В настоящее время лечение нарушений ритма сердца остается сложной задачей. Все успехи последнего десятилетия в основном связаны с развитием и более широким внедрением в практику методов интервенционной аритмологии, расширением показаний к их использованию, снижением числа осложнений. К сожалению, в лекарственной терапии нарушений ритма сердца подобный прогресс не наблюдается. Сократилось число доступных антиаритмических препаратов, комбинированная антиаритмическая терапия, активно обсуждаемая в научной литературе в начале 90-х годов XX века, не получила дальнейшего развития и распространения. Подобная ситуация в значительной степени обусловлена широко известными результатами исследований CAST и CAST II (Сardiac Arrythmia Suppression Trial) [10, 13], продемонстрировавшими увеличение смертности вследствие проаритмического эффекта на фоне терапии энкаинидом, флекаинидом и морицизином (антиаритмические препараты — ААП I C класса по классификации E. Vaughan—Williams) у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и имеющих сниженную фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). На основании данных этих исследований и ряда метаанализов, проведенных в последующем, показания к использованию ААП I класса существенно сузились. Во всех международных и отечественных рекомендациях их место в профилактической антиаритмической терапии ограничено нарушениями ритма у пациентов без «органического поражения» или без «структурных изменений» сердца [2, 9, 11]. Понятие «структурное заболевание сердца» получило четкое определение в европейском согласительном документе [12]. Согласно ему под структурным заболеванием сердца понимают «различные анатомические и патологические приобретенные или врожденные состояния миокарда, перикарда, клапанного аппарата и крупных сосудов сердца». Несмотря на это, данная формулировка нередко трактуется неоднозначно. Это часто служит поводом для кардиологов полностью отказаться от использования ААП I класса даже в тех ситуациях, при которых использование этих препаратов оправдано, а риск проаритмического эффекта невысок.
В настоящее время, говоря об ААП I класса, доступных к использованию в Российской Федерации, мы фактически имеем в виду 3 препарата: пропафенон, этацизин (диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазина гидрохлорид) и аллапинин (лаппаконитина гидробромид). Если при использовании пропафенона мы можем опираться как на отечественную, так и на международную исследовательскую базу, то изучение эффективности и безопасности двух последних препаратов, синтезированных в 80-годах XX века в СССР, фактически прекратилось в начале 90-х годов. За последние 15—20 лет этой теме были посвящены лишь единичные исследования, выполненные на относительно небольших группах пациентов [1, 4—7]. В то же время из аптечной сети исчезли хинидин, дизопирамид, этмозин, мексилетин, аймалин. Прокаинамид в настоящее время утратил свое значение как препарат для постоянного приема и используется только в качестве средства купирования аритмии.
К сожалению, β-адреноблокаторы и соталол, не имеющие столь существенных ограничений к применению по сравнению с ААП I класса, демонстрируют невысокую антиаритмическую активность при таких распространенных нарушениях ритма, как фибрилляция предсердий и экстрасистолия, а длительный прием амиодарона нередко ограничивается его внесердечными побочными эффектами (что наиболее актуально у лиц молодого возраста). Кроме того, нередка ситуация, когда исходно эффективный ААП с течением времени «перестает работать» [8].
В этом случае кардиологу требуется некий резерв для возможности замены препарата. В связи с отсутствием новых и сокращением числа «старых» ААП, ряд исследователей предлагают расширить показания к использованию ААП I класса за счет их применения у пациентов с «умеренными органическими изменениями сердца» [3—7]. Само это понятие трактуется авторами по-разному, но среди прочих нозологий, как правило, называют стабильные формы ишемической болезни сердца (ИБС) (в основном
стабильную стенокардию напряжения II—III функционального класса, поскольку постинфарктный кардиосклероз относится к противопоказаниям к назначению ААП I класса, являясь несомненным «структурным заболеванием сердца»). Сложность проблемы применения ААП I класса у больных со стабильной стенокардией напряжения и лиц, не переносивших ИМ, заключается в том, что формально, согласно Европейскому согласительному документу, они имеют «структурное заболевание сердца», поскольку у них есть гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение одной или нескольких коронарных артерий, которые, несомненно, относятся к категории «крупных сосудов сердца». В то же время специальных клинических исследований, посвященных безопасности применения ААП I класса у больных этой категории не существует.
Ключевая проблема с больными, имеющими стабильную стенокардию напряжения, заключается в том, что риск проаритмического эффекта ААП I класса у них проявляется лишь в условиях выраженной ишемии миокарда, а прогнозировать вероятность и время возникновения такого эпизода ишемии у каждого конкретного больного не представляется возможным. Проаритмический эффект может не возникнуть вообще, а может случиться и через год и более после начала приема ААП. В случае развития подобный эпизод может закончиться внезапной (аритмической) смертью больного, при этом на аутопсии никаких признаков тромбоза коронарной артерии или ИМ не выявляется. В такой ситуации больной со стабильной стенокардией напряжения умирает от фатальных желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков), возникших на фоне синусового ритма, ради сохранения которого и были назначены ААП I класса (т.е. формально врач выполнил поставленную перед ним задачу — избавил больного от имевшейся экстрасистолии или фибрилляции предсердий).
Соглашаясь со сторонниками расширения показаний в необходимости дальнейшего изучения степени структурных изменений сердца, допускающих безопасное использование ААП I класса, мы полагаем, что в настоящее время трудно рекомендовать такой подход к широкому использованию в повседневной практике, поскольку доказательная база, лежащая в его основе, невелика.
Это не означает, однако, что ААП I класса «нужно бояться». Как показывает практика, разумный и взвешенный подход к их назначению с предварительным обследованием пациентов для исключения выраженных органических изменений сердца обычно позволяет достичь хороших результатов. В большинстве случаев программа такого обследования будет включать сбор жалоб и анамнеза, проведение электрокардиографии (ЭКГ), холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ, эхокардиографии (ЭхоКГ) и в ряде случаев — нагрузочных тестов. Все перечисленные методы являются стандартными в диагностике нарушений ритма и уточнении их причин. Несмотря на все возможное многообразие заболеваний, скрывающихся под термином «выраженные структурные изменения сердца», в большинстве случаев речь идет об исключении ИБС (жалобы, анамнез, ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные тесты), значительной гипертрофии миокарда (толщина стенки левого желудочка (ЛЖ) ≥14 мм по данным ЭхоКГ), хронической сердечной недостаточности (ХСН), связанной с систолической дисфункцией (жалобы, анамнез, ЭхоКГ), дилатации ЛЖ, реже — правого желудочка (диастолический диаметр или объем) и оценке ФВ ЛЖ с помощью ЭхоКГ. Следует подчеркнуть, что диагноз ИБС должен быть обоснован и выражаться либо в перенесенном в прошлом ИМ или вмешательстве на коронарных сосудах, либо в доказанной с помощью нагрузочных тестов преходящей ишемии миокарда (стенокардия, безболевые формы), либо в прямой визуализации гемодинамически значимых стенозов артерий сердца. Только пожилой возраст пациента, страдающего аритмией, и автоматически приклеивающийся «ярлык» в виде «ИБС: атеросклеротический кардиосклероз» не могут служить доказательствами действительного существования у больного ИБС и отказе от возможности лечения целым рядом ААП.
Необходимо также исключить наличие атриовентрикулярной блокады и блокад ножек пучка Гиса, по данным ЭКГ, выраженной брадикардии или эпизодов асистолии более 2—3 с по данным ХМ. Получив на все эти вопросы отрицательный ответ, врач может назначить ААП I С класса (учитывая, конечно, индивидуальные противопоказания к каждому конкретному препарату).
Показаниями к назначению данных препаратов прежде всего будут являться профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий и предсердной тахикардии (в случае невозможности устранения последней с помощью катетерных методик, либо отказе пациента от хирургического вмешательства), частая желудочковая или наджелудочковая экстрасистолия. В настоящее время вряд ли целесообразно рассматривать ААП I класса как способ лечения пароксизмальной узловой реципрокной тахикардии или тахикардий при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта, поскольку оба эти заболевания с высокой эффективностью устраняются с помощью катетерной абляции. Исключение может составлять так называемое парагисиальное расположение дополнительных предсердно-желудочковых соединений, при котором в ходе вмешательства велик риск развития полной атриовентрикулярной блокады. У пациентов с идиопатическими желудочковыми тахикардиями или трепетанием предсердий в большинстве случаев также предпочтительно радикальное устранение аритмии с помощью интервенционных методик.
Начинать терапию ААП I С класса следует с половинных доз, а через 2—3 дня увеличивать дозировки под контролем ЭКГ. Например, при назначении этацизина рекомендуемая начальная доза по 25 мг (1/2 таблетки) 3 раза в день. Через 2—3 дня необходим контроль ЭКГ. Если интервал PQ не превышает 0,24 с, комплекс QRS не более 0,12 с или отсутствует его удлинение более чем на 25% от первоначальной величины, возможно увеличение дозы до 25 мг 4 раза в день. Через 2—3 дня после очередного контроля ЭКГ, при недостаточном антиаритмическом эффекте, возможно увеличение дозы до 50 мг 3 раза в сутки, в очень редких случаях — до 200 мг/сут. Более высокие дозы, указанные в инструкции к препарату (до 300 мг/сут), мы в своей практике не используем, поэтому не можем рекомендовать к применению.
При наращивании дозировок следует ограничиться минимальной эффективной дозой. При этом в случае хорошо воспроизводимой аритмии (частая желудочковая или наджелудочковая экстрасистолия, непрерывно рецидивирующая наджелудочковая тахикардия или фибрилляция предсердий) помимо субъективных ощущений пациента можно ориентироваться на результаты ЭКГ. Однако для оценки безопасности лечения после достижения целевой дозы во всех случаях рекомендуется проведение контрольного ХМ ЭКГ. В последующем ХМ ЭКГ целесообразно проводить 1 раз в 6 мес, а при многолетнем приеме — не реже 1 раза в год.
На рисунке
Конечно, любая схема не может вместить всего многообразия клинических ситуаций. Однако принцип «знать, чтобы не бояться» по отношению к антиаритмической терапии препаратами IC класса должен звучать, как «знать об отсутствии структурных заболеваний сердца, чтобы не бояться проаритмий».