Методика использования легочного аутографта для замещения аортального клапана (АК) впервые предложена в 1967 г. и нашла впоследствии широкое применение во всем мире. Процедура Росса (ПР) демонстрирует великолепные гемодинамические характеристики, низкий риск тромбоэмболий, свободу от антикоагулянтной терапии, возможность для пациентов после операции вести активный образ жизни. Однако, несмотря на почти полувековую историю, некоторые вопросы отбора пациентов на эту операцию остаются нерешенными [17, 22, 29].  

Накопленный за последние годы весомый опыт выполнения ПР позволил провести анализ отдаленных результатов с целью выявления факторов риска развития дисфункции легочного аутографта для оптимизации алгоритма отбора пациентов на операцию, усовершенствования технических аспектов методики и в конечном счете улучшения отдаленных результатов лечения.  

В период с января  2002 г. по сентябрь 2014 г. в ФГБУ «ННИИ ПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» выполнено  708 ПР у взрослых пациентов (≥16 лет).  Был проведен ретроспективный анализ отдаленных результатов лечения данных пациентов. Средний возраст составил 46,3±13,7 года. Общая характеристика больных отражена в табл. 1.

С целью коррекции аортального порока всем больным была выполнена  ПР с использованием техники  полного замещения корня аорты с реимплантацией устьев КА в аутографт. В большинстве случаев при формировании проксимального анастомоза аутографта использовался непрерывный шов (табл. 2).

У 214 (30,2%) пациентов наблюдалось расширение фиброзного кольца (ФК) А.К. Редукция Ф.К. — сравнительно новая операция, поэтому выполнена у меньшей части пациентов. Интраоперационно после иссечения створок АК и выделения аутографта измерялись Ф.К. Показанием для редукции считали ФК АК ≥27 мм, несоответствие диаметров колец легочного и аортального клапанов  более 2 мм.  С этой целью применялись методика пликации ФК отдельными П-образными швами на ксеноперикардиальных прокладках, либо матрацный шов по периметру ФК с использованием ксеноперикардиальных полосок (рис. 1). В одном случае у пациента с исходной аневризмой аорты было выполнено экзопротезирование аутографта сосудистым протезом. Для реконструкции выходного отдела правого желудочка наиболее часто применялись эпоксиобработанные клапансодержащие ксенокондуиты и легочный гомографт.

Всем пациентам интраоперационно после отключения от искусственного кровообращения (ИК) выполняли чреспищеводную эхокардиографию (ЭхоКГ), в том числе для оценки гемодинамики на неоаортальном клапане. Перед выпиской и при  ежегодном обследовании обязательно проводили трансторакальное ультразвуковое исследование (УЗИ). При невозможности обследования пациента в условиях нашей клиники опрашивали пациентов по телефону, анализировали данные ЭхоКГ, выполненные по месту жительства. После выписки обследованы 477 (69,6%) пациентов. Средний срок наблюдения составил 40,2±27,8 мес.

Показаниями для повторных вмешательств на аутографте считали: выраженную аортальную недостаточность, умеренную аортальную недостаточность (при наличии дисфункции кондуита легочной артерии), аневризму аутографта/восходящего отдела аорты (диаметр ≥50 мм), ложные аневризмы аутографта. Всем пациентам перед повторной операцией рутинно выполняли бесконтрастную мультиспиральную (многосрезовая) компьютерную томографию (МСКТ) грудной клетки с целью оценки прилежания структур сердца. Пациентам, у которых по данным ЭхоКГ выявлена аневризма аорты, или с выраженными гемодинамическими нарушениями на уровне кондуита легочной артерии,  выполняли МСКТ-ангиографию сердца.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета программы Statistica 6.0. Результаты представлены как среднее и стандартное отклонение  (М±σ). Актуарная свобода от повторных операций/дисфункции аутографта вычислялась по методике Каплана—Мейера. Проведен анализ факторов риска развития дисфункции аутографта (аортальная недостаточность ≥ умеренной, аневризма аутографта) в послеоперационном периоде. В анализ включены следующие параметры: пол; гемодинамический вариант аортального порока (стеноз/недостаточность); анатомический вариант АК (двух-/трехстворчатый); расширение ФК (≥27 мм) АК; расширение/аневризма восходящей аорты (≥45 мм); технические аспекты (способ имплантации аутографта, редукция и укрепление ФК); наличие активного инфекционного эндокардита до операции либо в раннем послеоперационном периоде; аортальная недостаточность в непосредственном послеоперационном периоде, превышающая I—II степень; некорригированная артериальная гипертензия (АГ) после операции. Первым этапом проведен корреляционный анализ с использованием гамма-коэффициента (g). Факторы, имеющие достоверную корреляцию либо близкую к таковой (р≤0,1), включены в регрессионную модель пропорциональных рисков по Коксу. Статистически значимыми считались различия данных при  р<0,05.

Госпитальная летальность составила 3,25%. В раннем послеоперационном периоде выраженная аортальная недостаточность диагностирована у 7  пациентов, всем им выполнено репротезирование АК механическим протезом. На момент выписки умеренная аортальная недостаточность наблюдалась у 12 пациентов, у остальных регургитация на аутографте не отмечалась или была незначительной.

В отдаленном периоде известно о 12 летальных исходах, информация о которых получена в ходе переписки с родственниками. В 1 случае  причиной смерти стал ишемический инсульт через 3 мес после операции, в остальных — причина не известна.

Повторным операциям на аутографте подверглись 39 пациентов, из них 7 — в раннем послеоперационном периоде. Средний срок реоперации составил 41,6±27,3 мес. Основным показанием для реоперации была выраженная аортальная недостаточность (табл. 3).

Умеренные гемодинамические нарушения на уровне аутографта имели 8 пациентов, основным показанием для повторной операции у которых стал выраженный стеноз кондуита легочной артерии. У 1 пациента диагностирована аневризма восходящей аорты (до 55 мм), у 2 — ложные аневризмы проксимального анастомоза аутографта. При анализе обнаружено, что главной причиной развития несостоятельности неоаортального клапана в послеоперационном периоде была дилатация ФК. В 10 случаях также отмечалось расширение аутографта на уровне синусов и синотубулярного гребня (>40 мм). У 11 пациентов во время повторной операции выявлены признаки инфекционного процесса. В 4 случаях ранней дисфункции причиной несостоятельности клапана стали операционные технические ошибки (перфорация створок, асимметрия проксимального анастомоза). Большинству пациентов выполнено репротезирование АК механическим протезом, 1 из них, в связи с возникшим интраоперационно разрывом восходящей аорты, потребовалось супракоронарное протезирование аорты. В 2 случаях осуществлено закрытие перфорации клапана заплатой из ксеноперикарда, в 1 — шовная пластика на уровне ФК и синотубулярного соединения.

Актуарная свобода от реоперации на аутографте через 5 лет составила 89,1±1,9% (рис. 2).

В 8 случаях одномоментно выполнено репротезирование клапана легочной артерии гомографтом. Летальности при повторных операциях не было.

Методом корреляционного анализа выявили, что влияние на риск развития дисфункции аутографта оказывают следующие факторы: расширение ФК;  активный инфекционный эндокардит (ИЭ); аортальная недостаточность (АОН) в непосредственном послеоперационном периоде, превышающая I степень; некорригированная АГ после операции (табл. 4). Следует отметить, что корреляция между ранней аортальной недостаточностью и вероятностью развития дисфункции аутографта была сильной, для дилатации ФК — умеренной, для остальных показателей — слабой.

При проведении  межфакторного анализа выявлено, что между размером  ФК и развитием ранней аортальной недостаточности существует  умеренная статистически достоверная корреляция (коэффицент корреляции 0,31; р<0,0007). Учитывая клиническое значение ФК, позволяющее уже на предоперационном этапе прогнозировать исход операции, аортальная недостаточность была исключена из дальнейшего анализа. При построении регрессионной модели Кокса установлено, что лишь широкое ФК  (р<0,0001) являлось независимым предиктором развития дисфункции аутографта.  

В группе пациентов с исходно дилатированным ФК 5-летняя актуарная свобода от реопераций на аутографте была значительно меньше, чем у пациентов с ФК<27 мм: 73,2±5,9 и 94,5±1,5% соответственно (long-rank test p<0,0001) (рис. 3).

При анализе эффективности редукции ФК в предотвращении развития аортальной недостаточности в раннем послеоперационном периоде статистически значимых различий не выявлено (p>0,05). В отдаленном периоде различий также не было, что связано с небольшой долей обследованных после выписки.

ПР является альтернативой традиционным методикам протезирования А.К. По данным литературы [1—5, 11], в настоящее время операция может быть выполнена с низким уровнем летальности, позволяет получить превосходные гемодинамические результаты, сопровождается минимальным риском тромбоэмболических осложнений, что позволяет отказаться от антикоагулянтной терапии, вести более активный образ жизни; превосходит традиционные методики по отдаленной выживаемости. Однако анализ отдаленных результатов показал, что при отсутствии строгих критериев отбора пациентов риск развития дисфункции аутографта увеличивается, особенно через 10 лет после операции [20, 25, 32].

По данным литературы [9, 20, 25, 26], основной причиной возникновения дисфункции аутографта является дилатация неоаортального корня (в первую очередь на уровне ФК и синотубулярного соединения), которая приводит к потере коаптации створок клапана и возникновению аортальной регургитации. Менее частой (15—18%) причиной является инфекционный эндокардит [9].

В литературе представлены различные факторы, которые могут оказывать влияние на функцию неоаортального клапана в послеоперационном периоде. Одним из наиболее часто упоминаемых является техника операции [18]. Показано, что применение субкоронарной техники сопровождается меньшим риском развития аортальной недостаточности [28]. Однако использование методики корня в сочетании с укреплением ФК позволяет снизить уровень повторной операции. Так, по данным немецкого регистра ПР, 10-летняя актуарная свобода от реопераций на аутографте при использовании субкоронарной методики составляет 93,8%, методики полного корня без укрепления — 87,3%, с укреплением — 93,8% [9].

Некоторые авторы акцентируют внимание на важности таких технических аспектов, как длина имплантируемого аутографта [6, 19], способ формирования проксимального анастомоза (непрерывный или отдельные швы) [14], уровень фиксации аутографта (интрааннулярно/супрааннулярно) [32]. Однако эти сообщения единичны и основаны на небольшой доказательной базе.

Другим не менее важным предиктором развития дисфункции аутографта, по данным литературы [6, 9, 10, 13, 17, 18, 25, 27, 34], является исходная аортальная недостаточность. Ряд авторов [10, 13, 30] не рекомендуют выполнять ПР пациентам с аортальной недостаточностью и дилатацией Ф.К. Были предложены различные методики редукции ФК: аннулопластика с использованием полосок из синтетического материала и перикарда; комиссуральная пликация; применение кисетных швов по окружности ФК [12, 24]. T. David и соавт. [30] считают, что широкое ФК — признак дисплазии соединительной ткани, поэтому его редукция не предотвращает развитие дисфункции аутографта. Другие авторы [8, 13] сообщают об эффективности редукционных методик в сочетании с укреплением ФК: свобода от повторных операций в группе пациентов с аортальной недостаточностью после редукции ФК была сопоставима с таковой у пациентов с аортальным стенозом.

Двустворчатый АК часто ассоциируется с аномалией как стенки восходящей аорты, так и легочной артерии, поэтому, по мнению некоторых авторов [13], может также быть фактором, неблагоприятно влияющим на функцию аутографта в отдаленном периоде.

Еще одним фактором, влияющим на уровень повторных операций, является возраст пациента. Показано, что в педиатрической группе риск реопераций на аутографте выше [32].

Некоторыми авторами [13] также выявлена значимость гендерного фактора: риск развития дисфункции аутографта был выше среди мужчин.

Для предотвращения дилатации аутографта, особенно у пациентов из группы риска, были предложены различные методики укрепления аутографта. Наиболее часто используют наружную фиксацию ФК и синотубулярного гребня полосками из тефлона либо перикарда. В литературе [15, 16, 21, 33] предложены методики стабилизации неокорня путем помещения легочного аутографта в сосудистый протез, которые, по мнению авторов, также позволяют предотвратить дилатацию на уровне синусов. Кроме этого, предложены оригинальные методики укрепления аутографта тканями собственного корня аорты [6, 29]. Также показано, что у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты долгосрочный стабилизирующий эффект на синотубулярное соединение может оказать протезирование восходящего отдела аорты сосудистым протезом [22, 32]. Некоторые авторы даже рекомендуют рутинное замещение восходящей аорты при ее диаметре >35 мм [8, 13].

Спектр операций при развитии дисфункции аутографта разнообразен.

По данным литературы [7, 9, 18, 23], наиболее часто повторным операциям подвергаются пациенты с дилатацией неокорня и аортальной недостаточностью. И обычно им выполняют изолированное репротезирование АК или протезирование корня композитным графтом. Примерно в 1/3 случаев у данной категории пациентов применяют клапансохраняющие методики (David, Yacoub). Такой подход позволяет сохранить преимущества, полученные во время ПР (свобода от антикоагулянтной терапии, возможность вести активный образ жизни). Результаты клапансохраняющих коррекций при дисфункции аутографта сопоставимы с аналогичными методиками при лечении аневризм нативной аорты [18, 19, 23].

Показание для повторной операции у пациентов с дилатацией аутографта остается дискутабельным, особенно если нет значимой аортальной регургитации [13]. Однако большинство авторов [27], учитывая описанные случаи диссекции дилатированного аутографта, считают, что тактика должна быть более активной при лечении синдрома Марфана и двустворчатого АК [7, 19, 23, 26].

В нашем исследовании главной причиной развития дисфункции аутографта также была дилатация Ф.К. Стоит отметить, что инфекционный эндокардит встречался несколько чаще (28,2%), чем описано в литературе. Главным предиктором развития дисфункции была дилатация ФК АК (≥27 мм). Наличие широкого ФК достоверно влияло на развитие аортальной недостаточности уже в раннем послеоперационном периоде. При этом исходная аортальная недостаточность и двустворчатый АК, если они не сочетались с расширением ФК, не увеличивали риск развития дисфункции аутографта. Также было выявлено, что наличие в непосредственном послеоперационном периоде аортальной недостаточности, превышающей I степень, является важным предиктором дальнейшего прогрессирования недостаточности.

Мы применяли только методику полного замещения корня, а укрепление ФК использовали лишь у небольшого процента пациентов. Поэтому достоверно утверждать, влияет ли укрепление кольца на прогрессирование аортальной недостаточности, не представляется возможным. По тем же причинам невозможно оценить влияние редукции ФК на развитие аортальной недостаточности. Также мы не выявили достоверного влияния способа фиксации аутографта (непрерывный/отдельные швы) на его функцию в отдаленном периоде.

По данным литературы [8, 11, 18, 32], адекватная гипотензивная терапия может потенциально уменьшить риск развития дисфункции аутографта. Показано, что адаптация физических свойств легочной артерии к системной гемодинамике происходит в ранние сроки после операции, поэтому коррекция АГ особенно важна в раннем послеоперационном периоде. Наше исследование носило ретроспективный характер и, возможно, поэтому некорригированная АГ не была определена как достоверный предиктор развития дисфункции аутографта (отмечена слабая статистически значимая корреляция). Несмотря на это, мы придаем важное значение адекватной гипотензивной терапии после ПР.

Ряд факторов трудно перевести в числовые или качественные величины для полноценного анализа. Например, опыт хирургической бригады. Следует отметить, что в исследованиях, в которых операции выполняли несколько хирургов, частота дисфункции аутографта была выше, чем в исследованиях, где хирург был один [9, 20]. Поэтому мы считаем, что ПР по силам только специалистам с большим опытом в крупных медицинских центрах.

Наше исследование ограничено небольшим сроком отдаленного наблюдения, носит ретроспективный характер. Несмотря на это, полученные непосредственные и среднеотдаленные результаты позволяют сделать следующие выводы. Главным предиктором развития дисфункции аутографта в послеоперационном периоде является дилатация ФК больше 27 мм. У таких пациентов необходимо выполнять редукцию кольца в сочетании с укреплением, в противном случае отказаться от выполнения П.Р. Считаем важным, чтобы диаметр ФК после редукции не превышал 25 мм и был равным или несколько меньше (на 1—2 мм) ФК легочного аутографта. Аортальная недостаточность и двустворчатый АК, при отсутствии расширения ФК, не являются факторами риска повторной операции. Пациентам с аортальными пороками в сочетании с расширением восходящего отдела аорты можно выполнять ПР без дополнительного увеличения риска развития дисфункции аутографта. Необходима адекватная профилактика инфекционного эндокардита в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. Адекватная гипотензивная терапия в послеоперационном периоде может снизить риск развития дисфункции аутографта.