Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Зиятдинов Д.Ж.

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии Уральской государственной медицинской академии, Центр сердца и сосудов ГБУЗ СОКБ №1, Екатеринбург

Михайлов А.В.

Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия

Алуева Ю.С.

Центр «Сердце и сосуды им. М.С. Савичевского» ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», Екатеринбург, Россия

Идов Э.М.

Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Функциональная недостаточность трикуспидального клапана и дисфункция правого желудочка после протезирования митрального клапана

Авторы:

Зиятдинов Д.Ж., Михайлов А.В., Алуева Ю.С., Идов Э.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(1): 84‑87

Просмотров: 1571

Загрузок: 12

Как цитировать:

Зиятдинов Д.Ж., Михайлов А.В., Алуева Ю.С., Идов Э.М. Функциональная недостаточность трикуспидального клапана и дисфункция правого желудочка после протезирования митрального клапана. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(1):84‑87.
Ziiatdinov DZh, Mikhailov AV, Alueva YuS, Idov ÉM. Functional tricuspid valve insufficiency and right ventricular dysfunction after mitral valve replacement. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(1):84‑87. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20158184-87

?>

Под функциональной недостаточностью трикуспидального клапана, как правило, принято понимать его недостаточность без органических изменений элементов, на фоне дилатации и дисфункции правого желудочка, дисфункции левого желудочка, легочной гипертензии, которые имеют место при патологии митрального, реже аортального клапанов. По данным авторов [3, 6], функциональная недостаточность трикуспидального клапана встречается у 8—35% оперированных по поводу порока митрального или аортального клапана. В Фрамингемском исследовании [11] функциональная трикуспидальная недостаточность встречается в 16,7% в общей популяции. В то же время трикуспидальная регургитация является одним из предикторов прогрессирования хронической сердечной недостаточности и повышения смертности после адекватной коррекции клапанных пороков левых отделов сердца [4, 5, 7]. В настоящее время в нашей стране сохраняется довольно значимая группа пациентов с клапанными пороками сердца ревматической этиологии, составляющими порядка 50% [1]. В связи с этим представляется важным оценить взаимосвязь функциональной недостаточности трикуспидального клапана и дисфункции миокарда правого желудочка и определить их влияние на состояние пациентов с ревматическим пороком митрального клапана.

Цель исследования — определение влияния функциональной трикуспидальной недостаточности на результаты и течение заболевания у больных, оперированных по поводу ревматического порока митрального клапана.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 56 пациентов с ревматическим пороком митрального клапана, оперированных в кардиохирургическом отделении № 1 ГБУЗ СО СОКБ № 1 в период с 2005 по 2010 г. Пациенты с сопутствующими вмешательствами, такими как операции на аортальном клапане и восходящей аорте, реваскуляризация миокарда, вмешательства по восстановлению ритма, в исследование не включали.

Среди пациентов преобладали женщины (n=47; 84%), средний возраст 55,9±8,2 года. Средний функциональный класс по NYHA составил 3,4±0,5. У 25 (45%) больных выявили длительные нарушения ритма в виде фибрилляции или трепетания предсердий. У 21 (38%) пациента в анамнезе ранее была выполнена закрытая митральная комиссуротомия. Фракция выброса левого желудочка составила в среднем 58,5±9,7%. В таблице представлены основные клинические характеристики больных до операции.

Клиническая характеристика больных до операции

Всем пациентам осуществили протезирование митрального клапана по стандартной методике в условиях искусственного кровообращения, нормотермии, холодовой кровяной кардиоплегии, с канюляцией восходящей аорты и полых вен. У 50 (89%) больных имплантировали механический протез, у 6 (11%) — биологический. В 37 (66%) случаях выполнили аннулопластику трикуспидального клапана: 7 пациентам — пластику опорным кольцом, а 30 — аннулопластику по ДеВега. Средняя степень трикуспидальной регургитации до операции составила 0,8±0,8: у пациентов с аннулопластикой — 0,9±0,9, без аннулопластики — 0,4±0,5 (р=0,029). Средний индекс диаметра фиброзного кольца у пациентов — 18,6±2,4 мм/м2 (у пациентов с аннулопластикой — 18,8±2,4 мм/м2, без аннулопластики — 18,2±2,4 мм/м2; р=0,38); систолическое давление в легочной артерии — 42,7±12,3 мм рт.ст. Решение о выполнении пластики трикуспидального клапана и ее варианте принимал оперирующий хирург.

В период с ноября 2013 г. и января 2014 г. всем пациентам выполнили обследование, включающее осмотр кардиолога, электрокардиографию, анкетирование, эхокардиографию. Медиана срока наблюдения составила 58,5 мес (36—105 мес). Для оценки дисфункции правого желудочка в протокол эхокардиографии дополнительно было включено измерение амплитуды движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (TAPSE) и его пиковой систолической скорости движения (TAPSV) [8, 9].

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS Statistics 17.0. Для сравнения качественных признаков использовали критерий Фишера или χ2. При сравнении количественных признаков применяли дисперсионный анализ или критерий Стьюдента. Если данные не соответствовали нормальному распределению, для сравнения применяли анализ по Манну—Уитни. Для определения связи между признаками — метод ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

За время наблюдения (по сравнению с исходными значениями) снизился функциональный класс (NYHA) до 2,3±0,7 (р<0,001), улучшилась сократимость левого желудочка (фракция выброса — 62,3±10,2%; р=0,046), снизилось давление в правом желудочке (35,8±13,6 мм рт.ст.; р=0,006). В раннем послеоперационном периоде у пациентов средняя степень трикуспидальной регургитации составила 0,3±0,4. В среднеотдаленном периоде — 1,0±0,6 у пациентов после аннулопластики — 0,9±0,5, без аннулопластики — 1,3±0,8 (р=0,025). За время наблюдения диаметр правого предсердия значительно не изменился: 40,7±8,6 мм до операции и 38,6±6,6 мм в среднеотдаленном периоде (р=0,814); но увеличился размер правого желудочка — 34,8±3,8 и 38,8±6,3 мм соответственно (р<0,001). Индекс диаметра фиброзного кольца относительно исходного также значительно не изменился (18,6±2,4 мм/м2 до операции и 17,9±2,8 мм/м2 за время наблюдения, р=0,158). Однако у пациентов с аннулопластикой он составил 17,2±2,4 мм/м2, а у пациентов без аннулопластики — 19,4±2,8 мм/м2 (р=0,004).

Был произведен сравнительный анализ ряда показателей в подгруппе пациентов с аннулопластикой и без нее. За время наблюдения у больных, которым выполнили аннулопластику, выявили значимое уменьшение индекса диаметра фиброзного кольца трикуспидального клапана  — 18,8±2,4 мм/м2 до операции и 17,1±2,4 мм/м2 за время наблюдения (95% ДИ 0,6—2,8, р=0,003). В то время как у пациентов без аннулопластики наблюдали дилатацию фиброзного кольца — 18,2±2,4 мм/м2 и 19,4±2,8 мм/м2 соответственно (р=0,165). Кроме того, за исследованный период времени у пациентов с аннулопластикой трикуспидального клапана не выявили прогрессирования регургитации — 0,9±0,9 до операции и 0,9±0,5 за время наблюдения (р=1,0), а у пациентов, которым аннулопластику не выполняли, обнаружили прогрессирование регургитации — 0,4±0,5 и 1,3±0,8 соответственно (95% ДИ 0,5—1,3, р<0,001). В то же время не было статистической разницы по функциональному статусу пациентов. У пациентов, которым осуществляли аннулопластику трикуспидального клапана, функциональный класс по NYHA впоследствии составил 2,2±0,6, а у пациентов без аннулопластики — 2,4±0,7 (р=0,269). У всех пациентов средний показатель TAPSE за время наблюдения составил 14,8±2,3 мм, TAPSV — 10,0±2,0 см/с. Статистически значимой разницы этих показателей у пациентов с трикуспидальной аннулопластикой или без нее не выявили. В среднеотдаленном периоде TAPSE и TAPSV оказались ниже нормы, что свидетельствует о сохраняющейся дисфункции правого желудочка, несмотря на проведенную коррекцию митрального порока [8, 9]. При корреляционном анализе выявили тесную связь между индексом фиброзного кольца трикуспидального клапана и дилатацией правого желудочка (r=0,518, р<0,001), а также менее выраженные связи между индексом фиброзного кольца трикуспидального клапана и степенью трикуспидальной регургитации (r=0,269, p=0,045), индексом фиброзного кольца трикуспидального клапана и функциональным классом по NYHA до операции (r=0,272, p=0,043), между дилатацией правого желудочка и фракцией выброса левого желудочка (r=–0,306, р=0,022). В исследуемой группе пациентов дисфункций митрального протеза не наблюдали.

Обсуждение

После устранения митрального порока посредством протезирования отметили улучшение сократительной способности миокарда, а также регресс явлений хронической сердечной недостаточности и легочной гипертензии у большинства пациентов. Несмотря на это, с течением времени у пациентов наблюдалась дилатация правого желудочка и относительно низкие показатели TAPSE и TAPSV, что говорит о прогрессировании или сохранении дисфункции правого желудочка. По данным А.А. Магизова и соавт. [2], дилатация правого желудочка является предиктором рецидива или прогрессирования трикуспидальной недостаточности в послеоперационном периоде. В нашем исследовании мы тоже выявили прогрессирование трикуспидальной регургитации в среднеотдаленном периоде у пациентов, которым не выполнялась аннулопластика (0,4±0,5 против 1,3±0,8, р<0,001). У пациентов после аннулопластики диаметр фиброзного кольца уменьшился и с течением времени оставался относительно стабильным, чего нельзя сказать про пациентов без аннулопластики. Несмотря на улучшение некоторых эхокардиографических параметров после трикуспидальной аннулопластики, статистически значимых различий по функциональному статусу пациентов в среднеотдаленном периоде не наблюдали. При анализе различных параметров выявлена статистически значимая взаимосвязь индекса фиброзного кольца трикуспидального клапана с такими показателями, как трикуспидальная регургитация, дилатация правого желудочка и выраженностью сердечной недостаточности. Таким образом, являясь производным от дилатации правого желудочка, индекс фиброзного кольца трикуспидального клапана может также характеризовать степень дисфункции правого желудочка, как TAPSE и TAPSV.

Как функциональная, трикуспидальная регургитация представляет собой показатель дисфункции правого желудочка. Диаметр фиброзного кольца (и его индекс) — более стабильный эхокардиографический параметр, чем трикуспидальная регургитация, которая, как известно, зависит от ряда факторов (пред- и постнагрузка правого желудочка, его сократимость). Поэтому индексированный диаметр фиброзного кольца можно рекомендовать как более адекватный параметр для принятия решения о трикуспидальной аннулопластике и как показатель, косвенно характеризующий дисфункцию правого и левого желудочков. G. Dreyfus и соавт. [7] также предлагали выполнять аннулопластику трикуспидального клапана при диаметре фиброзного кольца, измеренного интраоперационно, более 70 мм. В рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологов [10] аннулопластика трикуспидального клапана рекомендуется при индексе фиброзного диаметра кольца более 21 мм/м2. Многие авторы [4, 5, 7] подчеркивают, что трикуспидальная регургитация является независимым предиктором прогрессирования хронической сердечной недостаточности и повышенной смертности после адекватной коррекции клапанных пороков митрального и/или аортального клапанов. Средний период наблюдения составил 4,9 года (58,5 мес), летальных случаев за это время в исследуемой группе не было. В связи с этим невозможно сказать, каким образом прогрессирующая трикуспидальная недостаточность влияет на выживаемость пациентов с оперированным митральным пороком ревматического генеза. Об этом можно будет судить при исследовании отдаленных результатов.

Выводы

Функциональная недостаточность трикуспидального клапана и индекс его фиброзного кольца являются одними из показателей дисфункции правого желудочка.

При определении показаний к коррекции функциональной трикуспидальной недостаточности и при прогнозировании результатов хирургического лечения пациентов с ревматическими пороками митрального клапана необходимо принимать во внимание диаметр фиброзного кольца.

У пациентов с сохраняющейся или прогрессирующей дисфункцией правого желудочка, которым не выполняли аннулопластику трикуспидального клапана, с течением времени наблюдается прогрессирование трикуспидальной регургитации, несмотря на адекватную коррекцию ревматического митрального порока.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail