В настоящее время протезирование аортального клапана (АК) является стандартной операцией в кардиохирургии. Подавляющее количество операций в нашей стране выполняется через конвенциальную срединную стернотомию, внедренную в кардиохирургию в 1957 г. [7].
Первые результаты использования правосторонней миниторакотомии были описаны в 1996 г., министернотомии — в 1997 г., в том же году в Российской Федерации первая операция через министернотомию была выполнена Ю.В. Беловым [1, 4, 10].
На сегодняшний день проведено достаточно исследований, доказывающих преимущества минидоступов. У больных, перенесших вмешательства на АК через министернотомию или миниторакотомию, достоверно меньше послеоперационная кровопотеря, потребность в переливании компонентов крови, сроки нахождения в отделении реанимации и стационаре, менее выраженный болевой синдром и ниже частота осложнений со стороны грудины, послеоперационной раны [2, 3, 5, 6, 8].
Несомненно, в каждой методике существуют показания и противопоказания. В некоторых клиниках мира доля подобных вмешательств достигает 65% [2, 8]. Очевидно, что более половины пациентов могут быть прооперированы через минидоступ.
В данном сообщении мы представляем случай протезирования аортального клапана через J-Shape-министернотомию.
Пациент Ж., 73 года, поступил в отделение кардиохирургии № 1 ФЦССХ Астрахани 20.11.14 с жалобами на одышку, возникающую при минимальной физической нагрузке, купирующуюся самостоятельно в покое, приступы учащенного сердцебиения.
Из анамнеза известно, что в 1970 г. пациент, будучи альпинистом, попал в снежную лавину, в результате чего получил тяжелые травмы ледорубом с повреждением грудины, правой половины грудной клетки и ранение легкого. При оказании квалифицированной медицинской помощи пациенту было выполнено ушивание ранений легкого, резекция IV и V ребер справа.
До 2010 г. пациент не предъявлял никаких жалоб со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Однако описанные выше жалобы постепенно прогрессировали.
Инструментальная диагностика включала электрокардиографию (ЭКГ), трансторакальную эхокардиоскопию (ЭхоКС), чреспищеводную эхокардиоскопию (ЧПЭхоКС), рентгенографию, коронарографию, компьютерную томографию (КТ).
На ЭКГ — синусовый ритм, частота сердечных сокращений 61 уд/мин, признаки увеличения левого желудочка (ЛЖ) с перегрузкой. По данным ЭхоКС: конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ — 88 мл; конечный систолический объем (КCО) ЛЖ — 29 мл; фракция выброса (ФВ) (simpson) — 57%; правый желудочек: базальный отдел — 3,4 см; систолическая функция ПЖ не нарушена. Левое предсердие (ЛП): ЛПдл. — 4,7 см; ЛПшир. — 4 см; Vлп — 43 мл; правое предсердие: ППдл. — 4,2 см; ППшир. — 3,3 см; аортальный клапан (АК) изменен грубым кальцинозом, створки спаяны по комиссурам. Критический стеноз АК с ΔPмакс. 147 мм рт.ст., ΔPсредн. 94 мм рт.ст., Sао — 0,6 см2. Регургитация на АК I степени. Выраженная концентрическая гипертрофия миокарда Л.Ж. Нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1-му типу. Регургитация на митральном клапане I-й степени. Регургитация на трикуспидальном клапане I степени. Систолическое давление в легочной артерии 30 мм рт.ст.
Коронарография: тип кровоснабжения миокарда правый. Левая и правая КА проходимы без гемодинамически значимых стенозов.
На основании полученных данных пациенту выставлен клинический диагноз: склеродегенеративный порок сердца. Критический аортальный стеноз. Осложнение основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I стадии, III функциональный класс (ФК).
С учетом тяжелой травмы грудной клетки в анамнезе, с вовлечением грудины, резекции IV и V ребер справа и с целью предотвращения потенциальных послеоперационных осложнений со стороны грудины было решено выполнить операцию через J-Shape-министернотомию до III межреберья.
Пациент прооперирован в плановом порядке 26.11.14 — J-Shape-министернотомия. Протезирование А.К. биологическим протезом Perimount aortic 23 («Edwards Lifesciences»).
По данным чреспищеводной ЭхоКС, выполненной в операционной, были получены следующие данные: КДО ЛЖ — 88 мл, ФВ (simpson) — 57%. АК изменен, с грубым кальцинозом, створки спаяны по комиссурам. Критический стеноз АК Sао — 0,6 см2. Регургитация на АК 0— I степени. ФК АК — 25 мм, синусы Вальсальвы — 38 мм, восходящая аорта — 32 мм. Камеры сердца не расширены. Выраженная концентрическая гипертрофия миокарда Л.Ж. Глобальная сократительная способность миокарда в норме. Нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Регургитация на митральном клапане I степени. Регургитация на трикуспидальном клапане I степени.
Интраоперационно: выполнена частичная стернотомия от яремной вырезки до III межреберья с пересечением правой половины грудины вправо. Учитывая ограниченное пространство операционного поля, аппарат искусственного кровообращения был подключен по схеме «аорта—бедренная вена». Дренирование левых отделов сердца осуществлялось через правую верхнюю легочную вену. Кардиоплегия проводилась антеградно в корень аорты (Кустодиол 2000 мл). После окончания кардиоплегии произведена частичная поперечная аортотомия. При ревизии: АК трехстворчатый, створки резко утолщены, кальцинированы, спаяны по комиссурам. Клапан иссечен, выполнена тщательная декальцинация. Фиброзное кольцо прошито 15 П-образными швами на прокладках. В позицию АК имплантирован биологический протез Perimount aortic 23 («Edwards Lifesciences»). Створки протеза функционируют нормально. Аорторафия двухрядным швом. Подшит электрод временной ЭКС к правому желудочку. Снят зажим с аорты. Восстановление сердечной деятельности самостоятельное, синусовый ритм с ЧСС 40 в мин. Начата ЭКС 80 в мин. Профилактика воздушной эмболии. Плавное прекращение искусственного кровообращения (ИК) без инотропной поддержки. Деканюляция. Дренирование перикарда — дренаж заведен и подшит к коже через отдельный разрез в левой надключичной области. Сведение грудины проволочными швами (2×2+1). Швы на мягкие ткани. Время операции — 3 ч 40 мин. Время И.К. — 2 ч 20 мин. Время ишемии миокарда (ИМ) — 1 ч 51 мин.
На контрольной чреспищеводной ЭхоКС: в аортальной позиции биопротез с максимальным ΔP 8—9 мм рт. ст., регургитации на протезе нет, парапротезные кровотоки не выявлены.
В раннем послеоперационном периоде пациент находился на лечении в отделении реанимации. Экстубирован по показаниям через 6 ч. Переведен в отделение кардиохирургии через 16 ч после операции. Дренажная послеоперационная кровопотеря составила 240 мл. Болевой синдром в области грудины пациента не беспокоил. В течение первых 3 дней проводилось плановое обезболивание на ночь внутримышечным введением кетонала.
Пациент выписан на 7-е сутки без клиники сердечной недостаточности. Раны зажили первичным натяжением.
В настоящее время существуют четкие рекомендации по использованию минидоступов в хирургии АК, в которых указано, что J-Shape-министернотомия выполняется до III либо до IV межреберья в соответствии с томографическим соотношением корня аорты и межреберья [8]. В нашем случае мы выполнили министернотомию до III межреберья вследствие травматических особенностей грудины и грудной клетки (рис. 1). Однако топографически корень аорты находился на уровне IV межреберья (рис. 2), но это не повлияло на ход операции, не привело к конверсии (расширение доступа) и никак не сказалось на результате операции.
Кроме перечисленных преимуществ министернотомии, многочисленные публикации сообщают о косметическом эффекте [2, 3, 8, 9]. В выборе хирургического доступа данный вопрос стоял на последнем месте, так как пациент имел тяжелые последствия перенесенной травмы грудной клетки. Мы ставили перед собой задачу исключить осложнения со стороны раны и грудины (рис. 3).
Мы полагаем, что в настоящее время каждого пациента с изолированным поражением АК необходимо рассматривать как кандидата на операцию через министернотомию, если не будет выявлено противопоказаний согласно разработанным рекомендациям [2, 8].