Сравнительные результаты эндоваскулярного лечения рестенозов после имплантации непокрытых металлических стентов

Болезни системы кровообращения — наиболее частая причина смертности в развитых странах. В ее структуре ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). В России эти показатели составляют соответственно 56 и 28% [3]. В связи с этим число операций по поводу ИБС ежегодно растет. Лечебная тактика заключается в восстановлении адекватного кровоснабжения в зоне ишемии, для чего используются коронарное шунтирование (КШ) и чреcкожные коронарные вмешательства (ЧКВ).

История КШ берет начало с 60-х годов XX века, когда В.И. Колесов [4] впервые успешно выполнил маммарокоронарное шунтирование. А. Gruntzig [1] впервые выполнил баллонную ангиопластику в 1977 г. Основоположниками стентирования были J. Puel и соавт. и U. Sigwart [2], которые в 1986 г. произвели чрескожную имплантацию металлического стента в коронарную артерию. С тех пор ежегодное количество выполняемых процедур ЧКВ исчисляется миллионами. Однако, несмотря на ряд неоспоримых преимуществ и превосходные непосредственные результаты, эндоваскулярные методы не позволяют полностью решить проблему «лечения» ИБС [5]. Главным и наиболее серьезным недостатком всех ЧКВ является более высокая частота рестенозов. Это существенно снижает долгосрочную эффективность эндоваскулярных методов лечения по сравнению с КШ [5, 6].

Как оказалось, процессу рестенозирования подвержены как непокрытые металлические стенты (НМС), так и стенты, изготовленные с использованием различных лекарственных покрытий (СЛП) [1, 11, 12].

Клинические результаты лечения рестенозов стентов значительно хуже результатов лечения первичных стенозов: отсутствие эффекта наблюдается в 4—12% случаев при применении СЛП и до 45% при имплантации НМС [7]. Применение традиционных методов (баллонная ангиопластика, дополнительное стентирование), а также внедрение новых эндоваскулярных технологий (брахитерапия, лазерная ангиопластика, ротационная атероэктомия) при вмешательствах по поводу внутристентовых рестенозов не привело к желаемому снижению частоты развития повторного стеноза по сравнению с первичным вмешательством [8].

Применение СЛП в лечении рестеноза внутри стента, несмотря на впечатляющие результаты проведенных исследований, полностью проблему не решает. СЛП уязвимы вследствие дополнительного стимулирования гиперплазии неоинтимы и соответственно — прогнозируемого развития рестеноза [9].

Новым направлением можно считать ангиопластику места рестеноза баллоном с лекарственным покрытием (БЛП) цитостатическим препаратом паклитакселом. Механизм действия последнего сводится к нарушению деления клеток за счет влияния на рибосомальный аппарат клеток эндотелия и ядерные ДНК, РНК в процессе их синтеза [10].

Цель исследования — сравнительная оценка непосредственных и среднесрочных клинико-ангиографических результатов лечения рестенозов с помощью БЛП.

В исследование включены 62 пациента (70% мужчин, возраст 60—65 лет, средний возраст 62,3±3,7 года), у которых был выявлен внутристентовый рестеноз после имплантации одного НМС и более (Driver, Vision). Наличие рестеноза было документировано по данным коронарографии. Диаметр ранее имплантированных стентов составил в среднем 3,0±0,5 мм, длина — 30,0±6 мм. Из исследования исключались пациенты со стволовыми и бифуркационными поражениями. Все пациенты ранее получали двухкомпонентную дезагрегантную терапию. Для устранения рестеноза пациентам выполнялись различные ЧКВ, в том числе следующие:

— повторная чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТКА) обычным баллоном — 15 (24,1%) пациентов (1-я группа);

— повторная ЧТКА баллоном, покрытым паклитакселем (Se Quent Рlease) — 9 (14,6%) пациентов (2-я группа);

— имплантация СЛП (Cypher Select и Xience V) — 38 (61,3%) пациентов (3-я группа).

Алгоритм лечения рестенозов был следующим:

— предилатация обычным баллоном (длина баллона не превышала длины стента, диаметр баллона на 0,5 мм меньше диаметра референтной артерии при номинальном давлении);

— при хорошем ангиографическом результате применяли БЛП (длина баллона превышала зону предилатации на 2—3 мм, отношение диаметра баллона/диаметр артерии 0,8/10, номинальное давление 8—10 атм., время раздувания баллона — 30 с);

— в случаях получения значительной диссекции и (или) резидуального стеноза > 30% имплантировали СЛП.

Средняя продолжительность наблюдения составила 6 мес. Ангиографию проводили сразу и через 4 мес после ЧКВ. Дальнейшие обследования выполняли в зависимости от состояния пациента по мере развития клинических проявлений. Рестеноз определяли как сужение ≥50% просвета сосуда [1]. Основным оцениваемым исходом было уменьшение диаметра просвета сосуда (разница диаметров сразу после ЧКВ и через 4 мес). Дополнительные параметры включали частоту рестеноза и частоту «больших» клинических исходов, в том числе острых и подострых тромбозов, повторных реваскуляризаций в месте вмешательства, развитие инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и смерть.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакета программного обеспечения Statistica 6.0 StatSoft. Статистическую значимость различий оценивали с использованием критерия Стьюдента. Отсутствие клинически значимых исходов в отдаленные сроки наблюдения оценивали методом Каплана—Мейера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

В период пребывания в стационаре при лечении рестенозов не было зафиксировано ни одного случая ИМ и смертельного исхода. Непосредственный ангиографический успех составил 100%, т.е. была выполнена полная анатомическая реваскуляризация [13].

За первые 6 мес наблюдения в 1-й группе (ЧТКА баллоном без покрытия) у 1 (6,6%) пациента развился ИМ и у 6 (40,0%) проведена повторная ангиопластика. Уменьшение просвета сосуда в этой группе составило в среднем 0,8±0,86 мм. Соответственно рестеноз развился у 6 (40%) из 15 больных (см. таблицу).

Во 2-й группе, где для дилатации рестенозов применяли БЛП, уменьшение просвета артерии составило в среднем 0,2±0,48 мм. Частота развития рестеноза в указанные сроки составила 11,1% случаев (p<0,05 по сравнению с 1-й группой) — рестеноз развился у 1 из 9 пациентов.

Применение СЛП (3-я группа) сопровождалось поздним уменьшением диаметра просвета сосуда в среднем на 0,28±0,53 мм с развитием рестеноза у 4 (10,5%) пациентов. Явного клинического ухудшения у пациентов в этой группе, как и в предыдущей, не отмечалось.

На рисунке

Используемые методы лечения ИБС характеризуются высокой эффективностью. Хирургическое лечение является единственным способом существенно улучшить прогноз и продолжительность жизни при этой патологии [1, 2]. Доказаны более долгосрочный эффект КШ при многососудистых поражениях и надежность при стволовых поражениях коронарных артерий [6, 11, 12]. Однако следует отметить, что методики эндоваскулярных вмешательств постоянно совершенствуются и в европейских странах в последние годы их объем составляет как минимум 50—60% от числа всех операций, выполняемых даже у указанного сложного контингента больных [14]. Бесспорными преимуществами ЧКВ перед КШ являются более низкие летальность и вероятность осложнений, меньшая травматичность, отсутствие в необходимости использования дополнительного сложного оборудования. Тем не менее возможность проведения ЧКВ по-прежнему зависит от субстрата поражения. Но основным недостатком является более частое развитие рестенозов в отдаленные сроки [9, 11, 12]. Для НМС частота рестенозов в сроки через 6 мес достигает 29—37% [1, 5, 6, 15].

Таким образом, проблема устранения рестенозов чрезвычайно актуальна. В нашем исследовании мы прибегли к новому методу, о котором впервые сообщили немецкие ученые [16]. Они впервые применили для лечения рестенозов ЧТКА при помощи баллона, покрытого цитостатиком паклитакселем. Эксперимент на животных показал, что даже кратковременный контакт гладких мышечных клеток сосудов с липофильными компонентами цитостатика замедляет пролиферацию клеток и формирование неоинтимы. Рандомизированное двойное слепое пилотное испытание PACCOCATH ISR (Treatment of In-Stent Restenosis by Paclitaxel-Coated Balloon Catheters), выполненное в 2003—2004 гг., было проведено в 5 отделениях кардиологии 4 городов Германии.

При сравнительном анализе в нашем исследовании результатов баллонной ангиопластики с помощью БЛП и дополнительного стентирования внутристентового рестеноза с помощью СЛП оказалось, что обе методики сопровождались практически одинаковой частотой развития повторного рестеноза (10,5 и 11,1%). Тем не менее сроки наблюдения ограничены среднеотдаленными результатами и требуют дальнейшего изучения.

Что касается дилатации рестенозов обычным баллоном (1-я группа), то несмотря на высокий уровень непосредственного ангиографического успеха, в отдаленном периоде мы не наблюдали уменьшение частоты развития повторного рестеноза. Более того, по сравнению с другими группами, рестеноз коронарных артерий после ЧТКА наблюдался чаще.

1. ЧТКА с помощью баллонов без лекарственного покрытия, проводимая в области рестенозов после стентирования, сопровождается более высокой частотой повторного рестеноза по сравнению с использованием БЛП и СЛП.

2. Предварительные результаты, полученные при имплантации СЛП, сопоставимы с результатами лечения рестенозов при помощи БЛП.

3. Использование баллонов Se Quent Рlease, имеющих лекарственное покрытие, безопасно и не сопровождается развитием специфических осложнений.