Термин «пенетрирующая атеросклеротическая язва аорты» (ПАЯ) обозначает состояние, при котором изъязвление атеросклеротической бляшки распространяется на внутреннюю эластическую мембрану и приводит к образованию гематомы в среднем слое стенки аорты [1, 3, 4]. В зарубежной литературе ПАЯ часто рассматривают в контексте острого аортального синдрома (ОАС), который охватывает гетерогенную группу пациентов с подобными клиническими признаками, возникающими вследствие развития одного из следующих патологических состояний: разрыв аневризмы грудной аорты, пенетрирующая язва аорты, сопровождающаяся болевым синдромом, интрамуральная гематома аорты, острое расслоение аорты типа В или ретроградная диссекция аорты типа, А [2, 5, 6].

Причиной ПАЯ принято считать наличие атеросклеротической бляшки аорты в стадии разрыва и изъязвления. ПАЯ наиболее часто локализуется в нисходящем отделе грудной аорты и возникает у пожилых пациентов с гипертензией в анамнезе, курильщиков, а также при других проявлениях атеросклероза, например, при предшествующих аневризмах в брюшном или грудном отделах аорты. В 25% случаев атеросклеротические язвы могут распространяться на средний слой с образованием мешковидной псевдоаневризмы аорты или перфорировать адвентициальную оболочку и приводить к трансмуральному разрыву аорты [7—10]. Классически диагноз устанавливают на основании патогистологического исследования, в постановке диагноза помогает компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиография и эхокардиография (ЭхоКГ). Данный диагноз во многих случаях устанавливают на основании визуальных методов исследования без гистологического подтверждения, многие авторы [1] считают, что целесообразно использовать термин «поражения, подобные язве». Язвы могут осложняться формированием аневризм (ремоделирование аорты).

Цель настоящего сообщения — описание клинического случая оперативного вмешательства по поводу ПАЯ с использованием эндоваскулярной методики.

ЭхоКГ проводили при поступлении и в послеоперационном периоде (на 3-и сутки после оперативного вмешательства) с использованием ультразвукового аппарата Philips iE 33 (производитель «PHILIPS Medical System», Голландия). Исследовали (определяли) следующие параметры: конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО) и т. д.

Пациенту проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием на 64-срезовом компьютерном томографе Somatom Sensatiоn 64 («Siemens AG», Германия) в дооперационном и послеоперационном периодах. Введение неионных йодсодержащих контрастных веществ осуществляли болюсно. Анализ полученных изображений включал изучение анатомии порока по аксиальным томограммам, построение MPR- и VRT-реконструкций.

Пациент А., 65 лет, с апреля 2013 г. стал отмечать боли в правой половине грудной клетки. Был госпитализирован в клинику по месту жительства.

ЭхоКГ. Левый желудочек: КДО — 110 мл; КCО — 49 мл; фракция выброса (ФВ) по Симпсону — 55%; левое предсердие: длина — 4,5 см; ширина — 3,3 см; правое предсердие: длина — 4,5 см; ширина — 3,2 см; камеры сердца не расширены. Глобальная сократительная способность миокарда в норме. Нарушений локальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) не выявлено. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по I типу. Крайне неоптимальная визуализация аорты. Диаметр дуги аорты 2,9 см на доступном локации месте.

МСКТ с контрастированием: стенки грудной аорты на всем протяжении неравномерно утолщены с включениями кальцификатов. В средней трети нисходящей аорты, на расстоянии 10 см от устья левой подключичной артерии по заднелатеральной полуокружности слева аорта аневризматически расширена на протяжении до 3,0 см, максимально до 5,0 см. На протяжении всей грудной аорты контур узурирован по типу эрозий интимы. Просвет аневризмы частично тромбирован. Заключение: атеросклероз грудной аорты и ее висцеральных ветвей. ПАЯ (рис. 1).

Ультразвуковая допплерография брахицефальных артерий (УЗДГ БЦА): атеросклероз внечерепных отделов БЦА с поражением каротидной бифуркации и устья правой ВСА 20%. Окклюзия правой ВСА. Стеноз устья подключичной артерии 30—40%.

Чреспищеводная (ЧП) ЭхоКГ не проводилась.

Консультирован в ФГБУ ФЦССХ Астрахани, принято решение выполнить эндопротезирование нисходящего отдела грудной аорты. Выполнен сайзинг, заказан стент-графт необходимого размера. Госпитализирован в плановом порядке.

Поставлен диагноз: аневризма грудной аорты по типу пенетрирующей язвы. Артериальная гипертензия (АГ) III cтепени. Риск 4. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I стадии. Функциональный класс (ФК) II. Атеросклероз внечерепных отделов БЦА: окклюзия правой внутренней сонной артерии.

27.08.13 произведена операция — эндопротезирование грудного отдела аорты (стент-графт Valiant Captivia фирмы «Medtronic» VAMF 3636C100TE).

Описание операции. Эндотрахеальный наркоз. Выполнена пункция правой лучевой артерии, установлен интродьюсер 6 °F, проведен диагностический катетер Pigtail в восходящую аорту. Аортография: восходящая Ао, дуга Ао, нисходящая грудная аорта проходимы, контур узурирован по типу множественных изъязвлений, в средней трети нисходящей аорты, на расстоянии 10 см от устья левой подключичной артерии по заднелатеральной полуокружности слева определяется «кратерообразный» затек контраста, максимальное расширение в этой зоне до 5,8 см. Просвет аневризмы частично тромбирован.

Далее выполнен открытый доступ к левой общей бедренной артерии. Выполнена пункция общей бедренной артерии, установлен интродьюсер 6 °F, с использованием мягкого гидрофильного проводника диагностический многофункциональный катетер под рентгеноскопией проведен в восходящую аорту, смена проводника на жесткий проводник (Лундерквист 035’’ 260 см). По проводнику под рентгеноскопией доставлен стент-графт Valiant Captivia фирмы «Medtronic» 36×36×100 в нисходящую грудную аорту. С использованием высокочастотной электрокардиостимуляции (130—150 в мин) стент-графт имплантирован в нисходящую грудную аорту. На контрольной аортографии прилегание эндопротеза полное, без признаков подтеканий по проксимальному и дистальному отделам, полость ПАЯ не контрастируется (выключена из кровотока). Доставляющее устройство извлечено, дефект общей бедренной артерии ушит сосудистым швом, мягкие ткани и кожа сопоставлены и ушиты, установлен дренаж.

В постоперационном периоде проведена контрольная КТ с в/в болюсным контрастным усилением в артериальную и отсроченную фазы контрастирования. Данные контрольного МСКТ: корона стент-графта на расстоянии 5,0 см от устья левой подключичной артерии. Дистальный конец стент-графта на уровне Th9. Эндопротез прилегает полностью. В отсроченную фазу контрастирования подтекания контрастного вещества за пределы протеза не выявлено. Аневризматический мешок заполнен тромботическими массами. Стенки аорты неравномерно утолщены на всем протяжении с включениями кальцификатов. Расслоения стенок аорты не выявлено (рис. 2).

Выписан на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Пациент прибыл на контрольное обследование через 1 год после эндопротезирования. Активно жалоб не предъявляет. Выполнена К.Т. с контрастированием. Контрольное исследование: состояние после эндоваскулярного лечения — эндопротезирование грудного отдела аорты. Корона стент-графта расположена на расстоянии 5,0 см от устья левой подключичной артерии (ЛПКА). Дистальный конец графта на уровне Th9. Эндопротез прилегает полностью. В отсроченную фазу контрастирования подтекания контрастного вещества за пределы протеза не выявлено. Аневризматический мешок заполнен тромботическими массами. Стенки аорты неравномерно утолщены на всем протяжении с включениями кальцификатов. Расслоения стенок аорты не выявлено (рис. 3).

Данная статья демонстрирует редкий случай выявления и лечения ПАЯ. На основании описанного нами клинического случая можно сделать следующее заключение.

В описываемом случае, по-видимому, мы имели дело с ситуацией, когда изъязвление аортальной стенки вместе с кальцинозом уже привело к локальному ремоделированию аорты, что и послужило основным аргументом в пользу оперативной тактики. Использование стент-графтов — эффективный и малоинвазивный метод лечения ПАЯ, позволяющий оказывать помощь пациентам с тяжелой сопутствующей патологией и в определенных случаях являющийся альтернативой открытому хирургическому вмешательству. Однако для оценки долгосрочной эффективности требуется тщательное изучение результатов, особенно отдаленных.

Естественное течение ПАЯ до конца не изучено. Очевидно, многие пациенты с этой патологией не нуждаются в неотложных вмешательствах на аорте, но им необходимо регулярное наблюдение и серийная визуализация с тем, чтобы выявить признаки прогрессирования заболевания или развития осложнений.