Когнитивная послеоперационная дисфункция — одна из серьезнейших проблем современной реабилитации пациентов после кардиохирургических и сосудистых операций во всем мире [4, 7—10]. Операции на дуге аорты (ДА) выполняют по жизненным показаниям при абсолютной бесперспективности консервативного лечения, в то время как хирургия брахицефальных артерий (БА) призвана сократить частоту фатального и грубого очагового поражения центральной нервной системы (ЦНС). Однако у большинства хирургических больных существуют еще и менее очевидные, на первый взгляд, но не менее значимые изменения. Они касаются высших психических функций человека, являющихся, по сути, основой личности. Успешное хирургическое вмешательство на ДА, как и на БА, улучшает мозговую гемодинамику за счет восстановления нормального притока крови в долгосрочном плане. При этом изменяется в положительную сторону ряд показателей высшей нервной деятельности (ВНД), таких как скорость реакции, краткосрочная память, внимание и др. [4, 26]. Однако периоперационный период, даже в случае неосложненной операции, может содержать эпизоды повреждающего действия гипоксии, активации антиноцицептивной защиты мозговых структур и микроэмболии. Доказано негативное влияние компонентов общей анестезии и системного воспалительного ответа. Все это может приводить к нарушению ВНД пациента и, следовательно, ухудшению нейрокогнитивной и психоэмоциональной сфер жизни пациентов. Изменение этих и других показателей можно оценить с помощью специального нейрокогнитивного и психоэмоционального тестирования. Недостаточность когнитивных функций (КФ) проявляется нарушением памяти, речи, счета, пространственно-временной ориентации, снижением способности к абстрактному мышлению, признаками замедления мышления.

В литературе описаны различные исследования нейрокогнитивных нарушений в послеоперационном периоде, их взаимосвязь с органическими поражениями головного мозга (ГМ) с помощью различных методов исследования. Однако вопрос до сих пор остается спорным, а полученные результаты достаточно противоречивы [7, 8, 12, 18, 20, 37]. Обращают на себя внимание расхождения в дизайне ряда исследований [8, 20]. Часто в работах отсутствуют долгосрочные результаты и адекватные группы контроля. Из-за неоднородности проводимых исследований эпидемиологические данные о частоте когнитивной дисфункции после операций на аорте сильно противоречивы и варьируют в диапазоне от 5 до 80% [5].

K. Hiraoka и соавт. [15] в 2012 г. провели тестирование 11 пациентов после протезирования ДА для оценки наличия у них скрытой церебральной недостаточности. При этом они исключили из исследования больных с инсультом ГМ в анамнезе. Отличия были найдены у 1/3 пациентов на 3-й неделе после операции и выражались в снижении внимания и счета по данным теста Mini-Mental State Examination (MMSE). Однако через 6 мес после хирургического вмешательства исследователи наблюдали полное восстановление КФ. D. Pacini и соавт. [31] изучили церебральные функции и метаболизм после антеградной селективной перфузии ГМ при протезировании ДА с умеренной гипотермией до 26 °C и признали антеградную селективную перфузию лучшим методом защиты ГМ во время операций на ДО. В исследовании пациентов разделили на две группы: с протезированием ДА (n=17) и с аортокоронарным шунтированием (АКШ) на работающем сердце (n=15). Всем пациентам провели позитронно-эмиссионную томографию, магнитно-резонансную спектроскопию и нейропсихологическое тестирование. Данных об ишемическом повреждении получено не было, хотя в ряде наблюдений присутствовал проходящий отек вещества ГМ. КФ пациентов в двух группах были сопоставимы. Авторы отметили, что недостаточность церебральной перфузии по левой подключичной артерии привела к временному снижению метаболизма в лобных долях ГМ без нейронального повреждения.

S. Uysal и соавт. [37] подняли вопрос об оптимальном методе защиты ГМ. В свое исследование они включили 47 больных с выполненным АКШ и/или протезированием Г.А. Пациентов разделили на три группы: в 1-ю вошли больные (n=24) с нормотермическим искусственным кровообращением (ИК), во 2-й (n=23) — ИК сочетали с гипотермическим циркуляторным арестом (ГТЦА), в 3-ю (n=10) включили пациентов с ИК, ГТЦА и антеградной селективной церебральной перфузией (АСЦП). В группах оценивали время ИК, ГТЦА и АСЦП и связь их продолжительности с когнитивными функциями пациентов. Выявили, что АСЦП от 39 до 83 мин является значительным предиктором снижения памяти и речи. ГТЦА (14—40 мин) и ИК (70—369 мин) существенно не влияли на нейропсихические функции. На основании этого авторы сделали вывод, что большая продолжительность операции ассоциирована со снижением КФ, однако не понятно, что конкретно оказывает данный эффект — сама по себе перфузия или сложность проводимой операции, для чего необходимы дальнейшие исследования.

T. Kunihara и соавт. [21] оценивали вызванные потенциалы (P300) у лиц, подвергшихся ГТЦА. В исследование вошли 13 пациентов: 4 (31%) — после протезирования дуги аорты и 9 (69%) — после тромбэндартерэктомии из легочной артерии (ЛА). Всем применяли ГТЦА (28±11 мин). В группу сравнения включили 13 пациентов, которым провели АКШ на работающем сердце. Вызванные потенциалы оценивали за день до и через 1 нед после операции. Когнитивных нарушений не выявлено, что авторы связывают с достаточно малой продолжительностью ГТЦА. M. Ozatik и соавт. [30] опубликовали исследование нейропсихических функций 22 пациентов с протезированием ДА при антеградной селективной перфузии ГМ по правой плечевой артерии и гипотермии 26 °C. У 6 (27%) пациентов была диссекция ДА, у остальных 16 — аневризма восходящего отдела аорты. Ухудшения К.Ф. не выявлено.

В исследовании Y. Okita и соавт. [28] описали сравнение КФ пациентов при двух разных вариантах защиты ГМ при тотальном протезировании Д.А. Использовали глубокий ГТЦА с ретроградной церебральной перфузией и селективной антеградной церебральной перфузией. В исследование входили 60 человек, по 30 в каждой группе. Всем пациентам провели компьютерную томографию (КТ) с неврологическим осмотром и нейропсихологическим тестированием до и через 3 нед после протезирования Д.А. Также исследовали протеин Serum 100b до и сразу после окончания ИК, а также через 24 и 48 ч после операции. Оба метода защиты ГМ были сопоставимы по уровню летальности (2:2) и наличию осложнений в виде интраоперационного инфаркта ГМ (1:2). Если исключить пациентов с инфарктом ГМ, то уровень протеина Serum 100b в группах не различался. Не было разницы между группами в показателях тестирования памяти, ориентации, интеллекта. Однако в целом нейропсихологические функции сильнее страдали у лиц с ретроградной перфузией ГМ, нежели с селективной (10:4). Более ранние исследования 1999 г. касаются глубокого ГТЦА.

M. Ergin и соавт. [12] изучили выборку из 105 человек, перенесших операцию на ДА с глубоким ГТЦА. По их мнению, снижение КФ у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде является предиктором дальнейшего ухудшения памяти и моторных функций. D. Reich и соавт. [32] исследовали 106 пациентов, которым была проведена операция на ДА с глубоким ГТЦА. Авторы отметили, что ранний слабовыраженный нейропсихический дефицит сохранялся и в позднем послеоперационном периоде. ГТЦА более 20 мин в сочетании с пожилым возрастом существенно снижал память и моторные функции пациентов, а более 25 мин определял большую продолжительность госпитализации (более 21 дня).

G. Von Knobelsdorff и соавт. [40] изучали управляемую артериальную гипотензию для облегчения эндоваскулярного вмешательства на Г.А. Исследовали группу из 27 пациентов с аневризмами ГА III типа. Церебральный кровоток оценили при помощи транскраниальной допплерографии. Для оценки нейропсихических функций использовали тестирование до и после процедуры. С помощью транскраниальной допплерографии визуализировали индивидуальные особенности кровообращения головного мозга при управляемой гипотензии во время интракраниального циркуляторного ареста. Тем не менее новые нейропсихологические дисфункции возникали вне зависимости от данных транскраниальной допплерографии и коррелировали с исходным уровнем нарушений функций Г.М. Авторы пришли к выводу, что управляемая гипотензия не является причиной новых когнитивных нарушений после стентирования ГА.

Роль каротидной эндартерэктомии в профилактике ишемических инфарктов ГМ при гемодинамически значимых стенозах внутренней и общей сонных артерий доказана рядом мультицентровых рандомизированных клинических исследований, таких как Европейское рандомизированное исследование симптомных каротидных стенозов — European Carotid Stenosis Trial (ЕCST, 1995); Североамериканское исследование симптоматической каротидной эндартерэктомии — North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET, 1995); Кооперативные американские исследования у больных с асимптомными стенозами внутренней сонной артерии — Veteran Affairs Cooperative Trial (VACT, 1993) и Asymptomatic Carotid Artery Stenosis (ACAS, 1995). Совокупность данных этих 4 исследований в общем включала около 6000 пациентов или 35 000 пациенто-лет. На основании полученных данных были разработаны четкие, ранжированные по уровню доказательности согласно критериям Agency for Health Care Policyand Research (AHCPR, 1993) показания и противопоказания к хирургическому лечению как симптомных, так и асимптомных гемодинамически значимых стенозов внутренней сонной артерии [2, 4]. M. Aleksic и соавт. [7] сочли применение общей анестезии дополнительным негативным влиянием на когнитивную сферу. Влияние наркоза на развитие послеоперационных когнитивных расстройств у хирургических пациентов изучено в международном проспективном рандомизированном исследовании — International Study of postoperative Cognitive Dysfunction (ISPOCD-1—1998, ISPOCD-2—2000). При этом из выборки исключили пациентов кардиохирургического профиля и лиц после операции на Г.М. Исследование ISPOCD-1 показало наличие когнитивного дефицита у четверти пациентов через 7 дней после операции. Исследование ISPOCD-2 выявило, что ранняя послеоперационная дисфункция ГМ после операции в условиях общей анестезии составляла 19%, а стойкую дисфункцию ГМ наблюдали у 6% пациентов. Поэтому группа лиц, которым применили общую анестезию, никак не может быть адекватно сравнима с группой пациентов, оперированных под местным обезболиванием. Нестойкие когнитивные нарушения у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в ближайшем послеоперационном периоде могут быть связаны как с непосредственным вмешательством на сонных артериях, так и с действием наркоза.

Так, J. Mracek и соавт. [26] анализировали вызванные потенциалы — до, после и через 6 дней после реконструкции внутренней сонной артерии. Они отметили регрессию симптомов когнитивных расстройств уже на 6-е сутки. Авторы связали такое снижение КФ в раннем послеоперационном периоде с влиянием общего наркоза. При этом они сочли такой эффект наркоза не негативным, а побочным. Наряду с хирургическим лечением, в последнее время все большее распространение получают эндоваскулярные методы реваскуляризации. Причем сравнительные результаты вполне сопоставимы. Ряд статей [11, 21, 23, 30] посвящен исследованиям функций ГМ после каротидного стентирования, а также сравнению изменений КФ мозга у лиц после открытой операции и эндоваскулярного вмешательства. Так, B. Lal и соавт. [22] отметили, что после стентирования происходит снижение психомоторной скорости, а после открытой операции — снижение памяти. Однако количество пациентов в данном исследовании не было достаточным: 21 и 25 соответственно. W. Zhou и соавт. [42] отметили, что и каротидная эндартерэктомия (КЭ) и стентирование эффективно предотвращают инсульт, однако на нейропсихологические функции влияют неопределенно и требуют дальнейших исследований. Всем пациентам (n=51) в исследовании был проведен мониторинг ГМ с целью диагностики микроэмболий с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Выявлена прямая связь со снижением памяти через 1 мес после операции с наличием микроэмболий во время хирургического или эндоваскулярного вмешательства. К сожалению, отдаленных результатов в исследовании представлено не было.

В ряде работ указано на ухудшение нейропсихологических функций у больных после КЭ [11, 42]. В частности, M. Corriere и соавт. [11] в своем исследовании получили ухудшение КФ у 19% пациентов, которые перенесли либо открытую хирургическую реконструкцию, либо стентирование внутренней сонной артерии. Тестирование проводили через 1 и 6 мес после реваскуляризации. Однако данные получены на очень малой выборке — 16 пациентов, среди которых когнитивные нарушения после вмешательства были выявлены у 3 (19%), у 1 (6%) имел место интраоперационный инсульт. Пациентов с послеоперационным нейропсихологическим дефицитом исследовали с помощью МРТ, по данным которой выявили глобальное усиление церебральной перфузии и отсутствие новых патологических изменений вещества ГМ в 2 случаях из 3.

K. Yoshida и соавт. [41] исследовали субъективные и объективные критерии как улучшения, так и ухудшения нейрокогнитивных функций 237 пациентов до и после операции К.Э. При этом у 162 (68%) из них когнитивных изменений через 3 мес после операции не выявлено, у 28 (12%) наблюдали улучшение, а у 23 (10%) — ухудшение. На основании этого исследователи сделали вывод, что хотя тестирование и дает субъективную оценку нейрокогнитивных и психологических функций, но с ее помощью можно косвенно оценить объективные данные.

Значительное внимание в литературе [16, 23, 34, 37] уделяется изучению исходного неврологического статуса пациентов, которым показана реваскуляризация ГМ, особенно при асимптомных стенозах. Стоит отметить, что, в соответствии с рандомизированными клиническими исследованиями, стенозы считаются асимптомными, если пациенты не переносили транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт в бассейне стенозированной сонной артерии в течение последних 6 мес. Грубый остаточный неврологический дефицит являлся критерием исключения как из исследования NASCET, так и из ESCT, однако асимптомными таких пациентов считать нельзя [2, 13]. Так, B. Rocque и соавт. [33] пришли к выводу, что стенозы более 70% по диаметру могут быть асимптомными, но со сниженными КФ. A. Takaiwa и соавт. [36] также исследовали асимптомные гемодинамически значимые стенозы внутренней сонной артерии и сделали вывод, что такие пациенты испытывают «мягкие» когнитивные нарушения до хирургического вмешательства, которые проходят после операции. O. Mendiz и соавт. [23] отметили улучшение КФ и памяти от проведенного стентирования у 20 (100%) человек с асимптомными унилатеральными стенозами сонных артерий. В этой работе обращает на себя внимание строгий учет распределения наблюдаемых лиц по полу, возрасту и образованию. B. Migliara и соавт. [25] описали положительную динамику нейрокогнитивных функций у пациентов младше 75 лет. Пациентам (n=39), вошедшим в исследование, выполнили эверсионную КЭ под местной анестезией. C. Huang и соавт. [16] пришли к выводу, что КФ чаще улучшаются у пациентов, у которых перед операцией выявлен доказанный дефицит перфузии ГМ.

В других работах авторы изучали нейрокогнитивные функции с исследованием морфологии ГМ при помощи МРТ. Y. Sato и соавт. [35] выявили четкую корреляцию фракционной анизотропии белого вещества по данным МРТ с когнитивными нарушениями. После операции они отмечали улучшение КФ больных. T. Nanba и соавт. [27] при помощи МРТ фиксировали структурные изменения белого вещества ГМ в виде зон лейкоареоза, а с помощью пред- и послеоперационного тестирования — нарушения К.Ф. Они уделяли особое внимание синдрому гиперперфузии как причине нарушений КФ у пациентов сразу после операции на сонных артериях. L. Capoccia и соавт. [9] исследовали нейробиомаркеры (serum levels of S100β и NSE — neuron-specific enolase) при помощи диффузионно-взвешенной МРТ (DWI или DW-MRT) у асимптомных пациентов. По их мнению, основную роль в ухудшении КФ играют микроэмболии. H. Saito и соавт. [34] в фундаментальном исследовании на группе из 100 пациентов показали связь КФ с церебральным метаболизмом (N-ацетиласпартат, холин и креатинин) при помощи протонной МП-спектроскопии. Y. Chuang и соавт. [10] с помощью МРТ и ангиографии сравнили размеры зон лейкоареоза у 62 пациентов, перенесших инсульт ГМ, до стентирования и в ближайшем послеоперационном периоде. Авторы выявили зависимость замкнутости виллизиева круга на факт развития инсульта у пациентов с унилатеральным стенозом внутренней сонной артерии, а также продемонстрировали, что уменьшение старых зон лейкоареоза происходит сразу после операции. T. Inoue и соавт. [18] интраоперационно исследовали гипоперфузию ГМ с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов. Они выявили, что снижение соматосенсорных потенциалов более чем наполовину и длительностью более 5 мин негативно влияет на КФ пациентов. Для профилактики гипоперфузии ГМ ими было предложено рутинное использование интрасосудистого шунта.

Таким образом, анализ литературы показал актуальность исследований нейрокогнитивных функций пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на ДА, а также на Б.А. Своевременная диагностика нейрокогнитивных и психоэмоциональных дисфункций может помочь в прогнозировании нарушений в когнитивной сфере, вовремя выявить возникающие проблемы, подобрать соответствующие профилактику и лечение на разных этапах и, в конечном счете, улучшить результаты хирургического лечения.