Зависимость результатов операций при аневризмах дуги аорты от температурного режима и продолжительности ишемии при использовании антеградной перфузии головного мозга

Известно, что использование гипотермии дает возможность проводить реконструктивные операции на дуге аорты. Первые исследования показали, что при снижении температуры замедляется метаболизм головного мозга (ГМ). Если при нормальной температуре тела энергетических запасов ГМ хватает только на 5 мин, то при температуре 18 °С этот период колеблется от 25 до 40 мин [6, 7]. Современные тенденции использования умеренной гипотермии и антеградной перфузии головного мозга (АПГМ) способствуют возможности увеличения времени для проведения реконструктивных операций до 30-80 мин [3, 5]. Однако в современных исследованиях представлены большие разбросы как температуры охлаждения (18-32 °С), так и длительности перфузии (30-90 мин) [2, 4].

Нами проведен критический анализ для выявления различий в безопасности методик и длительности перфузии.

За период с января 2000 г. по декабрь 2011 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН выполнено 143 операции на дуге аорты в условиях умеренной гипотермии и АПГМ. В исследование включены все оперированные пациенты. Оценены результаты операций с учетом температуры охлаждения и длительности перфузии ГМ.

При изучении АПГМ важным ее преимуществом считалась возможность выполнять длительные операции при умеренной гипотермии. В то же время встает вопрос одновременной защиты внутренних органов. Предложено много различных способов такой защиты, но самым распространенным является гипотермия. В результате большинство специалистов стараются проводить операции с использованием АПГМ при как можно более низкой температуре.

Все пациенты были разделены условно на две группы: 1-я группа - температуру тела пациентов снижали до 24 °С или выше, 2-я группа- температура тела была ниже 24 °С; при этом различия в методике реконструкции и способе перфузии в расчет не принимали.

При анализе данных, представленных в табл. 1, выявляется закономерность частоты развития осложнений от температуры охлаждения.

До сих пор остается открытым вопрос о продолжительности безопасного применения АПГМ. Приводятся результаты о различиях максимально допустимой длительности для моно- и бигемисферальной перфузии, при которой частота развития неврологических осложнений не превышает 5% (30-50 и 80 мин соответственно) [4, 5]. Однако, по нашим данным [1], развитие энцефалопатии встречается примерно в 30% случаев и не зависит от типа перфузии. Максимальная безопасная длительность АПГМ, приведенная в мировой литературе, составляет 30 мин. В соответствии с этим мы разделили наших пациентов, у которых проводилась АПГМ при температуре более 24 °C, на две группы по времени АПГМ: менее 30 мин и более 30 мин соответственно (табл. 2).

Значительное снижение частоты развития энцефалопатии объясняется достаточным поступлением питательных веществ и кислорода из крови в этот промежуток времени при наличии достаточных резервных способностей нейронов к энергетическому обмену. Резкое увеличение частоты развития осложнений при увеличении времени можно объяснить нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения, изменением потребностей в кислороде и питательных веществах. Это ведет к «извращению» системы клеточного обмена. Изменения в энергопотреблении способствуют быстропрогрессирующей ишемии ГМ.

Значительное снижение числа рестернотомий объясняется малым промежутком времени для развития ишемических процессов и меньшим временем гипотермии. Каскад реакций, приводящих к коагулопатии, не успевает полноценно развиться, что способствует нормальному функционированию системы гомеостаза.

Кроме перечисленного, при сокращении длительности ишемии тканей имеется тенденция к уменьшению частоты развития полиорганной недостаточности, что также улучшает прогноз у пациентов.

Необходимо отметить, что при детальном анализе группы, в которой продолжительность ишемии была более 30 мин, нами не получены внутригрупповые различия по частоте развития осложнений в зависимости от длительности ишемии.

Таким образом, можно утверждать, что критический временной промежуток составляет 30 мин. Объем хирургического вмешательства необходимо подбирать с учетом этого времени. Пролонгация ишемии ведет к увеличению числа осложнений, а значит, и продолжительности послеоперационного пребывания больного в стационаре.

Температура охлаждения не является фактором, влияющим на частоту развития осложнений при операциях на дуге аорты с использованием АПГМ.

При выполнении операции необходимо ориентироваться на максимально 30-минутный период ишемии органов, так как превышение этого времени ведет к резкому увеличению числа осложнений.