Наличие атеросклероза некоронарных сосудистых бассейнов взаимосвязано с распространенностью и выраженностью атеросклероза коронарных артерий (КА) [1, 4, 16]. В последнее время активно изучается жесткость магистральных сосудов, которая является «естественным» параметром, суммирующим влияние индивидуального набора как генетических, так и внешних факторов сердечно-сосудистого риска в соответствии с длительностью и интенсивностью их воздействия [3]. В большинстве эпидемиологических исследований [2] жесткость артерий оценивалась с помощью анализа скорости распространения пульсовой волны (СРПВ). В последнее десятилетие предложено использовать расчет новых показателей, минимизирующих влияние артериального давления, например, сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (СЛСИ) [20]. В отличие от СРПВ этот показатель позволяет оценить истинную жесткость артерии, а не степень ее растянутости под влиянием артериального давления. Показатель СЛСИ активно изучается не только у больных с риском развития атеросклероза, но и у пациентов с ИБС [19]. Известна отрицательная корреляция между жесткостью артерий и коронарным резервом у больных ИБС [5]. В отдельных работах, проведенных в японской популяции, показано, что СЛСИ может быть связан с увеличением числа пораженных КА [13]. Остается неясным, существуют ли такие взаимосвязи в других популяциях больных. Цель настоящего исследования — изучение взаимосвязи СЛСИ и выраженности коронарного атеросклероза у пациентов с ИБС.

В исследование включены 182 последовательно поступивших для обследования и лечения пациента (161 мужчина и 21 женщина) в возрасте от 38 до 73 лет (средний возраст 58,5±7,5 года) в клинику НИИКПССЗ СО РАМН для подготовки к плановому хирургическому вмешательству на КА за период с 01 сентября 2010 г. по 01 марта 2011 г. Поскольку на значения СЛСИ могут влиять такие факторы, как периферический атеросклероз [13], низкая фракция выброса левого желудочка [12], обострение коронарной болезни сердца [17], то 48 больных были исключены из дальнейшего анализа. Причинами исключения были в 44 случаях снижение лодыжечно-плечевого индекса менее 0,9, у 4 больных — наличие мерцательной аритмии. В последующий анализ включены 134 больных (120 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 38 до 73 лет (средний возраст 58,5±7,5 года). У всех пациентов измеряли жесткость магистральных артерий с помощью прибора VaSera VS-1000 («Fukuda Denshi», Япония). При этом оценивали СЛСИ, расчет которого осуществляли на основе регистрации плетизмограмм четырех конечностей, электрокардиограммы, фонокардиограммы с использованием специального алгоритма для расчетов (формула Bramwell-Hil). В зависимости от показателей CЛСИ выделены две группы больных: в 1-ю группу включили больных с СЛСИ <9,0 (n=90), во 2-ю — с СЛСИ >9,0 (n=44).

Всем больным также проводили коронарографию (КГ) и обычное допплеровское ультразвуковое исследование экстракраниальных артерий. Ангиографические исследования осуществляли на установках Coroscop и Innova-3100, оснащенных программой для проведения количественного анализа. Инвазивные процедуры выполняли, используя феморальный или лучевой артериальный доступ на усмотрение хирурга. Ангиографическую картину КА изучали в нескольких проекциях для лучшей визуализации поражений и возможности количественной оценки стенозов с помощью штатной программы количественного анализа. Оценку данных ультразвукового исследования аорты, брахицефального и периферического артериального бассейнов проводили на аппарате Aloka 5500. Помимо степени стенозов сонных, позвоночных и подключичных артерий дополнительно оценивали толщину комплекса интима—медиа (ТИМ). В крови, взятой натощак, изучали уровни глюкозы и общего холестерина.

Группы были сопоставимы между собой по клинико-анамнестическим данным, результатам КГ и ультразвукового обследования экстракраниальных артерий. Дополнительно проведен анализ факторов, связанных с выявлением многососудистого поражения КА.

Все пациенты, включенные в настоящее исследование, подписывали при поступлении в стационар одобренную локальным этическим комитетом учреждения форму информированного согласия.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета программ Statistica 6.0. Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро—Уилка. С учетом того, что для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, межгрупповые различия выявляли с использованием теста Крускала—Уоллеса. Последующее выявление межгрупповых различий осуществляли с помощью критерия Манна—Уитни с поправкой Бонферрони для множественных сравнений. Все количественные признаки представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Для качественных признаков применяли критерий χ². В целях выявления взаимосвязи показателей использовали ранговый корреляционный анализ по Спирмену. Для оценки связи бинарного признака с одним или несколькими количественными или качественными признаками применяли логистический регрессионный анализ. В многофакторный регрессионный анализ включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли меньше 0,1. Многофакторный анализ выполняли пошагово методом исключения. При этом первоначально выделяли признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α≤0,1. Уровень статистической значимости различий (р) был принят равным 0,05.

Среди обследованных больных (табл. 1)

При инструментальном обследовании (табл. 2)

По результатам КГ (табл. 3)

По-видимому, последнее отразилось и на данных корреляционного анализа (табл. 4).

Взаимосвязь высоких СЛСИ и выраженности коронарного атеросклероза нами подтверждена, однако с некоторыми оговорками. Если данные логистического регрессионного анализа (одно- и многофакторного), а также сопоставление групп между собой эту связь подтвердили, то корреляционный анализ не выявил связи между числом пораженных КА и значениями СЛСИ.

Опубликованные данные свидетельствуют о наличии связи между СЛСИ и выраженностью коронарного атеросклероза. Например, у больных с поражением 3 КА СЛСИ составил 10,65±1,41, при поражении 2 КА — 10,34±1,80, при однососудистом поражении — 9,29±1,32 (р<0,01 при сравнении с двумя предыдущими группами). При логистическом регрессионном анализе отмечалась связь СЛСИ с числом пораженных КА (наряду с наличием ИБС в анамнезе и уровнем гликированного гемоглобина) [13]. В схожей по структуре работе у 443 больных СЛСИ был значимо (p<0,0001) связан с числом пораженных КА, эта связь сохранялась и при множественном логистическом регрессионном анализе (р=0,034) [6]. В более поздней работе [12] отмечена связь СЛСИ не только с числом пораженных КА, но и со степенью и протяженностью стенозов КА.

Отличия наших данных от приведенных выше обусловлены тем, что с распространенностью коронарного атеросклероза взаимосвязаны не только жесткость артерий, оцениваемая с помощью СЛСИ, но и наличие атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов; это показано как для сонных артерий [1, 4, 8], так и для артерий нижних конечностей [16]. Кроме того, тесная связь между некоронарным и коронарным атеросклерозом подтверждена при проведении магнитно-резонансной ангиографии всего тела. При анализе степени сужения просвета 40 экстракардиальных сосудистых сегментов вычислен общий индекс атеросклеротического поражения, отмечена его прямая связь с наличием коронарного атеросклероза. Вероятность выявления поражения КА составляла 15% для стенозов сонных артерий и 44% для стенозов артерий нижних конечностей [9]. В недавней работе отмечена сильная отрицательная корреляция между лодыжечно-плечевым индексом и степенью поражения КА по шкале SYNTAX (r=–0,46; р<0,001) [8]. Очевидно, низкие значения лодыжечно-плечевого индекса при периферическом атеросклерозе приводят к уменьшению СЛСИ. Именно поэтому в работах японских авторов такие пациенты исключались из анализа взаимосвязи СЛСИ и выраженности коронарного атеросклероза; по этому же пути пошли и мы. Несмотря на схожий методологический подход, нам не удалось выявить таких же четких закономерностей, как в вышеприведенных исследованиях. Обследованная нами группа больных заметно отличалась от таковой в предыдущих работах по возрасту (58,5 и 65,5 года соответственно [6]), распространенности периферического атеросклероза (24 и 4,9% соответственно [13]). Абсолютные значения СЛСИ также заметно различались: в нашей работе они были в пределах 8,20—8,68, в ранее проведенных исследованиях — от 9,21 до 10,65±1,41 в зависимости от числа пораженных КА [13]. Складывается впечатление, что японская популяция была старше, у них более выраженное возрастное увеличение жесткости сосудистой стенки, но проявления периферического атеросклероза менее заметны, чем в обследованной нами выборке. Наконец, на значения СЛСИ могло влиять снижение лодыжечно-плечевого индекса до пограничных значений (0,9—0,99), поскольку таких пациентов мы не исключали из исследования. Кроме того, сам этот показатель недостаточно точно выявляет больных с периферическим атеросклерозом, как показало сопоставление с результатами магнитно-резонансной ангиографии [21]. Нельзя исключить, что невыявленное атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей также могло повлиять на значения СЛСИ.

Очевидно, в российской популяции следует с осторожностью использовать показатель СЛСИ при ИБС для выявления больных с высокой вероятностью наличия распространенного атеросклероза. По-видимому, одновременно следует учитывать наличие и выраженность атеросклеротического поражения других артериальных бассейнов, прежде всего артерий нижних конечностей. Тем не менее клиническое использование СЛСИ вполне оправдано и не должно ограничиваться только эпидемиологическими исследованиями и выявлением категории лиц из группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [14]. Есть данные [10], что уровень мозгового натрийуретического пептида у больных АГ коррелировал со значениями СЛСИ (r=0,245; p=0,004). Объяснением может служить известная связь между функцией ЛЖ и индексом СЛСИ [12, 15, 18]. Выявлена также взаимосвязь СЛСИ и функции легких у больных АГ [11]. Авторы этой работы считают, что пациенты с повышением СЛСИ нуждаются в более тщательном обследовании для выявления возможной хронической обструктивной болезни легких.

Привлекательно также использование данного показателя в оценке эффективности лечебных вмешательств [7]. Известно снижение СЛСИ на фоне антигипертензивной терапии, лечения статинами, при снижении массы тела, отказе от курения [19]. Поскольку высокие значения СЛСИ являются маркером повышенного риска и у больных ИБС, то задача его снижения на фоне адекватной терапии может быть одной из задач вторичной профилактики у пациентов этой категории.

Таким образом, высокие значения СЛСИ (>9,0) выявлены нами у 32,8% больных ИБС, обследованных перед операцией КШ. Больные с патологическим СЛСИ были старше, у них чаще выявлялись стенозы сонных артерий, увеличение ТИМ и двухсосудистое поражение КА. Независимым прогностическим фактором выявления стенозов 2 КА и более было только СЛСИ >9,0. Оценка СЛСИ у больных ИБС заслуживает дальнейшего научного и практического применения не только для выявления распространенного коронарного атеросклероза, но и для анализа эффекта от лечебных вмешательств.