Летальность при остром инфаркте миокарда (ОИМ), осложненном острой сердечной недостаточностью (ОСН), по данным разных авторов [10, 13], составляет около 24%, достигая своего максимума 85% при кардиогенном шоке. В нашей клинике более 50% пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) подвергаются эндоваскулярной реваскуляризации в 1-е сутки с момента поступления. При этом летальность варьирует в зависимости от возраста пациента от 2,5 до 9%, преимущественно у пациентов с поражением нескольких артериальных бассейнов.

Стандартная медикаментозная терапия ОИМ достаточно хорошо разработана и регламентирована [17]. Однако в настоящее время не существует единого алгоритма анестезиологического сопровождения пациентов с ОКС во время и после проведения чрескожного коронарного вмешательства. Если у пациентов с ОИМ с классом сердечной недостаточности Killip III—IV применение всего арсенала интенсивной терапии (искусственная вентиляция легких, инотропная поддержка, механическая поддержка насосной функции) не вызывает сомнений, то при ОИМ Killip I—II она, как правило, сводится к минимуму (седация, антикоагулянты).

Стандарт мониторинга, предлагаемый к использованию у пациентов с ОКС, представлен инвазивным контролем артериального давления (АД), центрального венозного давления (ЦВД), электрокардиографией и пульсоксиметрией. Мониторинг центральной гемодинамики (ЦГД) в режиме «он-лайн» предлагается только при развитии фатальных осложнений [2]. Известно, что поздняя диагностика ОСН ухудшает прогноз у пациентов. Так, частота развития кардиальных осложнений (кардиальная смерть, желудочковая тахикардия, застойная сердечная недостаточность, потребность в экстренной хирургической реваскуляризации) у больных этой категории варьирует от 3,3 до 31%. Развитие ОСН протекает по смешанному типу с преобладанием и/или сменой право-, левожелудочковой недостаточности в ограниченные временные интервалы [4, 7]. При этом пациенты с мультифокальным атеросклерозом (МФА) представляют собой группу высокого риска [14]. Перечисленное обусловливает необходимость смещения акцентов в использовании расширенного гемодинамического мониторинга в плане его превентивного использования.

Цель настоящего исследования — улучшение результатов лечения у пациентов с ОКС и МФА при эндоваскулярной реваскуляризации путем дифференцированного применения гемодинамического мониторинга и интенсивной терапии в зависимости от локализации поражения коронарных артерий.

В трехэтапное исследование включены 215 больных ишемической болезнью сердца, осложненной ОКС. Исследование одобрено локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ СО РАМН.

Критерии исключения из исследования: неэффективная реваскуляризация, многососудистое стентирование, кардиогенный шок, женский пол, возраст старше 79 и моложе 40 лет, отказ пациента.

На первом этапе проведен ретроспективный (2008—2009) анализ 112 историй болезни пациентов, последовательно поступавших с ОИМ с подъемом сегмента ST (степень ОСН по Killip II) с успешной эндоваскулярной реваскуляризацией симптомзависимой артерии. Из них у 69 больных были признаки МФА (гемодинамически значимые поражения двух артериальных бассейнов и более), у 43 — изолированные поражения коронарных артерий и незначимые поражения некоронарного русла (стеноз внутренней сонной артерии не более 50%, ишемия нижних конечностей не более IБ степени).

Второй этап — рандомизированное проспективное исследование (2009—2011) включал 74 пациента с МФА, также с успешной эндоваскулярной реваскуляризацией при ОИМ (степень ОСН по Killip II). Пациенты методом случайных чисел разделены на две группы. В контрольной группе (n=31) проводился стандартный мониторинг (инвазивный контроль АД и ЦВД, электрокардиография и пульсоксиметрия). Использовали стандарт интенсивной терапии согласно рекомендации Рабочей группы Европейского кардиологического общества (2008). В основной группе (n=43) кроме стандартных клинико-лабораторных исследований проводили контроль ЦГД (катетер Свана—Ганца), гидродинамического статуса (транспульмональная термодилюция, PULSION PiCCOplus, Германия) и допплеровская эхокардиография (Д-ЭхоКГ, аппарат Vivid-7, США).

На третьем этапе (2011) оценены результаты лечения 29 последовательно поступавших пациентов с ОИМ (степень сердечной недостаточности по Killip II) и МФА. Объем гемодинамического мониторинга (без использования катетера Свана—Ганца) и выбор интенсивной терапии в данной группе определяли по данным Д-ЭхоКГ (с момента поступления пациента) с учетом локализации поражения.

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

При поступлении и каждые 6 ч в течение суток послеоперационного периода учитывали следующие показатели гемодинамики: частоту сердечных сокращений (ЧСС), уд/мин; систолическое АД (САД), ЦВД, давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), среднее давление в легочной артерии (ДЛАср.), глобальную фракцию изгнания (GEF, %); расчетные индексы — сердечный (СИ, л/мин/м²); системного сосудистого сопротивления (SVRI, дин/с·см^-5·м²), функции сердца (GFI, л/мин) и гидродинамического статуса — индексов внесосудистой воды легких (EVLWI, мл/кг); проницаемости легочных сосудов (PVPI); внутригрудного объема крови (ITBV, мл/м²), глобального конечного диастолического объема (КДО) — (GEDVI, мл/м²), конечный диастолический объем (КДО) правого и левого отделов сердца (RHEDI и LHEDI соответственно, мл/м²) и соотношение последних (R/L). Из параметров Д-ЭхоКГ использовали отношение скоростей трансмитрального потока наполнения к раннедиастолическому потоку E/FPV и к ранней диастолической скорости движения митрального клапана (E/E1).

Сравнивали частоту инверсии тяжести ОСН с Killip II до Killip III—IV, частоту развития кардиальных осложнений (кардиальная смерть, желудочковая тахикардия, острая левожелудочковая недостаточность, острая правожелудочковая недостаточность, потребность в экстренной хирургической реваскуляризации); корреляцию показателей неинвазивных и инвазивных методик контроля ЦГД; эффективность вариантов интенсивной терапии в зависимости от локализации поражения коронарных артерий (на втором и третьем этапах исследования).

Статистический анализ проводили c помощью программы Statistica 6.0. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Особенности коронарной хирургии у пациентов с МФА в последнее время широко освещены в литературе [1, 3, 6]. При малоинвазивных вмешательствах основное внимание уделяется преимущественно техническим особенностям — хирургический доступ, тромбоэмболические и геморрагические осложнения [11, 20]. В нашем исследовании при ретроспективном анализе отмечена статистически значимо более высокая частота развития кардиальных осложнений в послеоперационном периоде у больных с МФА — 37,5% против 21,4% (p=0,029). При этом инвазивный мониторинг ЦГД применялся одинаково часто в обеих группах и только по окончании ангиопластики. Утяжеление клинических проявлений (инверсия от Killip II до Killip III—IV) происходило также статистически значимо чаще в группе с МФА (табл. 2).

В настоящее время единственным подходом, для которого четко подтверждена возможность снижения риска кардиогенного шока у больных с ОКС, является раннее проведение коронарной реваскуляризации. Как показывают клинические исследования и крупные регистры, рекомендуемая в настоящее время стратегия ургентной реперфузии — наилучший способ уменьшить число пациентов с кардиогенным шоком [8, 19]. В то же время рекомендации по интенсивной терапии крайне осторожны, их эффективность ориентирована на параметры САД, сердечного индекса, ДЗЛА и диуреза [12, 18].

На втором этапе нашего исследования были изучены показатели ЦГД, гидродинамики и Д-ЭхоКГ в зависимости от локализации поражения коронарного русла (правая/левая коронарная артерия) (табл. 3).

Данные находки определяли дифференцированный подход к направлению и объему интенсивной терапии в интраоперационном и ближайшем после чрескожного коронарного вмешательства послеоперационном периодах. При поражении передней нисходящей и/или огибающей артерии преобладала левожелудочковая недостаточность, что формировало основное направление интенсивной терапии в виде дегидратации и вазодилатации. Эффективность терапии оценивали по показателям ДЛАср., индексу внесосудистой воды легких (EVLWI), индексу глобального КДО (GEDVI). При проксимальном поражении правой коронарной артерии и преобладании правожелудочковой недостаточности терапия в основном была направлена на волемическую нагрузку под контролем показателей давления в легочной артерии/ДЗЛА, КДО правого отдела сердца (RHEDI). Подбор катехоламиновой поддержки инотропными препаратами с преимущественно вазоконстрикторным эффектом проводили по показателям САД, системного сосудистого сопротивления (SVRI), сердечного индекса. При глобальной недостаточности проводили коррекцию терапии в зависимости от преобладания поражения того или иного отдела сердца. При межгрупповом сравнении клинической эффективности интраоперационная инверсия тяжести состояния от Killip II до Killip III—IV при расширенном инвазивном гемодинамическом мониторинге отмечалась статистически значимо реже (p=0,019), как и количество послеоперационных кардиальных осложнений (см. табл. 2).

У больных с ОКС происходит мозаичное нарушение функции миокарда, которое зависит от локализации поражения коронарного русла. Применение визуализирующих методик дает возможность определять топику поражения коронарного русла [5], но не выявляет взаимосвязь локализации поражения коронарного русла с показателями глобальной и регионарной сократимости миокарда, особенно у пациентов с однососудистым поражением. Кроме того, все существующие методики визуализации имеют недостатки, присущие всем качественным методам, — субъективность оценки результатов исследования с широкой вариабельностью между специалистами и зависимость от опыта лица, проводящего исследование [9, 15]. В последние годы все более пристальное внимание уделяется количественным методам оценки регионарной сократимости с помощью тканевого допплеровского спектрального анализа [7, 16]. В нашем исследовании проведенный корреляционный анализ между изменениями значений отношения скоростей трансмитральных потоков наполнения к раннедиастолическому потоку и к ранней диастолической скорости движения митрального клапана (E/FPV и E/E1 соответственно) показал статистически значимую линейную связь этих показателей со значениями легочного давления. Так, при ДЗЛА >15 мм рт.ст. и E/FPV >2,0 мс выявлена сильная положительная связь (r=0,79; p<0,0001), для ДЗЛА >18 мм рт.ст. и E/E1 >15 мс связь слабая, но положительная (r=0,28; p=0,019). При сравнении частоты развития кардиальных осложнений в группах с различными принципами определения объема терапии и необходимого мониторинга результаты были сопоставимы (табл. 4).

Таким образом, с учетом локализации поражения коронарного русла малоинвазивный мониторинг ЦГД при контроле гидродинамического статуса (использование артериального ангиографического доступа) позволяет обеспечить наиболее полный объем лечебных мероприятий при проведении анестезиологического обеспечения (уменьшение преднагрузки, дифференцированный выбор инотропной поддержки) при ОКС у больных с МФА.