Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бузиашвили Ю.И.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Кокшенева И.В.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Бузиашвили В.Ю.

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН

Абуков С.Т.

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН

Хирургические подходы к лечению ишемической митральной регургитации (обзор литературы)

Авторы:

Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В., Бузиашвили В.Ю., Абуков С.Т.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(3): 53‑63

Просмотров : 1735

Загрузок: 45

Как цитировать:

Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В., Бузиашвили В.Ю., Абуков С.Т. Хирургические подходы к лечению ишемической митральной регургитации (обзор литературы). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(3):53‑63.
Buziashvili IuI, Koksheneva IV, Buziashvili VYu, Abukov ST. Surgical approaches to treatment of ischemic mitral regurgitation (literature review). Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(3):53‑63. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20158353-63

Протезирование митрального клапана

Традиционно МК протезировали механическим или биологическим протезами, что выполняли преимущественно при тяжелой ишемической М.Р. При этом проводили полное иссечение подклапанного аппарата. Как следствие, развивалась дисфункция ЛЖ, и при первых операциях операционная летальность была высокой (T. David и соавт. [2]). Эти же авторы [1] в 1995 г. показали, что подклапанный аппарат МК должен сохраняться при протезировании МК, что приводит к улучшению функции ЛЖ и показателей выживаемости.

Несмотря на то что рестриктивная митральная аннулопластика сегодня является преимущественным методом хирургического лечения тяжелой ишемической МР, протезирование МК с сохранением подклапанного аппарата все еще остается хорошей альтернативой лечения больных с тяжелой М.Р. Особенно это актуально у пациентов с выраженным натяжением подклапанного аппарата и соответственно высоким риском сохранения или рецидива МР после аннулопластики (A. Calafiore и соавт. [3], W. Bouma и соавт. [4]). Кроме того, у пациентов со сложным характером струи регургитации, с множественными струями регургитации, рубцовым поражением миокарда заднебоковой стенки ЛЖ возможно рассмотрение выполнения протезирования МК (A. Gillinov и соавт. [5], W. Bouma и соавт. [4]). A. Calafiore и соавт. [3] рекомендуют выполнять протезирование МК при тяжелом натяжении подклапанного аппарата, глубине коаптации более 10 мм.

Сравнение результатов протезирования МК и митральной аннулопластики при лечении ишемической МР

Хотя не было выполнено рандомизированных исследований по сравнению результатов митральной аннулопластики и протезирования МК при ишемической МР, опубликованы данные больших ретроспективных исследований, показавших, что пластические вмешательства на МК (преимущественно аннулопластика) и протезирование МК эффективно корригируют ишемическую МР в раннем послеоперационном периоде (A. Gillinov и соавт. [6], J. Braun и соавт. [9]). Выполнение митральной аннулопластики сочетается с более низкими показателями периоперационной летальности (A. Gillinov и соавт. [6]), однако пациентам высокого риска с тяжелой МР предпочтительнее выполнять протезирование МК. A. Gillinov и соавт. [6] показали, что у наиболее тяжелых пациентов высокого риска 5-летняя выживаемость была сходной при выполнении как аннулопластики, так и протезирования МК, и составляла около 50%. У большинства же пациентов с невысоким риском показатели выживаемости были лучше после митральной аннулопластики.

Сегодня общепринятым считают мнение, что результаты митральной аннулопластики сочетаются с более низкой периоперационной летальностью, чем при протезировании МК, и ее выполнение предпочтительнее (A. Calafiore и соавт. [3], W. Bouma и соавт. [4]).

Аннулопластика митрального клапана

Рестриктивная митральная аннулопластика в сочетании с АКШ — наиболее часто выполняемый хирургический метод при лечении ишемической М.Р. Концепция рестриктивной аннулопластики с помощью имплантации опорных колец малого диаметра была разработана в 1995  г. S. Bolling и соавт. [7].

S. Bolling и соавт. [7] первыми применили эту методику для лечения МР у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и показали хорошие среднеотдаленные результаты. Цель этой процедуры — улучшить коаптацию створок МК путем коррекции дилатации ФК клапана. Эта процедура, показавшая хороший ближайший корригирующий эффект МР, сочеталась с развитием обратного ремоделирования ЛЖ у значительной части пациентов (S. Bolling и соавт. [8], J. Braun и соавт. [9]). Однако имела высокий процент сохранения или рецидива регургитации в среднеотдаленные сроки наблюдения. E. McGee и соавт. [10] показали, что у 35% пациентов через 6 мес после операции наблюдается рецидив МР.

Используются различные типы колец: ригидные и гибкие, полные (круговые) и неполные кольца. Не установлены преимущества использования того или иного вида колец. Показано, что полная ремоделирующая аннулопластика предпочтительнее, чем аннулопластика задней части ФК (J. Gorman и соавт. [11]), и что при аннулопластике должны использоваться опорные кольца, а не шовная пластика (L. Czer и соавт. [12], E. McGee и соавт. [10]).

Хотя аннулопластика с использованием как гибких, так и ригидных колец обеспечивает хорошие результаты коррекции ишемической МР, есть преимущества и в использовании ригидных (или полуригидных) колец, они дают более стабильные результаты коррекции и меньшую частоту рецидива регургитации в отдаленном периоде (J. Bax и соавт. [13], M. Spoor и соавт. [14], S. Silberman и соавт. [15]). Гибкие кольца создают физиологическую площадь и форму митрального отверстия, которое изменяется во время сердечного цикла, а ригидные или полуригидные кольца обеспечивают лучшую поддержку задней части ФК, что чрезвычайно важно при постинфарктном ремоделировании задней стенки ЛЖ, и имеют достаточно низкую частоту рецидива ишемической МР (M. Spoor и соавт. [14], S. Silbermanи соавт. [15]).

Митральная аннулопластика с помощью геометрических (асимметричных) колец

Разработаны новые кольца для митральной аннулопластики, которые имеют геометрическую форму, необходимую для коррекции именно ишемической МР (рис. 1).

Рис. 1. Кольца для митральной аннулопластики. 1 — классическое кольцо для митральной аннулопластки Carpentier-Edwards; 2 — физиологическое кольцо для митральной аннулопластики Carpentier-Edwards; 3 — система для митральной аннулопластики Cosgrove-Edwards; 4 — кольцо Edwards GeoForm; 5 — гибкое кольцо Medtronic-Duran; 6 — кольца и полоски для митральной аннулопластики St. Jude; 7 — кольцо Sorin-Carbo Nedix Flo; 8 — кольцо Genesee Sculptor (регулируемое); 9 — кольцо Kalangos Bio; 10 — кольцо Carpentier-McCarthy-Adasms IMR Etlogix; 11 — кольцо Edwards Myxo Etlogix.

Кольцо GeoForm («Edwards Lifesciences», Irvine, США) разработано специально для коррекции ишемической или функциональной М.Р. Оно уменьшает переднезадний диаметр ФК на 41% на уровне Р2 и повышает уровень сегмента Р2 на 6 мм, противодействуя вызванному дилатацией ЛЖ смещению данных сегментов. Цель применения кольца — ремоделирование формы ФК, формы и функции Л.Ж. Благодаря его уникальной трехмерной форме, папиллярные мышцы сокращаются вместе за счет восстановления геометрической формы митрального кольца (S. Bolling и соавт. [16]). Первичные результаты применения этих колец у 5 пациентов с ишемической МР и у 5 пациентов с функциональной МР были многообещающими и показали снижение степени МР с 3,5±0,3 до 0,1±0,1 через 3 мес после операции (р<0,05), при этом наблюдалось значительное уменьшение площади тентинга и обратное ремоделирование ЛЖ — уменьшение объема ЛЖ, сферичности и увеличение ФВ ЛЖ (S. Bolling и соавт. [16]).

Ишемическая МР сочетается с асимметричными изменениями ФК и геометрией Л.Ж. Новое асимметричное кольцо Carpentier—McCarthy—Adasms (CMA) («Edwards Lifesciences», Irvine, США) — первое ремоделирующее кольцо, разработанное для коррекции асимметричного тентинга (натяжения) створок в регионе Р2—Р3 и дилатации ФК (M. Daimon и соавт. [17]). В отличие от обычной симметричной аннулопластики, эти кольца уменьшают диаметр ФК в области сегментов Р2—Р3, улучшая их коаптацию, подвергающихся наиболее выраженному натяжению. Непосредственные результаты применения подобных колец у 59 пациентов с ишемической МР 2-й степени и более и умеренным тентингом (натяжением) створок оказались успешными. У 57 пациентов отмечались 1-я степень МР в ранние сроки после операции, значительное уменьшение диаметра ФК и площади тентинга (M. Daimon и соавт. [17]). Эти кольца необходимо использовать у пациентов с натяжением сегментов, расположенных в области заднемедиальной комиссуры, и с устьем струи регургитации в этой же области.

ФК МК имеет физиологическую седловидную форму, что снижает силы, воздействующие на него, а также на створки и хорды (J. Jimines и соавт. [18], L. Ryan и соавт. [19], M. Jensen и соавт. [20]). Аннулопластика с использованием плоских колец нарушает изгиб створок (I. Salgo и соавт. [21], L. Ryan и соавт. [19]). Имплантация седловидного кольца, отражающего нормальную геометрию ФК, увеличивает трехмерный изгиб створок (L. Ryan и соавт. [19]). Применение ригидного седловидного кольца St. Jude Medical (St. Jude Medical Inc., St. Paul, США) показало хорошие ближайшие результаты у пациентов с ишемической М.Р. Степень М.Р. ≥2 до операции снизилась до ≤1 через 3 мес после операции (S. Moten и соавт. [22]).

Причины сохранения и рецидива регургитации после митральной аннулопластики

Различные исследования сообщили о высокой частоте сохранения и рецидива ишемической МР после рестриктивной аннулопластики. В сроки до 6 мес после операции у 15—30% пациентов отмечается рецидив регургитации 3—4-й степени (E. McGee и соавт. [10], J. Hung и соавт. [23]). С другой стороны, у 70—85% пациентов наблюдаются длительные успешные результаты коррекции МН после аннулопластики при использовании современных методик.

Так как рестриктивная аннулопластика не корригирует тентинг, то сохраняющееся натяжение может приводить к сохранению и/или прогрессированию ишемической МР (E. McGee и соавт. [10], J. Hung и соавт. [23]). Рестриктивная аннулопластика смещает заднюю часть ФК кпереди, что может приводить к значительному увеличению угла ЗМС с плоскостью Ф.К. Как следствие, развивается асимметричное натяжение преимущественно ЗМС. Этот феномен сочетается с сохранением и/или рецидивом ишемической МР после аннулопластики (F. Zhu и соавт. [24], J. Magne и соавт. [25]).

Главным хирургическим принципом, снижающим частоту рецидива регургитации, является достижение оптимального восстановления компетентности клапана в операционной с отсутствием резидуальной МР. J. Braun и соавт. [9] показали низкую (2,3%) частоту рецидива МР после аннулопластики. Они получили такие результаты благодаря использованию кольца малого диаметра 24—26 мм и глубины коаптации створок не более 8 мм. Отсутствие резидуальной МР является ключевым моментом, предотвращающим рецидив МР, так как сохранение умеренной МР может вносить вклад в ремоделирование ЛЖ и формировать замкнутый «порочный» круг, когда МР приводит к увеличению МР (J. Hung и соавт. [23]).

J. Bax и J. Braun [13] показали, что использование жестких или полужестких колец малого диаметра обеспечивает хорошие результаты коррекции и отсутствие рецидива МР в течение 2 лет после операции. Эти авторы также показали, что размеры ЛЖ до операции могут предсказывать развитие обратного ремоделирования ЛЖ, если КДР ЛЖ не превышает 65 мм и/или КСР ЛЖ не превышает 51 мм.

Существует ряд дооперационных предикторов, позволяющих прогнозировать рецидив МР после аннулопластики (см. таблицу).

Предикторы рецидива митральной регургитации после аннулопластики

Во-первых, центральная струя регургитации свидетельствует о наличии рестрикции обеих створок, вызванной более выраженным натяжением створок. Во-вторых, МР со сложным характером струи, расположенной центрально или вдоль заднемедиальной комиссуры, можно корригировать с помощью соответствующих геометрических (асимметричных) колец.

Следует сказать, принимая во внимание перечисленные выше эхокардиографические предикторы, показатели геометрии митрального клапанного аппарата, а также хирургические факторы (применение шовной аннулопластики и аннулопластики с использованием полосок из перикарда), наиболее значимыми факторами являются показатели, отражающие ремоделирование ЛЖ, — форму и размеры Л.Ж. Другими словами, дооперационный статус ЛЖ и продолжающееся ремоделирование являются главными причинами рецидива регургитации после митральной аннулопластики.

J. Hung и соавт. [23] четко показали, что возврат МР после ринговой аннулопластики сочетается с прогрессированием ремоделирования ЛЖ, что отражается в увеличении объемов и индекса сферичности ЛЖ, которые увеличиваются параллельно со степенью МР и тентинга.

Наличие рестриктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ до операции, отражая наличие выраженной миокардиальной дисфункции, сочетается с негативным ремоделированием ЛЖ и прогрессированием МР после аннулопластики (J. Hung и соавт. [23]).

Пациенты с диаметром ФК МК ≥3,7 см, с площадью тентинга ≥1,6 см2 и степенью МР ≥3,5, имеют 50% вероятность неэффективности аннулопластики в отдаленном периоде (V. Kongsaerepong и соавт. [29]).

В заключение следует отметить, что рестриктивная аннулопластика при ишемической МР дает хороший отдаленный результат у четко отобранной группы пациентов  — с нормальными размерами ЛЖ или умеренно выраженной дилатацией ЛЖ и небольшим натяжением створок М.К. Однако в целом частота сохранения и рецидива МР после рестриктивной аннулопластики остается достаточно высокой. Пациентам с высоким риском неэффективности рестриктивной аннулопластики (по данным дооперационных эхокардиографических и клинических предикторов), по-видимому, предпочтительнее выполнять протезирование МК с сохранением подклапанного аппарата или применять новые альтернативные хирургические методики.

O. Alfieri и соавт. разработали методику создания двойного отверстия МК для коррекции различных типов М.Р. При этом накладывается шов, соединяющий сегменты А2-Р2 передней и задней створок МК, формируя двойное отверстие М.К. Эта методика часто сочетается с ринговой аннулопластикой. В соответствии с расположением устья струи регургитации методику край-в-край можно выполнять центрально (при центральной струе регургитации) или заднемедиально (в случае, если струя регургитации расположена вдоль заднемедиальной комиссуры) (рис. 2).

Рис. 2. Схема пластики митрального клапана край-в-край по O. Alfieri.

Сочетание методики край-в-край с рестриктивной аннулопластикой у пациентов с выраженным тенингом (с глубиной коаптации ≥1 см) уменьшает частоту неэффективности коррекции, в сравнении с изолированной рестриктивной аннулопластикой (M. De Bonis и соавт. [30]).

Эта методика не корригирует натяжение створок, имеет высокую частоту рецидива МР при выполнении изолированно, без рестриктивной аннулопластики (S. Bhudia и соавт. [31]).

Хирургические методики, направленные на коррекцию подклапанных механизмов формирования ишемической митральной регургитации

Относительно высокая частота рецидива МР после рестриктивной аннулопластики привела исследователей к разработке новых альтернативных хирургических техник, корригирующих подклапанные и другие механизмы ишемической МР. В идеале оптимальная коррекция должна включать воздействие на основные механизмы, обусловливающие развитие ишемической МР: ФК клапана, створки, хорды, папиллярные мышцы, геометрию и функцию ЛЖ, базируясь на дооперационных клинических и эхокардиографических параметрах. Такой подход дает наилучшие результаты у каждого конкретного пациента (рис. 3).

Рис. 3. «Мишени» для воздействия при хирургической коррекции ишемической митральной регургитации (комментарии см. в тексте).

E. Messas и соавт. предложили снижать натяжение створок путем пересечения критически натянутых вторичных сухожильных хорд. Первоначально эта методика применялась для хорд, прикрепленных к передней митральной створке (ПМС).

Разработка данной хирургической методики основана на изучении анатомии МК и изменениях его геометрии. Позиция пяти краевых хорд, прикрепляющихся к кончикам створок, предотвращает пролапс створок. Более толстые промежуточные хорды (базальные или опорные) участвуют в закрытии створок. По мере увеличения тентинга основание ПМС около ФК становится ригидным и натягивается апикально за счет базальных хорд. Более дистальные сегменты створки смещаются вокруг места прикрепления этих хорд, образуя «колено» створки. При этом уменьшается площадь коаптации створок (рис. 4).

Рис. 4. Схема подклапанного аппарата митрального клапана (вид со стороны ЛЖ). Показаны две наиболее центрально прикрепленные базальные хорды (черным цветом), испытывающие наибольшее натяжение вследствие смещения папиллярных мышц. Маргинальные хорды (серым цветом) предотвращают развитие пролапса.

Методика пересечения вторичных хорд

E. Messas, R. Levine и соавт. [32] предположили, что пересечение ограниченного количества этих критически натянутых базальных хорд может уменьшать М.Р. При этом исчезает изгиб («колено») ПМС, она становится менее натянутой, улучшается коаптация створок (рис. 5). Интактные краевые хорды предотвращают развитие пролапса. Согласно первоначально разработанной методике, пересекались 2 наиболее центральные базальные хорды ПМС, так как они больше всего натягиваются смещением папиллярных мышц.

Рис. 5. Схема хирургической методики пересечения вторичных хорд для коррекции ишемической митральной регургитации. а — норма: нормальные анатомические взаимоотношения папиллярных мышц, хорд, створок и коаптации; б — после инфаркта миокарда задней стенки ЛЖ: наиболее выраженные нарушения наблюдаются в основании ПМС, створка натянута базальной хордой, формируя «колено» створки, что приводит к снижению площади коаптации и формированию митральной регургитации; в — схема операции: базальная хорда пересечена, исчезло «колено» створки, свидетельствующее об уменьшении ее натяжения. Улучшилась коаптация створок и уменьшилась митральная регургитация. Маргинальные хорды предотвращают развитие пролапса.

На основании серии экспериментальных исследований подтверждено, что применение этой методики корригирует МР путем восстановления конфигурации и улучшения коаптации створок без развития пролапса и ненарушения функции ЛЖ:

— пересечение хорд уменьшает натяжение створки на длину tethering (E. Messas и соавт. [32]);

— овец с экспериментально-индуцированным острым нижне-базальным инфарктом миокарда пересечение хорд приводит к уменьшению МР, при этом ФВ ЛЖ, артериальное давление и dP/dt не изменяются (E. Messas и соавт. [32]);

— при более выраженном ремоделировании нижне-базальных сегментов ЛЖ через 2 мес после инфаркта миокарда ФВ ЛЖ не снижается после выполнения пересечения хорд (E. Messas и соавт. [33]);

— в острую фазу инфаркта миокарда заднебазальной стенки ЛЖ сразу после пересечения хорд наблюдается развитие МР, однако в отдаленном периоде (через 33—43 нед наблюдения) не отмечалось наличия МР и снижения ФВ ЛЖ (E. Messas и соавт. [33]).

В клинических исследованиях комбинация пересечения хорд и рестриктивной митральной аннулопластики была успешно применена у 43 пациентов и показала улучшение коаптации створок и снижение частоты рецидива МР, в сравнении с изолированной митральной аннулопластикой (частота рецидива МР ≥2-й степени через 2 года после операции составила 15% против 37% при комбинации пересечения хорд с митральной аннулопластикой и при изолированной аннулопластике соответственно) (M. Borger и соавт. [34]).

Важным вопросом является влияние пересечения вторичных хорд на региональную и глобальную функцию Л.Ж. Полное иссечение хорд может снижать сократительную функцию Л.Ж. Для уменьшения натяжения створок пересекаются только две хорды. Показано, что хирургическое выполнение пересечения базальных хорд возможно без развития серьезных нарушений функции М.К. Более того, уменьшение степени МР может уменьшать нагрузку на ЛЖ и снижать стресс его стенок, что приводит к улучшению его сократительной функции.

Исследование T. Timek и соавт. [35] показало, что разрыв этих двух базальных хорд у овец без инфаркта миокарда не нарушало размеры и функцию Л.Ж. Другое исследование S. Nielsen и соавт. [36] выявило лишь умеренные локальные нарушения сократимости, но глобальная сократительная функция не менялась, включая такие параметры, как скорость нарастания артериального давления (dP/dt) ЛЖ, сократимость, ударная работа ЛЖ.

Некоторые хирургические группы выполняют пересечение хорд для улучшения подвижности створок и коаптации при митральной аннулопластике. H. Wakiyama и соавт. [37] применяли данную методику при дисфункции ЛЖ. T. David, M. Borger (Центральный Университетский Госпиталь, Торонто, Канада) выполняли пересечение медиальных хорд к обеим створкам у пациентов с нижним инфарктом миокарда, при этом не наблюдали снижения функции ЛЖ.

Хирургическая релокация задней папиллярной мышцы

I. Kron и соавт. [38] описали новую методику коррекции ишемической МР, сочетающейся с выраженным натяжением задней митральной стенки (ЗМС) в сегменте Р3. Согласно данной методике, в дополнение к имплантации опорного кольца накладывается шов, соединяющий заднемедиальную папиллярную мышцу с ФК в области правого фиброзного треугольника. Соответственно, уменьшается натяжение и улучшается коаптация (рис. 6). Эта процедура, выполненная у 18 пациентов со 2—3 степенью ишемической МР, давала хороший эффект коррекции, через 2 мес после операции МР не определялась (I. Kron и соавт. [38]).

Рис. 6. Схема операции релокации задней папиллярной мышцы, описанной I. Kron. А — ПМС; Р — ЗМС; LV — левый желудочек; LA — левое предсердие; displaced PPM — смещенная папиллярная мышца; relocated PPM — папиллярная мышца после релокации; traction suture — подтягивающий шов.

Сближение папиллярных мышц. Методика сближения папиллярных мышц была разработана A. Rama и соавт. [39], включает репозицию обеих папиллярных мышц по срединной линии, с наложением U-образного шва на прокладках из ксеноперикарда через тела обеих папиллярных мышц (рис. 7). Выполняют в качестве дополнительной процедуры к митральной аннулопластике и АКШ. Выполнение данной методики у 8 пациентов с ишемической МР 2—3-й степени уменьшило МР до ≤1-й степени, при оценке через 11,4 мес после операции (A. Rama и соавт. [39]).

Рис. 7. Методика сближения папиллярных мышц, предложенная A. Rama. АР — передняя папиллярная мышца; РР — задняя папиллярная мышца; СНО — хорды митрального клапана.

Методики, направленные на восстановление нормальной геометрии ЛЖ и позиции папиллярных мышц

Учитывая тот факт, что ключевую роль в прогрессировании МР играет прогрессирующее ремоделирование ЛЖ, то важной стратегией является восстановление нормальной формы ЛЖ, оптимального положения папиллярных мышц и профилактика дальнейшего ремоделирования ЛЖ.

Репозиция папиллярных мышц путем пликации области инфаркта миокарда

N. Liel-Cohen и соавт. [40] предложили выполнять пликацию зоны инфаркта (рубца) в области заднебоковой стенки ЛЖ с целью профилактики ремоделирования зоны миокарда, поддерживающей папиллярные мышцы, и уменьшения натяжения створок. Эта процедура эффективно уменьшала МР без изменения ФВ ЛЖ и предотвращала увеличение размеров ЛЖ в дальнейшем в эксперименте (рис. 8).

Рис. 8. Схема методики пликации зоны инфаркта миокарда для восстановления позиции папиллярных мышц. Схема демонстрирует, что восстановление позиции папиллярных мышц уменьшает длину tethering, уменьшая натяжение створок, улучшает коаптацию и уменьшает регургитацию. Infarct region — зона инфаркта миокарда; suturo rows — ряды швов; papillary muscle  — папиллярная мышца; reduced tethering distance — уменьшение длины тентинга; reduced MR — уменьшение МР; LV — левый желудочек; LA — левое предсердие.

R. Ramadan и соавт. [41] представили результаты применения данной методики в сочетании с АКШ у 3 пациентов с 3-й степенью ишемической М.Р. Через 7 мес после операции у всех пациентов отсутствовала МР.

Хирургическая реконструкция ЛЖ по V. Dor и репозиция папиллярных мышц

Операция Dor — вентрикулопластика с помощью циркулярной заплаты, хирургическая методика, предложенная для лечения пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ (V. Dor и соавт., 1989). Этот хирургический метод также используется для лечения пациентов с ишемической кардиомиопатией и обширной областью акинеза и дискинеза. Имплантация эндовентрикулярной заплаты с исключением зоны рубца восстанавливает правильную геометрию ЛЖ, улучшает ФВ ЛЖ, более того, эта процедура может уменьшать степень МР вследствие уменьшения размера ЛЖ и улучшения ориентации папиллярных мышц МК.

В то же время данная операция не изменяет диаметр ФК МК, индекс сферичности ЛЖ (так как больше уменьшается длинная ось ЛЖ относительно короткой) и не уменьшает натяжения папиллярных мышц и рестрикцию створок М.К. Потеря конусности ЛЖ вызывает деформацию его среднего и апикального отделов, вызывая смещение заднемедиальной и/или переднелатеральной группы папиллярных мышц, что приводит к изменению глубины коаптации створок. Таким образом, сохраняются условия для сохранения и прогрессирования ишемической МР.

По данным исследования Di Donato и соавт. [43], среди пациентов, которые обследовались через 1 год после операции Dor, у 38% присутствовала МР, из них у 81% МР была умеренная, у 19% — тяжелой степени. Это пациенты, у которых, по данным ангиографии, не было обнаружено МР перед операцией. 

L. Menicanti и соавт. [45] предложили применять комбинированную процедуру операции Dor, АКШ и сближение папиллярных мышц без аннулопластики. У 46 пациентов (МР≥2-й степени) данный комбинированный подход был эффективен в снижении МР до ≤2-й степени у 38 пациентов непосредственно после операции (7 пациентов умерли во время операции или в раннем послеоперационном периоде).

Хирургическую реконструкцию ЛЖ и АКШ можно выполнять также в сочетании с рестриктивной митральной аннулопластикой с доступом через левую вентрикулотомию (L. Menicanti и соавт. [44]). У 108 пациентов с ишемической МР 2,9±1,2 степени применение такого хирургического подхода снижало МР до 0,7±0,7 степени (р=0,0001) у 90 пациентов непосредственно после операции (18 умерли во время операции или в раннем послеоперационном периоде) (L. Menicanti и соавт. [44]).

J. Hung и соавт. [46] разработали эпикардиальный баллон, который размещался в области зоны инфаркта (рубца) задней стенки Л.Ж. Баллон регулировали под эхокардиографическим контролем до оптимального уменьшения тенинга и степени МР. J. Hung и соавт. [46] показали, что применение данного метода эффективно уменьшало степень МР у 10 овец с ишемической МР, не оказывая негативного влияния на конечно-диастолическое давление и функцию Л.Ж. Первоначальные наблюдения через 2 мес после имплантации прибора показали: несмотря на продолжающееся ремоделирование ЛЖ, прибор поддерживает заднюю стенку ЛЖ и папиллярные мышцы, предотвращая развитие М.Р. Таким образом, относительно простой наружный прибор может уменьшать тенинг и МР (рис. 9, 10).

Рис. 9. Схема методики эпикардиального ограничивающего желудочкового прибора CorСap Cardiac Support Device. Баллон имплантируется в область зоны инфаркта миокарда, восстанавливая положение смещенных папиллярных мышц ближе к передней части фиброзного кольца клапана, что приводит к уменьшению длины tethering, улучшению коаптации и уменьшению регургитации. Установка прибора осуществляется под контролем эхокардиографии. РМ — папиллярная мышца; MR — митральная регургитация; leaflet tenting — натяжение створок; patch device — установка прибора; balloon inflatation — раздувание баллона.

Рис. 10. Схема применения эпикардиального ограничивающего желудочкового прибора Coapsys device. Описание см. в тексте. AML — ПМС; PML — ЗМС; poor coaptation — нарушение коаптации; good coaptation — эффективная коаптация; displacement of PM  — смещение папиллярных мышц; anterior pad — передняя манжета; posterior pad — задняя манжета; annular head — край манжеты, обращенный к ФК; papillary head — край манжеты, обращенный к папиллярным мышцам; subvalvular chord — подклапанная струна; reposition of PM — восстановление позиции папиллярных мышц.

Применение прибора CorСap Cardiac Support Device (Acorn Cardiovascular, Inc, St. Paul, США) показало положительное влияние на развитие обратного ремоделирования в отдаленном периоде наблюдения у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (R. Starling и соавт. [47]). Более того, показано, что применение этого прибора приводит к более выраженному улучшению структуры и функции ЛЖ, в сравнении только с изолированным вмешательством на МК у пациентов с ишемической и функциональной М.Р. Комбинированный подход продлевает положительный эффект коррекции.

Применение эпикардиального ограничивающего желудочкового прибора Coapsys device

Прибор Coapsys device (Myocor Inc., Maple Grove, США) был разработан для коррекции дилатации ФК и смещения папиллярных мышц (K. Fukamachi и соавт. [48]). Прибор содержит переднюю и заднюю эпикардиальные манжеты, соединенные гибкой подклапанной струной. Две манжеты размещаются на эпикардиальной поверхности сердца, подклапанная струна проводится через Л.Ж. Когда прибор сжимается под эхокардиографическим контролем, край манжеты, обращенный к ФК, увеличивает кооптацию створок, край манжеты, обращенный к папиллярным мышцам, приводит к репозиции папиллярных мышц (рис. 11). Преимущество — прибор может быть имплантирован на сокращающемся сердце без применения искусственного кровообращения.

Рис. 11. Прибор Coapsus device для коррекции дилатации ФК МК.

E. Grossi и соавт. [50] сравнивали результаты рестриктивной аннулопластики и имплантации Coapsys device. Оба метода эффективно уменьшали диаметр митрального отверстия и степень ишемической М.Р. Однако Coapsys device обеспечивал лучшее восстановление геометрии ЛЖ, чем аннулопластика. Через 1 год наблюдения у 11 пациентов, которым было выполнено АКШ на работающем сердце и имплантация Coapsys device, наблюдалось уменьшение МР c 2,9±0,5 до операции до 1,1±0,8 (р<0,05) и улучшение ФК сердечной недостаточности (NYHA) (Y. Mishra и соавт. [51]).

Была разработана новая транскатетерная система для чрескожной имплантации прибора Coapsys device (Myocor Inc., Maple Grove, США), которая исследовалась в эксперименте (W. Pedersen и соавт. [52]).

Применение клеточных технологий

E. Messas и соавт. выполняли ведение аутологичных стволовых клеток в область инфаркта миокарда в эксперименте и показали уменьшение ишемической МР за счет развития локального обратного ремоделирования ЛЖ. A. Anyanwu и соавт. [53] показали, что введение стволовых клеток в зону постинфарктного рубца улучшает функцию миокарда и профилактирует ремоделирование ЛЖ и смещение папиллярных мышц МК.

Заключение

Ведущим механизмом развития и прогрессирования ишемической МР является ремоделирование ЛЖ со смещением папиллярных мышц и натяжением створок М.К. Рестриктивная митральная аннулопластика в сочетании с АКШ дает хорошие ближайшие и отдаленные результаты у четко очерченной группы пациентов с нормальными размерами ЛЖ или умеренной дилатацией ЛЖ, с умеренно выраженным натяжением створок. Однако в целом сохранение и рецидив МР после рестриктивной аннулопластики остаются достаточно высокими (около 30% через 6 мес после операции). Соответственно выполнение комбинированных операций (АКШ и митральной аннулопластики) не показывает достоверного улучшения показателей 10-летней выживаемости, в сравнении с пациентами, которым выполнялось изолированное АКШ.

Пациентам с высоким риском рецидива МР после аннулопластики (по данным дооперационных клинических и эхокардиографических параметров) целесообразно выполнение протезирования МК с сохранением подклапанного аппарата или выполнение новых альтернативных хирургических методик, направленных на коррекцию подклапанных механизмов МР и на восстановление нормальной геометрии ЛЖ и позиции папиллярных мышц. В то же время, несмотря на многообещающие возможности данных хирургических методик, на сегодняшний момент отсутствуют исследования, выполненные на больших когортах пациентов и с длительным периодом наблюдения. По-видимому, хирургические методы, направленные на коррекцию подклапанных и желудочковых механизмов ишемической МР, будут предметом будущих больших исследований.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail