Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Базылев В.В.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

Шматков М.Г.

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ "ФЦ ССХ" Минздравсоцразвития России, Пенза

Морозова Е.В.

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ "ФЦ ССХ" Минздравсоцразвития России, Пенза

Сравнительные результаты эндоваскулярного лечения рестенозов после имплантации непокрытых металлических стентов

Авторы:

Базылев В.В., Шматков М.Г., Морозова Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(4): 21‑24

Просмотров : 317

Загрузок: 0

Как цитировать:

Базылев В.В., Шматков М.Г., Морозова Е.В. Сравнительные результаты эндоваскулярного лечения рестенозов после имплантации непокрытых металлических стентов. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(4):21‑24.
Basylev VV, Shmatkov MG, Morozova EV. Comparative results of endovascular treatment for restenoses after implantation of bare-metal stents. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(4):21‑24. (In Russ.).

Болезни системы кровообращения — наиболее частая причина смертности в развитых странах. В ее структуре ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). В России эти показатели составляют соответственно 56 и 28% [3]. В связи с этим число операций по поводу ИБС ежегодно растет. Лечебная тактика заключается в восстановлении адекватного кровоснабжения в зоне ишемии, для чего используются коронарное шунтирование (КШ) и чреcкожные коронарные вмешательства (ЧКВ).

История КШ берет начало с 60-х годов XX века, когда В.И. Колесов [4] впервые успешно выполнил маммарокоронарное шунтирование. А. Gruntzig [1] впервые выполнил баллонную ангиопластику в 1977 г. Основоположниками стентирования были J. Puel и соавт. и U. Sigwart [2], которые в 1986 г. произвели чрескожную имплантацию металлического стента в коронарную артерию. С тех пор ежегодное количество выполняемых процедур ЧКВ исчисляется миллионами. Однако, несмотря на ряд неоспоримых преимуществ и превосходные непосредственные результаты, эндоваскулярные методы не позволяют полностью решить проблему «лечения» ИБС [5]. Главным и наиболее серьезным недостатком всех ЧКВ является более высокая частота рестенозов. Это существенно снижает долгосрочную эффективность эндоваскулярных методов лечения по сравнению с КШ [5, 6].

Как оказалось, процессу рестенозирования подвержены как непокрытые металлические стенты (НМС), так и стенты, изготовленные с использованием различных лекарственных покрытий (СЛП) [1, 11, 12].

Клинические результаты лечения рестенозов стентов значительно хуже результатов лечения первичных стенозов: отсутствие эффекта наблюдается в 4—12% случаев при применении СЛП и до 45% при имплантации НМС [7]. Применение традиционных методов (баллонная ангиопластика, дополнительное стентирование), а также внедрение новых эндоваскулярных технологий (брахитерапия, лазерная ангиопластика, ротационная атероэктомия) при вмешательствах по поводу внутристентовых рестенозов не привело к желаемому снижению частоты развития повторного стеноза по сравнению с первичным вмешательством [8].

Применение СЛП в лечении рестеноза внутри стента, несмотря на впечатляющие результаты проведенных исследований, полностью проблему не решает. СЛП уязвимы вследствие дополнительного стимулирования гиперплазии неоинтимы и соответственно — прогнозируемого развития рестеноза [9].

Новым направлением можно считать ангиопластику места рестеноза баллоном с лекарственным покрытием (БЛП) цитостатическим препаратом паклитакселом. Механизм действия последнего сводится к нарушению деления клеток за счет влияния на рибосомальный аппарат клеток эндотелия и ядерные ДНК, РНК в процессе их синтеза [10].

Цель исследования — сравнительная оценка непосредственных и среднесрочных клинико-ангиографических результатов лечения рестенозов с помощью БЛП.

Материал и методы

В исследование включены 62 пациента (70% мужчин, возраст 60—65 лет, средний возраст 62,3±3,7 года), у которых был выявлен внутристентовый рестеноз после имплантации одного НМС и более (Driver, Vision). Наличие рестеноза было документировано по данным коронарографии. Диаметр ранее имплантированных стентов составил в среднем 3,0±0,5 мм, длина — 30,0±6 мм. Из исследования исключались пациенты со стволовыми и бифуркационными поражениями. Все пациенты ранее получали двухкомпонентную дезагрегантную терапию. Для устранения рестеноза пациентам выполнялись различные ЧКВ, в том числе следующие:

— повторная чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТКА) обычным баллоном — 15 (24,1%) пациентов (1-я группа);

— повторная ЧТКА баллоном, покрытым паклитакселем (Se Quent Рlease) — 9 (14,6%) пациентов (2-я группа);

— имплантация СЛП (Cypher Select и Xience V) — 38 (61,3%) пациентов (3-я группа).

Алгоритм лечения рестенозов был следующим:

— предилатация обычным баллоном (длина баллона не превышала длины стента, диаметр баллона на 0,5 мм меньше диаметра референтной артерии при номинальном давлении);

— при хорошем ангиографическом результате применяли БЛП (длина баллона превышала зону предилатации на 2—3 мм, отношение диаметра баллона/диаметр артерии 0,8/10, номинальное давление 8—10 атм., время раздувания баллона — 30 с);

— в случаях получения значительной диссекции и (или) резидуального стеноза > 30% имплантировали СЛП.

Средняя продолжительность наблюдения составила 6 мес. Ангиографию проводили сразу и через 4 мес после ЧКВ. Дальнейшие обследования выполняли в зависимости от состояния пациента по мере развития клинических проявлений. Рестеноз определяли как сужение ≥50% просвета сосуда [1]. Основным оцениваемым исходом было уменьшение диаметра просвета сосуда (разница диаметров сразу после ЧКВ и через 4 мес). Дополнительные параметры включали частоту рестеноза и частоту «больших» клинических исходов, в том числе острых и подострых тромбозов, повторных реваскуляризаций в месте вмешательства, развитие инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и смерть.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакета программного обеспечения Statistica 6.0 StatSoft. Статистическую значимость различий оценивали с использованием критерия Стьюдента. Отсутствие клинически значимых исходов в отдаленные сроки наблюдения оценивали методом Каплана—Мейера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

В период пребывания в стационаре при лечении рестенозов не было зафиксировано ни одного случая ИМ и смертельного исхода. Непосредственный ангиографический успех составил 100%, т.е. была выполнена полная анатомическая реваскуляризация [13].

За первые 6 мес наблюдения в 1-й группе (ЧТКА баллоном без покрытия) у 1 (6,6%) пациента развился ИМ и у 6 (40,0%) проведена повторная ангиопластика. Уменьшение просвета сосуда в этой группе составило в среднем 0,8±0,86 мм. Соответственно рестеноз развился у 6 (40%) из 15 больных (см. таблицу).

Во 2-й группе, где для дилатации рестенозов применяли БЛП, уменьшение просвета артерии составило в среднем 0,2±0,48 мм. Частота развития рестеноза в указанные сроки составила 11,1% случаев (p<0,05 по сравнению с 1-й группой) — рестеноз развился у 1 из 9 пациентов.

Применение СЛП (3-я группа) сопровождалось поздним уменьшением диаметра просвета сосуда в среднем на 0,28±0,53 мм с развитием рестеноза у 4 (10,5%) пациентов. Явного клинического ухудшения у пациентов в этой группе, как и в предыдущей, не отмечалось.

На рисунке

Рисунок 1. Актуарные кривые отсутствия рецидива рестеноза коронарных артерий у пациентов в отдаленные сроки после повторной чрескожной коронарной ангиопластики (ЧКА).
представлены актуарные кривые отсутствия повторного рестенозирования в исследуемых группах. Повторное ЧКВ (3-й этап эндоваскулярного лечения) потребовалось 6 (40%) пациентам группы, в которой проводилась ЧТКА обычным баллоном; 1 (11%) пациенту из группы, в которой применялся БЛП; 4 (10,5%) пациентам в группе, в которой выполнялась дополнительная имплантация СЛП.

Обсуждение

Используемые методы лечения ИБС характеризуются высокой эффективностью. Хирургическое лечение является единственным способом существенно улучшить прогноз и продолжительность жизни при этой патологии [1, 2]. Доказаны более долгосрочный эффект КШ при многососудистых поражениях и надежность при стволовых поражениях коронарных артерий [6, 11, 12]. Однако следует отметить, что методики эндоваскулярных вмешательств постоянно совершенствуются и в европейских странах в последние годы их объем составляет как минимум 50—60% от числа всех операций, выполняемых даже у указанного сложного контингента больных [14]. Бесспорными преимуществами ЧКВ перед КШ являются более низкие летальность и вероятность осложнений, меньшая травматичность, отсутствие в необходимости использования дополнительного сложного оборудования. Тем не менее возможность проведения ЧКВ по-прежнему зависит от субстрата поражения. Но основным недостатком является более частое развитие рестенозов в отдаленные сроки [9, 11, 12]. Для НМС частота рестенозов в сроки через 6 мес достигает 29—37% [1, 5, 6, 15].

Таким образом, проблема устранения рестенозов чрезвычайно актуальна. В нашем исследовании мы прибегли к новому методу, о котором впервые сообщили немецкие ученые [16]. Они впервые применили для лечения рестенозов ЧТКА при помощи баллона, покрытого цитостатиком паклитакселем. Эксперимент на животных показал, что даже кратковременный контакт гладких мышечных клеток сосудов с липофильными компонентами цитостатика замедляет пролиферацию клеток и формирование неоинтимы. Рандомизированное двойное слепое пилотное испытание PACCOCATH ISR (Treatment of In-Stent Restenosis by Paclitaxel-Coated Balloon Catheters), выполненное в 2003—2004 гг., было проведено в 5 отделениях кардиологии 4 городов Германии.

При сравнительном анализе в нашем исследовании результатов баллонной ангиопластики с помощью БЛП и дополнительного стентирования внутристентового рестеноза с помощью СЛП оказалось, что обе методики сопровождались практически одинаковой частотой развития повторного рестеноза (10,5 и 11,1%). Тем не менее сроки наблюдения ограничены среднеотдаленными результатами и требуют дальнейшего изучения.

Что касается дилатации рестенозов обычным баллоном (1-я группа), то несмотря на высокий уровень непосредственного ангиографического успеха, в отдаленном периоде мы не наблюдали уменьшение частоты развития повторного рестеноза. Более того, по сравнению с другими группами, рестеноз коронарных артерий после ЧТКА наблюдался чаще.

Выводы

1. ЧТКА с помощью баллонов без лекарственного покрытия, проводимая в области рестенозов после стентирования, сопровождается более высокой частотой повторного рестеноза по сравнению с использованием БЛП и СЛП.

2. Предварительные результаты, полученные при имплантации СЛП, сопоставимы с результатами лечения рестенозов при помощи БЛП.

3. Использование баллонов Se Quent Рlease, имеющих лекарственное покрытие, безопасно и не сопровождается развитием специфических осложнений.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail