Синдром верхней грудной апертуры - это собирательный термин, объединяющий группу патологических состояний, связанных с экстравазальной компрессией подключичной артерии, вены и плечевого нервного сплетения мышечно-сухожильными и костными образованиями в анатомических промежутках по ходу сосудисто-нервного пучка от средостения и шеи до подмышечной области [16]. По данным литературы, распространенность синдрома среди населения составляет 0,3-2% [1, 4]. Одной из частых причин синдрома верхней грудной апертуры является костоклавикулярный синдром (ККС), который в литературе получил название синдром Фальконера-Веделля [2, 8].

Область грудного выхода - это сложная структура, состоящая в свою очередь из трех последовательных узких выходов: верхнего выхода из грудной клетки, реберно-лестничного промежутка и реберно-ключичного выхода. В каждом из них фиброзная, мышечная и костная основа плотно окружает нейрососудистый пучок: подключичную артерию, вену и плечевое сплетение. При прохождении подключичной артерии, у выхода из грудной клетки до перехода ее в подмышечную область, имеется три узких участка, где возможно сдавление: межлестничный промежуток, реберно-ключичное пространство и область прикрепления сухожилия малой грудной мышцы к клювовидному отростку лопатки. I ребро является единственной костью в этой области, которая в норме образует часть рамки всех трех анатомических туннелей, поэтому его изменения могут оказать влияние на всех трех уровнях грудного выхода. В норме оно имеет наклон 45° по отношению к горизонтальной плоскости и состоит из трех сегментов: заднего (или неврального), среднего (или мышечного) и переднего (или сосудистого) [17].

Впервые I грудное ребро как причину компрессии подключичной артерии рассматривал Н. Гут [6]. С тех пор этому варианту синдрома верхнего грудного выхода было посвящено множество работ, разработаны различные аспекты как консервативного, так и хирургического лечения [7, 10, 11].

Выбор метода лечения ККС в литературе неоднозначен. Основным методом декомпрессии сосудисто-нервного пучка (СНП) при ККС многими авторами признается резекция I ребра, но в отношении доступа к I ребру существуют полярные суждения [9, 21]. Скаленотомию при ККС считают для декомпрессии СНП недостаточной [18].

Цель исследования - оптимизация показаний и методов хирургического лечения ККС.

Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 110 больных (44 мужчины, 66 женщин, возраст от 16 до 63 лет, средний возраст 27,6±10,9 года) с косто-клавикулярным синдромом, наблюдавшихся в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии с января 1990 г. по февраль 2014 г. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 20 лет, у большинства больных - от 3 до 7 лет. Всем пациентам проводили ангиологическое обследование. Для идентификации компрессии СНП и определения уровня сдавления осуществляли функциональные тесты Идена, Ланге, Руса и Райта. Для выявления спастического влияния симпатической иннервации на периферические сосуды у больных с синдромом Рейно применяли нитроглицериновую и холодовую пробы. Ультразвуковую допплерографию с измерением линейной скорости кровотока в артериях кисти проводили при функциональных тестах, а также до и после нитроглицериновой пробы. Для выявления костных аномалий позвоночника и изучения конфигурации I ребра применяли рентгенологическое исследование.

Всего у 110 больных была выполнена 131 декомпрессионная операция, а у 76 пациентов с синдромом Рейно в 96 случаях операции сочетались с селективной шейно-грудной симпатэктомией. Отдаленные результаты изучены в сроки до 5 лет.

Статистический анализ проводили с использованием программы MS Excel. Для сравнения значений в группах использован t-критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Сдавление СНП при ККС является одной из причин развития хронической ишемии верхних конечностей. Клиническая картина зависит от того, какая анатомическая структура больше подвергается компрессии. В основном встречаются 3 вида нарушений: ишемия руки в результате сдавления и спазма подключичной артерии; неврологические расстройства в результате компрессии первичных или вторичных стволов плечевого сплетения; венозные нарушения вследствие тромбоза подмышечной, подключичной вены (синдром Педжета-Шреттера). Хотя при различных формах компрессии и наблюдается некоторая общность симптоматики, тем не менее каждая из них имеет свои особенности.

При изучении клинической картины нами были выделены 3 категории симптомов: позиционная ишемия руки, венозная недостаточность и неврологическая симптоматика со стороны верхних конечностей. Как правило, у большей части (56,4%) наших пациентов эти группы симптомов между собой сочетались. У больных с ККС превалировали симптомы артериальной недостаточности верхних конечностей в виде позиционной ишемии или артериальных осложнений (тромбоз, тромбоэмболия).

Если функциональные тесты Идена, Ланга, Руса свидетельствовали о компрессии подключичной артерии, то для определения неврологической симптоматики применяли 3-минутный стрессовый тест по D. Roos [18], который проводили следующим образом: при поднятии выпрямленной и отведенной назад на 90° руки больной вскоре в течение 1-2 мин вынужденно опускал руки и ощущал усталость. Также проводились другие неврологические тесты: болезненность при перкуссии надключичной ямки; боли и парестезия при надавливании на плечевое сплетение; слабость при сжатии кисти. По результатам этих тестов и инструментальных методов диагностики у 97 (88,2%) больных ККС диагностирован с двух сторон, а у 13 (11,8%) - с одной стороны. По клиническим проявлениям и преобладающим симптомам больных разделяли следующим образом: смешанная форма (сочетание артериальной и неврологической форм) была диагностирована у 62 (56,4%) пациентов, артериальная - у 22 (20%), неврологическая -у 22 (20%), венозная форма - у 4 (3,6%). У 76 (69,1%) больных имел место вторичный синдром Рейно. Кроме того, у 4 больных было выявлено добавочное шейное ребро, а у 3 - рудиментарное шейное ребро.

У 62 (56,4%) больных со смешанной формой ККС в покое превалировали неврологические нарушения: ноющие тупые боли в области плечевого пояса, сердца, плеча, парестезии, нередко нарушения чувствительности в области предплечья, пальцев, которые при поднятии руки усиливались. Артериальные нарушения проявлялись при поднятии и отведении конечности, вплоть до преходящей плегии после сна, когда рука была в поднятом положении или опрокинута за голову. У 22 (20%) больных преобладали неврологические расстройства, а артериальные нарушения субъективно не отмечались. При поднятии и отведении руки у этих пациентов пульсация лучевой артерии либо ослаблялась, либо сохранялась. В 22 (20%) случаях выявлялись только симптомы позиционной ишемии и артериальные осложнения. Венозная форма наблюдалась лишь у 4 (3,6%) больных, у которых отмечались признаки венозной недостаточности: отечность руки, синюшность, расширение подкожных вен в области плечевого пояса и грудной клетки. При обследовании у 3 пациентов был выявлен тромбоз подмышечной и подключичной вены (синдром Педжета-Шреттера), у 1 - отмечались преходящие отеки руки при физической нагрузке. Малочисленность больных с венозной формой, возможно, обусловлена ее недостаточной диагностикой, поскольку такие больные не попадали в поле зрения специалиста. Вероятно, в большинстве случаев острого тромбоза подключичной вены, за исключением ятрогенных случаев, причиной синдрома Педжета-Шреттера является ККС [13].

У 9 (8,2%) больных наблюдалась гипотрофия мышц кисти - мышц тенара, гипотенара, в области анатомической табакерки, межпястных промежутков (рис. 1, см. на цв. вклейке).

Артериальное осложнение в виде тромбоэмболии артерии предплечья и бифуркации плечевой артерии с развитием критической ишемии руки отмечено в 2 (1,8%) случаях. Ишемию в покое по нашей классификации [3] наблюдали у 6 (5,5%) больных. Также у 6 (5,5%) пациентов имелись трофические язвы, некрозы на кончиках пальцев; у одного из них развилась гангрена дистальной фаланги III пальца кисти. У 76 (69,1%) больных, кроме вышеуказанных симптомов, имелись признаки синдрома Рейно. Характерными симптомами синдрома Рейно являлись: симметричное поражение обеих кистей, цианоз, гиперемия, отек, гипергидроз кистей (иногда и подмышек), похолодание на ощупь, жгучие боли, парестезия. Структура выявленных неврологических симптомов представлена в табл. 1.

Ультразвуковое исследование проводили при выполнении функционального теста - пробы Адсона. В состоянии покоя определяли магистральный кровоток, при поднятии и отведении руки при артериальной форме ККС кровоток прекращался, а при неврологической форме - снижался или в ряде случаев не изменялся. У больных с синдромом Рейно в лучевой, локтевой и пальцевых артериях линейная скорость кровотока была снижена; при нитроглицериновой пробе в артериях кисти отмечали ускорение кровотока.

Рентгенологическими признаками ККС являлись высокое стояние дуги первого ребра и его вертикальное положение (рис. 2).

Неоднозначно в литературе решается вопрос о выборе метода лечения больных с ККС. Сторонники консервативного лечения утверждают, что хороший или удовлетворительный результат после хирургических операций достигается лишь менее чем у 40% всех больных с синдромом грудного выхода, у 24% - сохраняются прежние жалобы, а частота рецидивов достигает 20% [12].

Некоторые авторы [14, 15] сообщают о высокой частоте осложнений при хирургическом лечении больных с ККС в виде каузалгий, травматических поражений плечевого сплетения, вывихов верхней конечности и ключицы, описаны также случаи летального исхода. Показаниями к хирургическому лечению ККС считают неэффективность консервативной терапии или развитие артериальных осложнений [20].

В литературе до настоящего времени дискутабельным остается вопрос, при каких формах синдрома какие методы декомпрессионных операций или их сочетаний являются оптимальными.

Основной задачей хирургического лечения при всех формах ККС является устранение причин сдавления СНП. С накоплением опыта нами выработана определенная тактика хирургического лечения в зависимости от формы ККС и преобладания тех или иных клинических компонентов. Выполнялись три вида операций: скаленотомия, резекция I ребра трансаксиллярным и надключичным доступами. Все операции были произведены под общим эндотрахеальным наркозом. В табл. 2 приведены виды операций, выполненных при ККС.

Как видно из табл. 2, превалирующим видом операции являлась трансаксиллярная резекция I ребра. Ранее мы выполняли резекцию I ребра надключичным доступом, который является более травматичным и сопряжен с высоким риском повреждения сосудов и нервов. Операция из этого доступа была выполнена всего у 8 больных.

С накоплением опыта мы от него отказались.

Всего нами выполнено 96 операций трансаксиллярных резекций I ребра у 82 больных. Данный способ был усовершенствован. В отличие от многих хирургов мы осуществляем резекцию ребра вместе с надкостницей. Оставление надкостницы при резекции ребра имеет свои недостатки. В частности, отслоение надкостницы на всем протяжении ребра, особенно у лиц старшего возраста, является трудным, а иногда невозможным. Кроме того, при оставлении надкостницы может образоваться грубый рубец и костная мозоль, а также удлиняется продолжительность операции.

При резекции ребра вместе с надкостницей передняя культя остается оголенной с острыми краями. Вблизи культи располагается подключичная вена. Культя может стать причиной послеоперационных болей в результате раздражения плевры в дыхательном движении, а также имеется риск повреждения подключичной вены. Задняя культя при адекватной резекции ребра обычно остается в окружении мышц и с такими нежелательными последствиями не связана.

Тактика в отношении скаленотомии как самостоятельной операции при ККС также изменилась. Так, в ранних наших работах [3] было отмечено, что единственным адекватным методом операции при ККС является трансаксиллярная резекция I ребра. Однако мы убедились, что при отсутствии неврологической симптоматики и минимальном проявлении артериального компонента, т.е. отсутствии жалоб на боли, чувство стеснения, тяжести в области плечевого пояса, болей в грудной клетке, надключичной области, утомляемости и нейротрофических нарушений, но при наличии признаков синдрома Рейно, достаточно выполнения скаленотомии в сочетании с артериолизом, невролизом и селективной шейно-грудной симпатэктомией. При этом нет необходимости выполнять резекцию ребра.

Скаленотомия как декомпрессионная операция выполнена в 27 случаях у 20 больных. Кроме того, у 5 больных с ККС имелось добавочное шейное ребро с одной стороны. Этим пациентам было произведено и удаление шейного ребра таким же трансаксиллярным доступом.

В одном случае дополнительно к резекции ребра была выполнена тромбэктомия из дистального артериального русла. С двух сторон оперирован 21 больной, в том числе 18 - поэтапно, а в 3 случаях операция была выполнена одномоментно.

В раннем послеоперационном периоде регресса неврологических расстройств, как правило, не отмечалось, так как он происходит постепенно. Об эффективности декомпрессии СНП можно судить по функциональным тестам (Эдсона, Ланге, Идена, Руса), которые указывали на устранение компрессии СНП. Признаков позиционной ишемии не наблюдалось. Кровоток в магистральных артериях оставался нормальным как при опущенном положении рук, так и при пробе Эдсона. У больных с синдромом Рейно с исходным нарушением кровотока в артериях кисти и пальцев после операции селективной шейно-грудной симпатэктомии отмечено усиление кровотока; клинически отмечалось полное исчезновение симптомов Рейно.

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения отмечены в 12 (9,2%) случаях, повреждение плевры - в 4 (3,1%); во всех случаях повреждения были восстановлены. Гемоторакс наблюдался у 2 больных, кровотечение с последующим нагноением - у 1, нагноение раны - у 2, тромбоз подключичной артерии - у 1 пациента. В послеоперационном периоде явления брахиоплексита в виде болей в руке и шее наблюдались у 3 больных; боли во всех случаях были купированы нестероидными противовоспалительными и обезболивающими препаратами.

В послеоперационном периоде у больных отмечали постепенный регресс неврологической симптоматики и артериальных нарушений. Неудовлетворительных результатов не было. В отдаленном периоде положительный результат наблюдали у всех пациентов. У 18% больных с синдромом Рейно со 2-го года исследования возобновились некоторые симптомы в зимнее время года (бледность или цианоз при контакте холодным воздухом, водой). Больным проводили консервативное лечение, повторных операций не осуществляли.

Таким образом, исходя из нашего опыта, мы пришли к следующим выводам. Трансаксиллярная резекция I ребра, несмотря на некоторую техническую сложность выполнения операции, является высокоэффективным, патогенетически обоснованным способом лечения больных со смешанными и неврологическими формами ККС. При этом достигается эффект декомпрессии на всех трех анатомически «узких» местах компрессии. При артериальных формах ККС со вторичным синдромом Рейно целесо­образно выполнение скаленотомии в сочетании с селективной шейно-грудной симпатэктомией, невролизом и артериолизом. При венозных формах ККС показана трансаксиллярная резекция I ребра, при этом c более широким рассечением реберно-ключичной связки.

Дифференцированный подход к лечению больных с различными формами ККС (с учетом доминирующих симптомов заболевания и причин компрессии СНП) позволил достичь положительных результатов в отдаленном периоде у 82,0% больных. Рецидив отдельных симптомов у больных с синдромом Рейно после селективной шейно-грудной симпатэктомии отмечен в 18% наблюдений.