В настоящее время фармакогенетическое тестирование (ФГТ) как основа персонализированной медицины является перспективным методом обследования пациентов с протезированными клапанами сердца (ПКС), нуждающихся в длительной или пожизненной антикоагулянтной терапии (АКТ). При традиционном подходе без использования ФГТ пациентам в раннем послеоперационном периоде на фоне гепаринотерапии назначается варфарин 5 мг/сут с дальнейшей ежедневной коррекцией дозы под контролем международного нормализованного отношения (МНО); при достижении целевого уровня гипокоагуляции гепарин отменяется [3]. Применение ФГТ позволяет назначить пациенту индивидуально подобранную начальную дозу варфарина, снижает частоту возникновения осложнений АКТ и количество госпитализаций по поводу неблагоприятных явлений и осложнений [10, 16].

Основными генами, влияющими на чувствительность к варфарину, являются CYP2C9 и VKORC1, которые обусловливают 30-35% индивидуальной изменчивости терапевтической дозы варфарина [13]. Однако антикоагулянтный эффект варфарина определяется не только генетическими маркерами чувствительности, но и особенностями пищевого и лекарственного взаимодействия [12]. Поэтому при назначении варфарина с использованием фармакогенетического подхода целесообразно определение МНО, при этом кратность контроля уровня гипокоагуляции может быть ограничена.

Если в ряде работ убедительно доказано, что применение ФГТ позволяет уменьшить сроки подбора дозы варфарина [7, 9, 14], то по кратности контроля МНО у пациентов с ПКС при использовании ФГТ нет четких рекомендаций. В связи с этим актуальность данного пилотного исследования не вызывает сомнений.

Цель исследования - оценить влияние ФГТ на сроки подбора дозы варфарина и частоту контроля уровня гипокоагуляции в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ПКС.

С августа 2012 г. в ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН всем пациентам на этапе подготовки к протезированию клапанов сердца выполняется ФГТ чувствительности к варфарину. Перед проведением данного пилотного исследования была изучена распространенность полиморфных вариантов генов чувствительности к варфарину (CYP2C9 и VKORC1) у пациентов с ПКС (n=219). Так, у больных данной категории (общая выборка) распространенность генотипа CT полиморфного варианта CYP2C9*2 (rs179953) составила 23,7%, а генотипа АС варианта CYP2C9*3 (rs1057910) - 13,7%, при этом отсутствовали гомозиготы по мутантному аллелю у обоих полиморфных вариантов гена CYP2C9. Распространенность генотипов GG и AA полиморфного варианта rs9934438 гена VKORC1 составила 34,2 и 16,4% соответственно.

По аналогии с распространенностью указанных генов в общей выборке наблюдений методом копи-пара сформированы две группы пациентов, которые были переведены из реанимационного отделения в кардиохирургическое через 2,5±1,2 дня после операции на сердце. Сравниваемые группы (с использованием ФГТ и без него) были сопоставимы по генетическим маркерам чувствительности к варфарину (табл. 1) и клинико-антропометрическим показателям, а именно возрасту, полу, росту, массе тела, основному заболеванию сердца, ставшему причиной порока, протезированному клапану сердца и выраженности клинических проявлений сердечной недостаточности (табл. 2).

Различия между группами состояли лишь в тактике назначения АКТ. Так, в 1-й группе пациентам традиционно назначали варфарин 5 мг/сут с последующей коррекцией дозы под контролем МНО. Во 2-й группе индивидуально подбирали начальную и терапевтическую дозы варфарина с помощью программы, размещенной на сайте www.warfarindosing.org, в основе которой лежит алгоритм, разработанный B. Gage, в наибольшей степени подходящий для российской популяции [8].

При проведении генотипирования ДНК выделяли методом фенолхлороформной экстракции из лейкоцитов периферической крови [5]. Идентификацию аллельных вариантов генов VKORC1, CYP2C9*2 и CYP2C9*3 осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с помощью готовых наборов реактивов и флюоресцентно меченных TaqMan-проб («Applied Biosystems», США). Проведение ПЦР осуществляли согласно протоколу фирмы-производителя. Состояние свертывающей системы крови оценивали с помощью протромбинового времени с расчетом МНО [4]. У обследуемых пациентов целевым при протезировании митрального и трикуспидального клапанов принимали МНО 2,5-3,5, аортального клапана - 2,0-3,0. При сочетании 2 протезов клапанов и более целевым считали наибольшее значение МНО. При регистрации МНО 2 раза в пределах целевого диапазона дозу варфарина считали подобранной [2, 3].

Статистический анализ данных проводили при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0. При анализе количественных показателей рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение. Для выявления статистической значимости различий количественных показателей использовали критерий Манна-Уитни, при оценке различий качественных показателей - критерий &khgr;² Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принималось значение р<0,05.

Известно, что больным с высоким риском развития геморрагических осложнений, к которым относятся пациенты с ПКС, рекомендуется проведение ФГТ для определения полиморфизмов генов CYP2C9 (аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3) и VKORC1. Подобный подход может способствовать ускорению подбора дозы варфарина для достижения целевых значений МНО, снижению риска развития геморрагических осложнений и частоты эпизодов чрезмерной гипокоагуляции [7].

В исследовании оценивались сроки подбора дозы варфарина и кратность контроля уровня гипокоагуляции в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ПКС. При анализе полученных результатов выявлено, что в группе обследуемых, которым назначалась рассчитанная с помощью ФГТ начальная доза варфарина, достижение целевого МНО регистрировалось на 4,5±1,8-й день от начала терапии. В то же время у пациентов 1-й группы, в которой использовался традиционный подход назначения варфарина, необходимый уровень гипокоагуляции был достигнут на 9,8±3,2-й день терапии (p=0,0001). Становится очевидным, что применение ФГТ чувствительности к варфарину до начала антикоагулянтной терапии в 2 раза уменьшает сроки достижения целевого диапазона гипокоагуляции, и это согласуется с данными других авторов [7, 9, 14]. Одним из преимуществ фармакогенетического подхода к дозированию варфарина является сокращение сроков госпитализации пациентов после операции на сердце [6].

В ряде работ убедительно доказано, что применение ФГТ в начале терапии варфарином имеет позитивные результаты [11, 15]. Однако есть данные, что у больных, длительно принимающих варфарин, проведение ФГТ является оправданным лишь при нестабильной антикоагуляции или развитии кровотечений [1].

Учитывая, что пациенты в раннем послеоперационном периоде характеризуются нестабильностью показателей гемостаза и имеют высокий риск развития кровотечений, у всех обследуемых ежедневно оценивались показатели свертывающей системы крови, результаты регистрировались в протоколе исследования. При анализе данных с учетом целевого диапазона гипокоагуляции [2] продемонстрировано, что не требуется проведения ежедневного тестирования МНО, особенно если известна начальная и терапевтическая дозы варфарина, определенные с помощью программы, размещенной на сайте www.warfarindosing.org. С учетом данных ФГТ чувствительности к варфарину у пациентов с ПКС при средних сроках (4,5±1,8 дня) достижения рекомендуемого уровня гипокоагуляции целесообразно уменьшение кратности контроля МНО до 5-6 раз за период пребывания пациентов в кардиохирургическом стационаре (10,5±4,5 дня). Первое тестирование МНО рекомендуется проводить на 3-й день от начала терапии. Ежедневный контроль МНО осуществляется до получения целевого уровня гипокоагуляции, так как возможна коррекция дозы варфарина. После подтверждения достижения целевого диапазона дважды контроль МНО выполняется один раз в 2-3 дня. Уменьшение кратности контроля МНО в свою очередь ограничивает количество необоснованных внутривенных заборов крови у пациентов после кардиохирургического лечения, уменьшает материальные затраты на определение протромбинового времени с расчетом МНО, включая как стоимость химических реактивов, так и затраченное время медицинского персонала.

Результаты пилотного исследования свидетельствуют, что применение ФГТ в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ПКС уменьшает сроки подбора дозы варфарина и частоту контроля уровня гипокоагуляции. Полученные данные могут быть использованы в дальнейших исследованиях по оптимизации путей повышения эффективности и безопасности АКТ у пациентов с ПКС и больных других категорий, нуждающихся в назначении варфарина.