной магистралью аппарата искусственного кровообращения (ИК), что обеспечивает общую перфузию организма во время всего периода ИК, а также перфузию головного мозга на этапе Ц.А. Объемная скорость перфузии во время ИК не снижалась ниже расчетных значений (менее 2,5 л/мин), во время ЦА в артериальной магистрали поддерживали давление на уровне 72,7±16,1 мм рт.ст. (в диапазоне 45—93) со скоростью перфузии 8—10 мл/кг/мин.

Техника операции. При протезировании ГА по методике hemi-arch формировали косой дистальный анастомоз напротив супрааортальных сосудов, начиная от устья ЛПА до БЦС, по малой кривизне дуги аорты. Вариант формирования проксимального анастомоза зависел от наличия сопутствующей клапанной патологии, изменения нормальной конфигурации синусов Вальсальвы (ПАК, процедура Wolf, процедура Бенталл—Де Боно, процедура David). При отсутствии данной сопутствующей патологии проксимальный анастомоз выполняли на уровне синотубулярного соединения аорты.

Мониторинг интраоперационных показателей. Во время операций стандартно проводили интраоперационный мониторинг показателей электрокардиограммы (ЭКГ), центрального венозного давления (ЦВД), сатурации артериальной крови (SatO2), эзофагеальной и ректальной температуры тела. Адекватность перфузии головного мозга оценивали посредством прямого измерения артериального давления в обеих лучевых артериях и осуществляли контроль сатурации венозной крови, оттекающей от головного мозга при помощи церебрального оксиметра (Invos 5100, Somanetics Corp, США; Foresight, Casmed, США). Одним из ключевых моментов на этапе ЦА было поддержание уровня гемоглобина не менее 100 г/л и гематокрита не менее 25%.

Анестезиологический протокол ведения пациентов. Медикаментозная интраоперационная церебропротекция заключалась в применении мексидола (этилметилгидроксипиридина сукцинат) в дозе 500 мг капельно до начала ИК и затем по 500 мг каждые 12 ч в течение 5 дней. Краниальная гипотермия дополнительно не проводилась.

С целью профилактики гемостазиологических осложнений исключалось применение ацетилсалициловой кислоты за 5 дней до операции и клопидогреля — за 7 дней. Для профилактики послеоперационного кровотечения в течение всей операции пациенту проводили инфузию транексамовой кислоты по схеме: в начале операции инфузионно в нагрузочной дозе 10 мг/кг, затем 1 мг/кг/ч до конца операции. При выраженных нарушениях гемостаза использовался комбинированный препарат факторов свертываний —протромплекс-600.

Кроме того, интраоперационно после отключения ИК и реверсии гепарина протамина сульфатом проводили инфузию эритроцитарной массы при снижении уровня гемоглобина менее 90 г/л, тромбоцитарной массы — при снижении уровня тромбоцитов в крови ниже 60·10⁹. Введение свежезамороженной плазмы проводили по показаниям до целевого уровня 25 мл/кг.

Статистическая обработка. Количественные показатели представлены в виде Χ ± m, где X — среднее значение, а m — стандартная ошибка среднего. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указано абсолютное число и относительная величина (%). Малый и неравный объем исследуемых выборок данных послужил основанием выбора непараметрических критериев для проверки достоверности межгрупповых различий показателей, которые проверяли при помощи метод Шапиро—Уилкса, Лилиефорса, Колмогорова—Смирнова. Различия считали достоверными при p<0,05.

Время ИК составило 200,5±62,4 мин, окклюзия аорты — 109,7±49 мин, ЦА — 23,7±4,4 мин. Кровопотеря по дренажам в 1-е сутки после операции составила 362,3±191,6 мл (табл. 3).

Полученные измерения церебральной сатурации свидетельствуют о достаточной перфузии головного мозга на всех этапах операции. Во время прямой перфузии правой гемисферы головного мозга не отмечено дефицита кровоснабжения левого полушария — разница в сатурации обоих полушарий достоверно различалась только до операции (p=0,04) и не превышала 5%. Средние значения мозговой сатурации в течение всей операции находились в пределах 63—73% (табл. 4).

У 24 (96%) пациентов проводили унилатеральную перфузию головного мозга без критического снижения мозговой сатурации в период ЦА, у 1 (4%) больного отмечено левосторонее снижение церебральной сатурации до критических значений — 38%, при уровне венозной сатурации справа — 57%, в связи с чем выполнен переход на билатеральную перфузию головного мозга. В результате венозная сатурация левого полушария головного мозга поднялась до уровня 82%, при значениях правого полушария — 75%.

Длительность нахождения пациентов в палате интенсивной терапии составила 3,9±1,2 сут. Общее время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в неосложненных случаях — 19,7±15,6 ч. У 3 (12%) пациентов отмечена дыхательная недостаточность, что потребовало наложения трахеостомы на 7-е сутки ИВЛ. В 1 (4%) случае выполнена рестернотомия по поводу кровотечения. У 6 (24%) пациентов в послеоперационном периоде отмечены явления посткардиотомного синдрома, купированного медикаментозно. У 1 (4%) пациента развилась внутрибольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, разрешившаяся в течение 10 дней. В 1 (4%) случае отмечено преходящее нарушение мозгового кровообращения, проявившееся кратковременным двигательным возбуждением, ажитацией пациента. Постоянных неврологических нарушений мозгового кровообращения (инсульт, кома), а также случаев инфекционно-раневых, кардиальных, почечных осложнений не отмечено. Данные контрольных МСКТ свидетельствуют о радикально проведенной реконструкции восходящего отдела и дуги аорты (см. рисунок). Госпитальной и 30-дневной летальности не было.

Пациенты с аневризмой ГА представляют собой группу высокого риска и нуждаются в хирургическом лечении ввиду высокой летальности, достигающей 80% за 5-летний период от начала диагностики [5]. На сегодняшний день предложено несколько тактик хирургического лечения аневризм Г.А. Мы придерживаемся мнения о необходимости максимально радикального вмешательства на дуге аорты для исключения отдаленных осложнений, связанных со слабостью измененной аортальной стенки. Мы считаем, что расширение проксимальной части дуги до 4 см у пациентов с аневризмой восходящего отдела является показанием для выполнения реконструкции дуги аорты по методике hemi-arch.

Все операции с использованием ЦА мы выполняли в условиях антеградной перфузии головного мозга через БЦС. До сих пор остается дискутабельным вопрос о выборе артериальной канюляции при операциях на ГА и зачастую многие авторы [6, 7] используют в качестве артериального доступа правую подключичную артерию. Мы канюлируем БЦС по нескольким причинам. Во-первых, нет необходимости выполнять дополнительный доступ к артерии и увеличивать операционную травму. Во-вторых, осуществляется динамический контроль за артериальной канюлей с возможностью коррекции ее положения при необходимости. В-третьих, обеспечивается проведение адекватного системного ИК через БЦС без переканюлирования и установки дополнительной магистрали. В-четвертых, не затрачивается время на этапе ЦА для установки дополнительных магистралей в супрааортальные ветви. И наконец, канюляция БЦС по данной методике в отличие от других способов обеспечивает достоверность показателей перфузионного давления в ПЛА и, опосредованно, позволяет оценить адекватность перфузии головного мозга.

Мы не используем бигемисферальную перфузию и считаем, что перфузия через БЦС является достаточной, что подтверждается данными нашего исследования: средняя мозговая сатурация — в пределах 63—73% в течение всей операции, а разница между полушариями — 5%. P. Urbanski и соавт. [8, 9] опубликовали работы, в которых представили результаты применения унилатеральной антеградной перфузии головного мозга. Согласно представленным ими данным, частота постоянных и преходящих неврологических осложнений составила 1,25 и 3,75% случаев соответственно, несмотря на выявленные у 40% пациентов аномалии виллизиева круга. Авторы считают, что виллизиев круг — не единственный бассейн, осуществляющий коллатеральное кровоснабжение головного мозга, и отводят немаловажную роль глазничным, лептоменингеальным артериям, а также ветвям наружной сонной артерии.

На этапе ЦА среднее давление в артериальной магистрали — на уровне 72,7±16,1 мм рт.ст. (в диапазоне 45—93) со скоростью перфузии 8—10 мл/кг/мин. Мы стремимся поддерживать гематокрит на уровне 25%. По обобщенным данным D. Spielvogel и соавт. [10], эти меры являются залогом удовлетворительных неврологических результатов операций.

Применение нами умеренной гипотермии (25—28 °С) во время операций на дуге аорты продиктовано относительно коротким периодом планируемого ЦА, а также является профилактикой послеоперационного кровотечения и ишемии спинного мозга, который подвержен повреждениям при температуре свыше 28 °C [10, 11].

На фоне непродолжительного времени ИК, ЦА, достаточной перфузии головного мозга, умеренной гипотермии, поддержания целевого уровня гематокрита прогнозируемо и логично выглядят исходы операции: короткий период нахождения в палате интенсивной терапии, минимальное число преходящих неврологических осложнений (5%) при отсутствии постоянного неврологического дефицита. Отсутствие кардиальных, почечных осложнений, госпитальной и 30-дневной летальности. Тщательный хирургический гемостаз на фоне качественного анестезиологического пособия позволил максимально снизить количество рестернотомий по поводу кровотечения до 5%. По данным МСКТ, в послеоперационном периоде радикальность выполненных реконструкций ГА не вызывает сомнений.

Реконструкция аневризм восходящего отдела и проксимального сегмента дуги аорты по методике hemi-arch в условиях правосторонней унилатеральной антеградной перфузии головного мозга характеризуется удовлетворительными непосредственными клиническими результатами и является, по всей видимости, оправданной операцией у пациентов данной категории. Дальнейший набор материала в этом направлении позволит сделать более точные и аргументированные выводы относительно хирургической тактики.