Ежегодно в Российской Федерации от хронической сердечной недостаточности (ХСН) умирают от 880 000 до 986 000 человек, преимущественно в связи с развитием явлений ее декомпенсации [8, 13, 17]. Неуклонное возрастание количества больных с ХСН как в Российской Федерации, так в других странах мира, свидетельствует о высокой медико-социальной значимости совершенствования методов лечения данной категории больных [10, 11, 18, 25]. Использование достижений современной фармакотерапии ХСН, в частности применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и β-адреноблокаторов, приводит к снижению риска смерти на 35%; использование хирургических методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) - на 50%. Однако существует достаточно большая группа больных, у которых эти методы лечения неэффективны. Это, как правило, пациенты с рефрактерной стенокардией, дистальным типом атеросклеротического поражения коронарных артерий и ишемической кардиомиопатией, с обширным осложненным инфарктом миокарда в анамнезе, а также те, кому уже была выполнена реваскуляризация миокарда при помощи различных методов (чрескожная баллонная ангиопластика, стентирование или коронарное шунтирование) и у которых повторное хирургическое лечение уже не представляется возможным [4, 6, 17].

Разработка и апробация новых патогенетически обоснованных направлений терапии и профилактики ХСН представляется актуальной задачей, чему способствует высокая частота встречаемости патологии, серьезный характер и прогноз осложнений, увеличение среди больных доли лиц молодого возраста, резистентность к медикаментозной терапии развивающихся метаболических расстройств [9, 37]. Несмотря на успехи консервативной терапии и постоянное совершенствование ряда новых хирургических технологий (коронарное шунтирование, кардиомиопластика, трансплантация сердца, механическая поддержка, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация), прогноз для данной категории больных остается неблагоприятным. Это служит мощным стимулом к совершенствованию существующих и поиску принципиально новых, доступных и эффективных методов коррекции функциональной несостоятельности миокарда, одними из которых являются эфферентные методы терапии [4, 10, 14, 16].

Последнее десятилетие характеризуется коренным изменением в подходах к лечению ХСН, что объясняется, с одной стороны, трансформацией взглядов на патогенез этого патологического состояния, а с другой - результатами многоцентровых клинических исследований, направленных на оценку влияния того или иного метода лечения на прогноз у данной категории больных. Одним из перспективных подходов к лечению пациентов с ИБС и признаками ХСН представляется использование плазмафереза (ПФ). Однако сообщения о возможностях применения такого подхода единичны и несистематизированы, в частности, практически не изучалась эффективность включения ПФ в комплекс лечения больных с признаками ХСН. Отсутствуют сведения о влиянии использования метода на клинические проявления заболевания, а также о качестве жизни больных ИБС с признаками ХСН в отдаленном периоде после проведения ПФ.

В настоящем обзоре проведен анализ патогенетических предпосылок применения аппаратного ПФ в комплексном лечении ХСН.

По данным ряда исследователей, в России в последние годы основными причинами ХСН являются ИБС и инфаркт миокарда, которые встречаются у 60-70% стационарных больных и ассоциируются, прежде всего, с нарушением систолической функции левого желудочка [8]. При этом основным направлением в профилактике прогрессирования ХСН становится нивелирование главных факторов риска: медикаментозное лечение артериальной гипертензии, ИБС, сахарного диабета [5].

Патогенез ХСН является сложным многофакторным процессом, представления о котором эволюционировали в течение последних десятилетий на основании данных экспериментальных и клинических исследований, результатом чего явилась кардинальная переработка национальных и международных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН [1, 10]. В настоящее время исследования по уточнению патогенетических механизмов ХСН продолжаются, в частности, недавно была предложена новая концепция ее прогрессирования, в основе которой лежит представление об иммунной активации и системном воспалении как о маркерах неблагоприятного прогноза и высокого сердечно-сосудистого риска [24, 27]. Согласно данной теории, неспецифическая активация макрофагов и моноцитов, реализующаяся при тяжелых нарушениях микроциркуляции, является индуктором синтеза провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-1α, интерлейкина-1β, интерлейкина-6 и др.), определяющих эволюцию дисфункции левого желудочка [22].

В ряде работ показано, что степень повышения концентрации цитокинов напрямую взаимосвязана с клинической выраженностью ХСН и коррелирует с концентрацией предсердного натрийуретического пептида и ряда других нейрогормонов [2, 27]. Показана роль цитокинов в реализации процессов гиперкоагуляции крови, нарушений регуляции сосудистого тонуса, индукции метаболических процессов в скелетных мышцах и прогрессировании мышечной дистрофии [20]. При этом исследователи полагают, что важнейшую роль в формировании ХСН играют «долговременные» эффекты провоспалительных цитокинов, проявляющиеся постепенным разрушением внеклеточного коллагенового матрикса миокарда, дилатацией желудочков и гипертрофией кардиомиоцитов [5, 33].

В настоящее время общепризнанно, что условия кровообращения в сосудах зависят как от пропульсивной деятельности сердца, так и от биофизических свойств самой крови, в первую очередь вязкости (внутреннего трения), определяющей ее текучесть. Значение вязкости крови (ВКр) человека составляет 3-5 сП, вязкости плазмы (ВПл) - 1,9-2,3 сП. Этот уровень присущ быстрому току крови и нормальному составу крови - при значениях гематокрита 40% и концентрации белков в плазме 65-80 г/л. При снижении скорости кровотока проявляются так называемые «неньютоновские» свойства крови, при этом вязкость значительно увеличивается, возрастая в мелких сосудах в десятки раз даже в физиологических условиях [3, 12].

Установлено, что ВКр определяется такими факторами, как количество суспензированных частиц (уровень гематокрита, количество тромбоцитов), их свойствами (степень интенсивности и обратимости образования агрегатов эритроцитов и тромбоцитов, способностью эритроцитов к деформации), свойствами суспензирующего раствора (ВПл, белковый и липидный состав плазмы), а также температурой и рН крови [16, 31].

Текучесть крови в крупных сосудах с большой скоростью кровотока обусловлена в основном насосной функцией сердца и мало зависит от свойств форменных элементов. В сосудах малого калибра - венулах и артериолах - кровь течет при низких напряжениях сдвига, здесь вязкость в значительной степени определяется агрегацией эритроцитов. Выраженная внутрисосудистая агрегация приводит к значительному скоплению эритроцитов в системе микроциркуляции, т.е. к секвестрации форменных элементов, что приводит к уменьшению количества циркулирующих эритроцитов и снижению кислородтранспортной функции крови. Однако благодаря так называемому эффекту Фареуса-Линдквиста, эффективная ВКр в сосудах диаметром менее 500 мкм существенно снижается. Это связано с ориентацией эритроцитов вдоль оси сосуда и выстраиванием их в цепочку, которая передвигается по капилляру в оболочке из плазмы. Бесклеточная краевая зона с низкой вязкостью образует слой, относительно которого скользят клетки крови. В результате улучшаются условия кровотока, уменьшаются перепады давления. Этот феномен противодействует эффекту увеличения ВКр при уменьшении скорости кровотока в мелких сосудах [32, 35].

Существенное влияние на ВКр оказывает и ВПл, которая зависит в основном от ее белкового и липидного состава. Увеличение концентрации крупномолекулярных белков, в первую очередь фибриногена и его дериватов (высокомолекулярных растворимых комплексных соединений продуктов деградации фибрина), а также гамма-глобулинов (иммуноглобулинов, β2-макроглобулина) способствует увеличению ВПл [29].

Известно, что изменения гемодинамических и гемореологических показателей и их взаимосвязь описываются законом Хагена-Пуазейля, согласно которому объемная скорость кровотока обратно пропорциональна ВКр. Реологические свойства крови (РСК), несомненно, влияют на параметры гемодинамики, а гемодинамические условия протекания крови по сосудам в свою очередь в значительной мере определяют РСК. Доказано, что не только сократительная способность миокарда и тонус сосудов определяют величину локального напряжения сдвига и периферического сосудистого сопротивления, но и существенное значение имеют изменения РСК - ВКр, ВПл, агрегация эритроцитов и тромбоцитов, способность эритроцитов к деформации [23, 36].

Независимо от того, какой из механизмов или факторов играет ведущую роль в нарушении РСК в каждом конкретном случае, при повышении ВКр (интегрального показателя, характеризующего текучие свойства крови) увеличивается «вязкостное» сопротивление току крови (в основном в микроциркуляторном русле) и как следствие этого - увеличивается периферическое сосудистое сопротивление и возрастает постнагрузка на миокард на фоне ухудшения органного и миокардиального кровотоков. Существенное влияние на периферическое сосудистое сопротивление оказывает состояние прекапилляров, которые могут отвечать констрикцией или дилатацией на изменения гидростатического давления в системе микроциркуляции и поддерживать таким образом гидростатическое давление (микроциркуляторное напряжение сдвига) на оптимальном уровне. В случае снижения компенсаторных возможностей прекапилляров в регуляции микроциркуляторного напряжения сдвига и лимитировании кровотока в микроциркуляторном русле возрастает роль ВКр [21].

Исследованиями ряда авторов выявлены значительные нарушения РСК уже на ранних стадиях ИБС. Большинство исследователей отмечают увеличение ВКр и ВПл, усиление агрегации эритроцитов и тромбоцитов [4]. Увеличение концентрации фибриногена и его дериватов приводят к увеличению ВПл и, как следствие, увеличению ВКр, причем содержание фибриногена возрастает параллельно усугублению клинических проявлений ИБС. При остром инфаркте миокарда у больных повышена ВКр, а также ВПл, коррелирующая с уровнем фибриногена [23].

По мере прогрессирования ИБС увеличивается частота микроциркуляторных нарушений, повышается ВКр, агрегация эритроцитов, увеличивается количество тромбоцитов и их агрегация. Выявленные изменения могут явиться одной из причин ишемии миокарда, проявляясь клинически приступами болей, развитием сердечной недостаточности и нарушений ритма при ИБС. Полагают, что в развитии аритмии сердца при ИБС важную роль играют нарушения кровообращения в системе микроциркуляции, в частности, ухудшение вязкоэластических свойств крови. Связывают это с повреждением эндотелия сосудов и усиленным образованием агрегатов форменных элементов [16, 21]. Отмечены выраженные изменения ВКр и агрегации тромбоцитов у больных стенокардией напряжения, осложненной артериальной гипертензией. Значительное повышение ВКр и агрегации тромбоцитов отмечено также при сочетании ИБС и различных типов нарушения мозгового кровообращения [23].

В настоящее время является общепризнанным, что хирургические методы лечения ИБС достаточно эффективно устраняют имеющиеся препятствия кровотоку, однако не предупреждают дальнейшее развитие атеросклеротического процесса, так как нарушения гомеостаза, лежащие в основе атерогенеза, сохраняются. Угроза рецидива стенокардии после хирургического или рентгенхирургического лечения, вероятность повторных инфарктов миокарда, необходимость проведения повторных, более опасных для больного операций, обреченность пациента при поражении дистального сосудистого русла приводят к необходимости поиска методов профилактики коронарного атеросклероза и поражений сосудов другой локализации.

Широко доступным методом воздействия, вполне эффективно элиминирующим из организма крупномолекулярные структуры, является ПФ. Вопрос о целесообразности его применения в комплексе терапевтического или хирургического лечения при атеросклеротических окклюзиях сосудов различного диаметра дискутируется на протяжении последних 20 лет. В то же время игнорирование немедикаментозных методов борьбы с ХСН затрудняет достижение конечного результата и снижает эффективность лечебных воздействий, в том числе применения современных лекарственных средств. В доступной литературе имеются отдельные работы, посвященные применению ПФ в терапии больных ИБС, при стенокардии напряжения и инфаркта миокарда [14, 15], результаты которых позволили предположить возможную эффективность применения ПФ в лечении больных ИБС с признаками ХСН.

Очевидно, что мероприятия, направленные на нормализацию РСК при ИБС, могут положительно влиять на показатели гемодинамики и кровоснабжение миокарда, снижая выраженность клинических проявлений заболевания [21, 38].

ПФ - трансфузиологическое вмешательство, при котором удаляют плазму, возвращая форменные элементы крови, взвешенные в плазмозамещающем растворе [34].

В настоящее время не вызывает сомнения клиническая эффективность ПФ у больных ИБС: включение ПФ в комплексную терапию больных стенокардией позволяет добиться выраженного положительного клинического эффекта, удерживающегося в течение от 3 мес до 3 лет [15, 34]. При этом показано, что чем ниже функциональный класс стенокардии, тем более длительным является период ремиссии после применения процедуры. Отмечено достоверное и устойчивое снижение до нормы содержания белков, фибриногена, триглицеридов, холестерина, количества тромбоцитов и их агрегации, снижение гиперкоагуляционного синдрома, улучшение РСК [28, 30].

Установлено, что в группе больных, прошедших курс ПФ, наблюдалась более выраженная тенденция к нормализации всех этих показателей по сравнению с больными, получавшими традиционную терапию. Показано, что у больных стенокардией ПФ улучшает липидный спектр крови, снижая уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и повышая уровень липопротеидов высокой плотности. Положительные изменения в липидном спектре сохраняются в течение 6 мес, что важно для замедления прогрессирования атеросклероза. Включение ПФ в комплексную терапию больных стенокардией напряжения приводит к повышению толерантности к физической нагрузке [14, 25].

Показано, что применение ПФ в составе комплексной терапии острого инфаркта миокарда улучшает общее тяжелое состояние больных с осложненным течением инфаркта, уменьшает проявления сердечной недостаточности, расстройств микроциркуляции, частоту, интенсивность и длительность ангинозных приступов. ПФ быстро и эффективно снижает или нормализует содержание фибриногена, холестерина, триглицеридов. С уменьшением концентрации высокомолекулярных соединений в крови у больных острым инфарктом миокарда снижается степень ишемии миокарда [26]. Установлено, что применение ПФ приводит к нормализации РСК и оптимизации объема циркулирующей крови и гемодинамики, что благотворно сказывается на условиях миокардиального кровотока и кислородном снабжении миокарда [7].

Таким образом, вышеприведенные данные говорят об актуальности проведения исследований, направленных на поиск патогенетически обоснованных подходов к лечению больных ИБС с признаками ХСН. Обзор литературных источников свидетельствует о том, что гемореологические нарушения являются общей неспецифической реакцией организма, которая возникает при остром или хроническом повреждении тканей, при этом такие расстройства являются одним из важнейших звеньев патогенеза ИБС с признаками ХСН. Изменения реологических свойств крови проявляются увеличением вязкости плазмы и сыворотки, изменением агрегации и деформируемости эритроцитов, при этом ряд исследователей обращают внимание на необходимость учета роли нарушений реологических свойств крови и показателей свертывающей системы крови у данной категории больных, указывая на возможную эффективность включения ПФ в комплексную терапию таких пациентов [15, 30].

В доступной литературе имеются отдельные работы, посвященные применению ПФ в терапии больных ИБС, при стенокардии напряжения и инфаркте миокарда, однако остаются практически не изученными различные аспекты влияния этого метода на динамику проявлений клинических признаков ХСН у данной категории пациентов, частоту осложнений, метаболические сдвиги в организме. Все это, безусловно, свидетельствует о необходимости проведения углубленных исследований клинической эффективности и безопасности включения ПФ в комплексные программы лечения больных с ХСН.