Когда хирург оказывается перед фактом необходимости замены атриовентрикулярного клапана протезом, выбор в пользу того или иного типа и модели клапанного заменителя нередко бывает затруднителен. Во внимание принимают такие факторы, как возраст пациента, возможность надлежащего приема антикоагулянтов и контроля показателей свертывающей системы, планирование молодой женщиной рождения ребенка и наличие сопутствующей патологии.

Существующее многообразие типов, моделей и конструкций протезов существенно осложняет решение проблемы выбора. Основная дискуссия посвящена выбору оптимального для имплантации типа протеза. Главной причиной, сдерживающей применение биопротезов клапанов сердца, является ограниченная прочность и долговечность ксеногенной ткани протеза, что связано с кальцификацией или значительно реже с разрывами створок биоклапана [7]. Обусловленные протезом осложнения приводят к развитию клинически выраженных дисфункций и необходимости проведения повторных операций.

В соответствии с Рекомендациями экспертной комиссии Европейской ассоциации кардиологов принято считать, что имплантация биологических протезов клапанов сердца показана больным старше 65 лет (класс рекомендаций/уровень доказательности IIa/C) [9]. У более молодых пациентов в связи c крайне высоким риском структурной дегенерации протеза, обусловленной кальцификацией биоматериала, должны использоваться механические протезы. Действительно, кальцификация ксеногенной ткани становится основной причиной повторных операций или смерти у ¹/₄ пациентов в различные сроки после имплантации биопротеза [6]. В первые 5 лет после операции вероятность тканевой несостоятельности и кальцификации особенно велика у молодых людей [8]. Несмотря на то что проблема кальцификации существует с момента создания самых первых моделей биопротезов, единая теория патогенеза минерализации ксеноткани отсутствует до настоящего времени. Однако анализ накопленного опыта позволяет сделать вывод, что среди факторов, влияющих на резистентность биопротезов к кальцификации, помимо особенностей обменных процессов в организме реципиента важную роль играют трансформации, происходящие в ксеноткани под влиянием консервирующего агента [5]. В 90-e годы XX века было доказано, что решающее влияние на судьбу имплантированного биопротеза, в том числе на устойчивость к биодеградации и кальцификации, оказывает именно способ его предимплантационной подготовки [2].

Цель настоящего исследования — изучение отдаленных (до 17 лет) результатов применения эпоксиобработанных ксеноаортальных биопротезов «КемКор» и «ПериКор» в хирургии атриовентрикулярных пороков у лиц моложе 50 лет.

Для анализа результатов нами была разработана компьютерная база данных на основе MS Access, в которую занесены данные об исходном состоянии пациентов, а также непосредственные и отдаленные клинические результаты. Создан оригинальный пакет статистической обработки базы данных с актуальным и актуарным (по методу Каплана—Майера) анализом выживаемости, специфических осложнений и повторных операций.

Для ретроспективного сравнительного анализа развития специфических обусловленных протезом осложнений в отдаленном периоде помимо исследуемой группы больных молодого возраста выделили группу пациентов старше 50 лет, оперированных в нашей клинике в этот же период времени — с октября 1991 г. по декабрь 2008 г.

Обе группы были сопоставимы по количеству пациентов и позициям имплантации протезов (табл. 1).

В основную группу вошли 238 пациентов в возрасте от 4 до 49 лет. Преимущественно оперированы женщины (58%). В митральную позицию имплантирован 171 протез, в трикуспидальную — 56 (4 пациентам в митральную позицию одновременно были имплантированы механические протезы), и в обе позиции биопротезы были имплантированы 11 пациентам. Средний возраст пациентов «митральной» группы составил 41,8±7,2 года, «трикуспидальной» — 25,9±6,8 года и «сочетанной» группы — 40,5±5,3 года.

Контрольную группу составили 232 пациента (также преимущественно женщины — 63%) в возрасте от 50 до 73 лет. В митральную позицию имплантировано 207 протезов, в трикуспидальную — 5 (этим же пациентам в митральную позицию были имплантированы механические протезы) и 20 пациентам биопротезы имплантированы в обе позиции. Средний возраст пациентов «митральной» группы составил 59,4±5,5 года, «трикуспидальной» — 61,3±4,9 года и «сочетанной» группы — 60,5±5,2 года.

Показания к имплантации биопротезов у «молодых» пациентов были следующими:

1) желание самого пациента (класс рекомендаций/уровень доказательности I/C);

2) наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся повышенным риском развития кровотечения (I/C);

3) прогнозируемая погрешность адекватного приема варфарина и контроля показателей международного нормализованного отношения (I/C);

4) планируемая беременность у женщин (IIb/C);

5) имплантация протеза в трикуспидальную позицию;

6) наличие инфекционного эндокардита (с 2002 г. использовались преимущественно протезы «ПериКор» в антибактериальной модификации [1] и отсутствием синтетической манжеты).

В зависимости от этиологического фактора, приведшего к формированию порока сердца, заболевания внутри исследуемых групп распределились следующим образом (табл. 2).

По клиническому статусу группы были также сопоставимы: средний функциональный класс хронической сердечной недостаточности по классификации NYHA у пациентов основной группы составил 3,4±0,2, а контрольной группы — 3,5±0,1.

Из стационара были выписаны 228 пациентов основной группы и 219 контрольной. Общая летальность в данном исследовании составила 4,9%.

В отдаленном периоде в основной группе под наблюдением находились 166 (72,8%) пациентов. Средний срок наблюдения составил 4,3±2,7 года, общий объем наблюдения — 602 человеко-лет. В контрольной группе наблюдались 144 (65,7%) пациента, средний срок наблюдения — 3,8±2,2 года, объем наблюдения — 522 человеко-лет.

Структура смертности пациентов в отдаленном периоде наблюдения представлена в табл. 3.

В контрольной группе умерли 22 (15,3%) человека. Причина смерти осталась неизвестной у 6 (27,3% от всех случаев летальных исходов) больных, некардиальные причины констатированы у 8 (36,3%), обусловленные протезом — у 4 (18,2%); еще столько же пациентов умерли после повторных операций.

Актуарные кривые выживаемости пациентов обеих групп представлены на рис. 1.

В основной группе дисфункция протеза развилась у 25 (15,1%) пациентов в сроки от 3 дней до 10 лет после операции. Из них 17 (10,2%) были успешно оперированы повторно. В контрольной группе дисфункция протеза выявлена у 23 (16,0%) пациентов в сроки от 2 мес до 12 лет после операции, из них 15 (10,4%) успешно проведены повторные вмешательства.

Структура причин дисфункций биопротезов представлена в табл. 4.

Учитывая высокую частоту протезного эндокардита, у больных, оперированных по поводу порока инфекционной этиологии, нужно признать оправданным более широкое применение при активном эндокардите биопротезов «ПериКор», модифицированных хлоргексидином. Они обладают собственной антибактериальной активностью в отношении широкого спектра микроорганизмов (по крайней мере, в течение первых месяцев после операции). В данном исследовании эти протезы были использованы у 40 (58,9%) пациентов, оперированных по поводу ИЭ, при этом ПЭ развился у 3 (7,5%) в сроки от 2 до 4 лет. Протезы «КемКор» использованы у 28 (41,%) больных с ИЭ; ПЭ развился у 4 (14,3%) в сроки от 1 года до 3 лет.

Разрыв створки выявлен у 3 (12% от всех случаев дисфункций) больных через 7, 9 и 10 лет после первичной операции.

Биодеградация с кальцификацией наблюдалась у 7 (28%) пациентов. Необходимо отметить, что все случаи кальцификации произошли у пациентов моложе 20 лет в сроки от 2 до 4 лет после протезирования митрального клапана и через 8 лет у 1 пациента, оперированного по поводу аномалии Эбштейна. При этом важно отметить, что 7 женщин родили здоровых детей. На момент операции им было от 19 до 25 лет. И ни в одном случае (несмотря на беременность и период лактации) у этих пациенток не было отмечено дисфункции протеза.

Пока проблема кальцификации находится в стадии изучения, мы предлагаем паллиативное решение — антикальциевую модификацию самого биоматериала дифосфоновым соединением 3-амино-1-оксипропилиден-дифосфоновой кислотой [3]. Ранее в экспериментальных работах, выполненных на крысах субпопуляции линии Wistar, при подкожной имплантации модифицированных дифосфонатами створок было доказано, что накопление кальция в биоматериале в 7 раз меньше, чем в стандартных обработанных эпоксисоединением образцах [4]. Механизм действия дифосфонатов основан на подавлении преципитации фосфата кальция из растворов, а также блокировании кристаллизации гидроксиапатита. Технология антикальциевой модификации утверждена Минздравом в 2008 г. и по желанию хирургов может быть реализована для тех пациентов, у которых клинически имеется повышенный риск кальцификации биопротеза.

В контрольной группе структура причин дисфункций выглядит следующим образом: протезный эндокардит выявлен у 14 (60,9%) больных, биодеградация с кальцификацией — у 4 (17,4%), разрыв створки — у 3 (13%) и тромбоз протеза в митральной позиции развился у 2 (8,7%).

Таким образом, показатели специфических, обусловленных протезом, дисфункций в целом не выявили статистически значимых различий по группам и выглядят следующим образом. В основной группе выше риск разрыва створок (0,8 случая на пациента в год, против 0,6 в контрольной группе). У лиц старшего возраста несколько выше риск развития протезного эндокардита. Обращают внимание отсутствие тромбоза у лиц более молодого возраста и равная вероятность развития кальцификации в обеих группах (рис. 2).

В основной группе антикоагулянтная терапия отменена через 6 мес после имплантации биопротеза в митральную позицию у 58 (35%) пациентов, при двухклапанном митрально-трикуспидальном протезировании — у 4 (36%) и у 100% пациентов с биопротезами в трикуспидальной позиции при условии отсутствия механического протеза в левых отделах сердца и фибрилляции предсердий.

Необходимо также отметить, что в отдаленном периоде не зарегистрировано ни одного случая индуцированного варфарином угрожающего жизни кровотечения.

Транзиторные ишемические атаки зарегистрированы у 8 пациентов (все — в течение первых 4 лет после операции). Лишь 65% пациентов, нуждающихся в обязательном приеме варфарина, точно соблюдали схему антикоагулянтной терапии. Остальные принимали антикоагулянты нерегулярно, с перерывами (все случаи транзиторных ишемических атак наблюдались именно в данной группе). Среди получающих антикоагулянты почти 50% пациентов не достигали целевых показателей коагулограммы, рекомендованных международным стандартом.

1. Риск развития специфических осложнений обработанных эпоксисоединением биопротезов у лиц моложе 50 лет не превышает риска развития этих осложнений у более пожилых больных.

2. У пациентов моложе 20 лет с поражением митрального клапана выше риск биодеградации биоткани с кальцификацией, что обусловливает необходимость взвешенного подхода к выбору протезов у лиц этой возрастной категории.

3. Низкий процент специфических, обусловленных протезом, осложнений в трикуспидальной позиции позволяет имплантировать биопротезы в эту позицию пациентам всех возрастных категорий.

4. Применение биопротезов позволяет избежать применения антикоагулянтной терапии у 30% пациентов с протезированным митральным клапаном и у 100% пациентов с протезами в правых отделах, а также дает возможность реализовать женщинам детородную функцию и избежать угрожающих жизни индуцированных варфарином кровотечений.

5. Несоблюдение схемы приема антикоагулянтов и отсутствие возможности адекватного контроля коагулограммы является основным фактором возникновения тромбоэмболических осложнений.