Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кропачева Е.С.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Землянская О.А.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Добровольский А.Б.

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ, Москва

Панченко Е.П.

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ, Москва

Прогностическая значимость индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении недостижения целевого уровня антикоагуляции и риска развития тромботических событий у больных, получающих терапию варфарином (результаты проспективного 10-летнего н

Авторы:

Кропачева Е.С., Землянская О.А., Добровольский А.Б., Панченко Е.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиологический вестник. 2019;14(1): 23‑32

Просмотров: 599

Загрузок: 19

Как цитировать:

Кропачева Е.С., Землянская О.А., Добровольский А.Б., Панченко Е.П. Прогностическая значимость индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении недостижения целевого уровня антикоагуляции и риска развития тромботических событий у больных, получающих терапию варфарином (результаты проспективного 10-летнего н. Кардиологический вестник. 2019;14(1):23‑32.
Kropacheva ES, Zemlyanskaya OA, Dobrovol'skiĭ AB, Panchenko EP. Prognostic value of the SAMe-TT2R2 index and Charlson Comorbidity Index for the non-target anticoagulation and risk of thrombotic events in warfarin-treated patients (results of 10-years prospective study). Russian Cardiology Bulletin. 2019;14(1):23‑32. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin20191401123

?>

Введение

Основой эффективности и безопасности терапии варфарином является создание адекватной антикоагуляции [1—3]. Стабильность антикоагуляции отражает показатель TTR (английская аббревиатура — time in therapeutical range), представляющий собой процент значений МНО внутри терапевтического диапазона у больного на протяжении терапии. В настоящее время требования к значению TTR повысились, и в соответствии с современными представлениями необходимо стремиться к достижению TTR ≥70%. Именно такие значения МНО способствуют снижению риска ишемического инсульта и системных тромбоэмболий, в то время как при среднем значении TTR <60% эффективность антагонистов витамина К не отличается от плацебо [4].

Достичь целевых значений МНО удается не всегда. Так, по данным рандомизированных клинических исследований, сравнивающих прямые пероральные антикоагулянты с варфарином, число пациентов, находящихся в целевом диапазоне МНО, составляет 58—67% [5—7]. Данные регистров свидетельствуют, что в условиях реальной клинической практики вне целевой антикоагуляции находятся от 40 до 60% пациентов [8—12]. Наблюдение больных в условиях коагуляционных клиник и кабинетов повышает стабильность значений МНО, однако и в таких условиях число пациентов с нецелыми значениями TTR достигает 30% [13, 14].

Стабильность значений МНО зависит от многих факторов [15—18], и идентифицировать пациентов, у которых высока вероятность недостижения целевых значений МНО, достаточно трудно. В 2013 г. для оценки предполагаемой некомплаентности пациентов был предложен индекс SAMe-TT2R2 [15], который был валидирован в последующем на различных популяциях [16—22]. Факторы, входящие в данный индекс, указаны в табл. 1.

Таблица 1. Индекс SAMe-TT2R2 Примечание. АГ — артериальная гипертония; ИБС — ишемическая болезнь сердца; АПАНК — атеросклероз периферических артерий нижних конечностей; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
Проведенный метаанализ 2018 г. [22], включивший 16 исследований, подтвердил предсказательную значимость индекса SAMe-TT2R2 в отношении недостижения адекватной антикоагуляции. В то же время в ряде исследований показано отсутствие влияния индекса SAMe-TT2R2 на прогноз у больных с фибрилляцией предсердий (ФП), несмотря на возможность предсказать некомплаентных пациентов [14, 20, 23].

Иным подходом к оценке прогноза у больных отличаются индексы, оценивающие соматическую тяжесть больных. Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наиболее распространены шкала ICED и индекс Charlson [24]. Последний представляет собой балльную оценку сопутствующих заболеваний, а также при расчете добавляется один балл на каждые десять лет жизни после 50 лет (табл. 2).

Таблица 2. Индекс коморбидости Charlson
Наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями факторами оценки являются сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные новообразования. Индекс коморбидности Charlson был предложен именно для оценки прогноза у больных, и исследования последних лет подтверждают его значимость как предиктора выживаемости после операций на клапанах сердца, онкологической патологии, трансплантации почки и др. [24—28]. Данные французского регистра продемонстрировали достоверную корреляцию высокого балла по шкале коморбидности Charlson с низким значением TTR у больных с ФП, получающих варфарин [29].

Возможность выявления больных, заведомо некомплаентных при терапии варфарином, представляет собой актуальную задачу в связи с возможностью выбрать сразу прямые пероральные антикоагулянты. Однако с практической точки зрения важно, чтобы расчетный индекс не только позволял предположить у конкретного больного вероятность недостижения целевой антикоагуляции, но и имел прогностическое значение в отношении развития у него неблагоприятных событий.

Поэтому целью нашего исследования было на основании 10-летнего наблюдения за больными с ФП, получающими варфарин, сравнить предсказательную значимость индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении недостижения целевых значений TTR и развития тромботических осложнений и смерти от сердечно-сосудистых причин.

Материал и методы

Критерии включения

В отделе клинических проблем атеротромбоза НМИЦ кардиологии МЗ РФ (ранее ФГБУ РК НПК МЗ РФ) на протяжении последних 15 лет создана система патронажа и осуществляется проспективное наблюдение за больными, принимающими антагонисты витамина К. В соответствии с поставленными целями настоящее исследование включило в себя фрагмент 10-летнего проспективного наблюдения (медиана наблюдения 6 лет, в среднем 7,2±4,8 года) за 250 пациентами с ФП, получающими терапию варфарином. Всем пациентам варфарин назначали в соответствии с существующим алгоритмом подбора индивидуальной дозы с достижением целевых значений МНО. На протяжении периода наблюдения значения МНО после подбора дозы контролировали 1 раз в 4—6 нед. Основой проводимого анализа послужили данные клинико-лабораторного обследования, информация о сопутствующей терапии, а также значения МНО на протяжении всего периода наблюдения. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования. ИИ — ишемический инсульт; ТИА — транзиторная ишемическая атака.

Методы исследования

Анализ коагулограммы с определением протромбинового времени, процента по Квику и расчет МНО проводили непосредственно после получения образца крови с использованием тромбопластина STA Neoplastin Plus («Diagnostica Stago», Франция) с международным индексом чувствительности 1,25.

Значение TTR (Time in Theraupeutical Range) — время нахождения значений МНО в терапевтическом диапазоне — рассчитывали традиционным методом как число значений МНО, разделенное на общее число измерений за время наблюдения. Результат представлен в виде процентов.

Для всех больных были рассчитаны индекс SAMe-TT2R2 и индекс коморбидности Charlson в соответствии с оригинальным источником [15, 24].

Конечные точки

На протяжении периода наблюдения учитывали все фатальные и нефатальные тромботические осложнения:

1) тромбоэмболические осложнения: фатальный и нефатальный ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака и системные тромбоэмболии, диагноз которых ставили на основании клинической картины и инструментального обследования в соответствии с критериями ВОЗ;

2) острый коронарный синдром, диагностированный в соответствии с диагностическими критериями национальных рекомендаций;

3) сердечно-сосудистая смерть, к которой относили внезапную сердечно-сосудистую смерть (смерть, наступившую в присутствии свидетелей в течение 1 ч от начала сердечного приступа) и смерть от прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ данных проводили с использованием статистических программ Statistica 10. Для оценки достоверности межгрупповых различий был использован непараметрический критерий Манна—Уитни, а также точный критерий Фишера и критерий χ2. Для определения прогностического порогового значения индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении недостижения целевых значений TTR и развития тромботических осложнений и смерти от сердечно-сосудистых причин был проведен ROC-анализ.

Клиническая характеристика больных

В исследование были включены 250 больных с ФП (139 мужчин и 111 женщин) в возрасте от 40 до 85 лет (средний возраст составил 64,9±8,6 года). Клиническая характеристика больных представлена в табл. 3.

Таблица 3. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование (n=250) Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Подробная характеристика пациентов описана нами ранее [30]. Основу когорты составляли больные высокого тромботического риска, имеющие по шкале CHA2DS2-VASc ≥4, таких больных было 46%, а средняя сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc составила 3,3±1,79.

Высокий тромботический риск у больных обусловлен высокой частотой встречаемости основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: артериальная гипертония (80%), ишемическая болезнь сердца (34%) и хроническая сердечная недостаточность (32,8%). Нарушения углеводного обмена имели 28% больных, исходное снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин отмечено у 21,6% пациентов. Каждый пятый пациент получал сочетание варфарина с одним иди двумя антикоагулянтами в связи с операцией реваскуляризации миокарда в анамнезе или после перенесенного острого коронарного синдрома.

Результаты

1. Прогностическая значимость индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении недостижения целевой антикоагуляции у больных, получающих варфарин

Медиана значений TTR на протяжении 10 лет терапии варфарином у всех пациентов составила 72%. Среднее значение TTR <70% имели 41,2% больных.

Для всех пациентов оценены индекс SAMe-TT2R2 и индекс коморбидности Charlson.

Медиана значения индекса SAMe-TT2R2 соответствовала 1 баллу (минимально 0, максимально 5 баллов). Больных, соответствующих критериям некомпетентности в соответствии с индексом SAMe-TT2R2 (т.е. имевших более 2 баллов) в нашем исследовании было 11,6% (рис. 2).

Рис. 2. Индекс SAMe-TT2R2 и индекс коморбидности Charlson у больных ФП, получающих терапию варфарином. В скобках указан межквартильный разброс.
Медиана балла по индексу Charlson составила 4 (минимально 1, максимально 12 баллов). Результаты распределения баллов обоих индексов в исследуемой когорте отражает рис. 2.

Для оценки чувствительности и специфичности индексов SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности в отношении недостижения целевых значений TTR был проведен ROC-анализ (рис. 3).

Рис. 3. Сравнение индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении значения среднего TTR <70% (по данным ROC-анализа).
Индекс SAMe-TT2R2 достоверно коррелировал со значением TTR <70% (площадь под кривой составила 0,650, р<0,001). Однако отрезная точка соответствовала 1 баллу, так же как и величина оптимального критерия, в то время как потенциально некомплаентными считаются больные, имеющие более 2 баллов.

Для индекса коморбидности Charlson также была продемонстрирована достоверная диагностическая значимость в отношении предсказания значений TTR <70% (площадь под кривой составила 0,655; р<0,001). При этом отрезной точкой для индекса коморбидности было значение 3 балла, а оптимальным критерием, повышающим специфичность теста, было значение 4 балла.

Сравнение обоих индексов в отношении средних значении TTR <70% показало сопоставимый профиль прогностической значимости (р=0,9209 для различия). Данные сравнения ROC-анализа и отрезные значения для каждого из индексов представлены на рис. 3.

2. Прогностическая значимость индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении тромботических осложнений и сердечно-сосудистой смерти у больных ФП, получающих варфарин

Частота всех нарушений мозгового кровообращения (включая фатальные и нефатальные ишемические инсульты, а также транзиторные ишемические атаки — ТИА) на протяжении 10 лет терапии варфарином составила 2,8 на 100 пациенто-лет. Системных тромбоэмболий за время наблюдения зарегистрировано не было.

Частота сердечно-сосудистой смерти, которая включала в себя фатальный инсульт, фатальный острый коронарный синдром, внезапную сердечно-сосудистую смерть и смерть от прогрессирования хронической сердечной недостаточности, составила 2,7 на 100 пациенто-лет.

В качестве суммарной конечной точки была выбрана сумма фатальных и нефатальных тромботических осложнений, к которым относили все ишемические нарушения мозгового кровообращения (включая ТИА), острый коронарный синдром и смерть от сердечно-сосудистых причин. Частота суммарной конечной точки составила 3,87 на 100 пациенто-лет.

С целью сравнения предсказательной значимости обоих индексов в отношении развития тромботических событий отдельно были проанализированы все ишемические инсульты, сердечно-сосудистая смерть и суммарная конечная точка, включившая в себя все фатальные и нефатальные тромботические осложнения, произошедшие за 10 лет наблюдения (результаты представлены на рис. 4).

Рис. 4. Прогностическая значимость индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении тромботических осложнений и сердечно-сосудистой смерти у больных ФП, получающих варфарин. Все фатальные и нефатальные тромботические события: сумма фатальных и нефатальных тромботических осложнений, к которым относили все ишемические нарушения мозгового кровообращения (включая ТИА), острый коронарный синдром и смерть от сердечно-сосудистых причин.

При отдельной оценке всех нарушений мозгового кровообращения (включая фатальные и нефатальные инсульты и ТИА) прогностическая ценность обоих индексов была сопоставима (AUC=0,616, р=0,025 для индекса SAMe-TT2R2 и AUC=0,692 р<0,00001 для индекса коморбидности Charlson соответственно, р=0,2874 для различия).

При отдельной оценке частоты сердечно-сосудистой смерти индекс коморбидности Charlson показал свое преимущество перед индексом SAMe-TT2R2: AUC=0,835 против AUC=0,701 соответственно, р=0,0066 для различия.

Сравнение индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении развития суммарной конечной точки, включающей в себя все фатальные и нефатальные тромботические осложнения, показало достоверное преимущество индекса коморбидности Charlson перед индексом SAMe-TT2R2 (AUC=0,769 против AUC=0,671 соответственно, р=0,0395 для различия).

При этом диагностически значимым критерием для индекса SAMe-TT2R2 при оценке каждого из неблагоприятных событий было значение, равное 1 баллу. При оценке индекса коморбидности Charlson отрезной точкой при оценке всех инсультов и суммарной конечной точки было значение 3 балла, а как предиктор сердечно-сосудистой смерти свою значимость показала сумма 4 балла и более.

Обсуждение

Время нахождения значений МНО в пределах целевого диапазона — основной критерий качества лечения антагонистами витамина К. Анализ баз данных исследований SPORTIF III и IV [4] показал, что терапия варфарином с поддержанием TTR ≥75% сопровождается наименьшим числом тромбоэмболических осложнений и крупных кровотечений. В соответствии с современными рекомендациями при терапии антагонистами витамина К значение TTR должно составлять не менее 70%.

Несмотря на наличие в арсенале врача прямых пероральных антикоагулянтов, варфарин продолжает оставаться широко назначаемым антикоагулянтом [11, 12, 31—33] При этом данные исследований (как клинических рандомизированных, так и наблюдательных) свидетельствуют о том, что вне целевого уровня антикоагуляции находится не менее 40% пациентов [5—14]. Наблюдение за больными, получающими варфарин, в условиях созданной в НМИЦ кардиологии патронажной системы свидетельствует о том, что число пациентов со значением TTR <70% составляет 41,6%. При этом когорта, описываемая в настоящей статье, представляет собой «традиционных» больных с Ф.П. Так, по данным регистра GARFIELD-AF [8], пациенты с впервые возникшей ФП, включенные в России, будучи достаточно молодыми (половина была моложе 65 лет), отличались высоким тромбоэмболическим риском: более 80% имели 2 балла и более по шкале CHA2DS2-VASc, у каждого второго были симптомы хронической сердечной недостаточности.

На сегодняшний день единственной рекомендованной шкалой для оценки предполагаемой некомплаентности является индекс SAMe-TT2R2. При анализе всей когорты пациентов было выявлено, что медиана индекса SAMe-TT2R2 составила 1 балл (межквартильный разброс 1; 2). Среди наших пациентов число больных, попадающих под категорию потенциально некомплаенных (имеющих более 2 баллов), было всего лишь 11,6%. Данные, полученные в исследованиях, выполненных в Европе и Северной Америке, свидетельствуют о том, что число таких пациентов составляет 10,9—19,6% [16, 17, 20—22]. В настоящее время определено, что доза варфарина является генетически детерминированной, при этом носительство полиморфных аллелей основного гена биотрансформации варфарина CYP2C9 и молекулы-мишени VKORC1, обусловливающих нестабильность антикоагуляции, различается у представителей различных этнических групп (максимальная среди азиатов). Известно, что при подсчете баллов индексом SAMe-TT2R2 «не белая раса» оценивается в 2 балла, что является причиной межэтнических различий. Действительно, число больных, определенных как потенциально некомплаентные (имеющих более 2 баллов), среди азиатской популяции больше, чем среди европейской, и составляет 69,6—88,5% [17—19, 21, 22].

Результаты нашего исследования подтверждают достоверную корреляцию индекса SAMe-TT2R2 со значением TTR <70% на протяжении терапии, однако отрезной точкой при проведении ROC-анализа показало себя значение в 1 балл, такой же была и величина оптимального значения, отражающего наибольшую специфичность теста. Данные результаты, вероятнее всего, связаны с небольшим числом пациентов, имеющих по шкале SAMe-TT2R2 более 2 баллов. Тем не менее, надо отметить, что несмотря на многочисленность работ, показавших достоверную корреляцию индекса SAMe-TT2R2 с недостижением адекватной антикоагуляции, в ряде из них в качестве критерия оценки риска было выбрано значение в 2 балла, в то время как оригинальным исследованием отрезная точка определена как 3 балла [16, 19, 20, 32].

Одной из задач нашего исследования было выявление корреляции между недостижением целевых значений TTR и индексом коморбидности Charlson. Медиана балла по индексу Charlson составила 4 (межквартильный разброс 3; 5,75). При проведении ROC-анализа выявлена достоверная корреляция между индексом коморбидности и значением TTR <70%, при этом отрезной точкой было значение 3 балла, а оптимальным критерием, повышающим специфичность теста, было 4 балла. С нашими результатами согласуются данные регистра [29], продемонстрировавшего достоверную корреляцию значений TTR <70% с суммой баллов по индексу коморбидности Charlson ≥3.

Сравнительный анализ показал сопоставимость обоих индексов как предикторов значения TTR <70%.

Пациенты, включенные в наше исследование, представляли собой категорию больных высокого тромботического риска, поэтому практически важной задачей являлось сравнение прогностического значения указанных индексов в отношении развития тромботических событий. Ранее нами было показано, что высокий балл по шкале CHA2DS2-VASc не является единственным фактором, определяющим неадекватную антикоагуляцию [34]. По нашим данным, описанным ранее [34], в группе пациентов высокого тромбоэмболического риска (4 балла и более по шкале CHA2DS2-VASc) процент достижения значений TTR ≥70% не отличался от такового у других больных, имевших менее 4 баллов по шкале CHA2DS2-VASc, что способствовало тому, что за 10 лет наблюдения без инсульта прожили 70,7% пациентов.

С целью сравнения предсказательной значимости обоих индексов в отношении развития тромботических событий отдельно были проанализированы все ишемические инсульты, сердечно-сосудистая смерть и суммарная конечная точка, включившая в себя все фатальные и нефатальные тромботические осложнения, произошедшие за 10 лет наблюдения.

Обе исследуемые шкалы показали свою сопоставимость в отношении прогнозирования всех ишемических инсультов.

В нашем исследовании обращает на себя внимание тот факт, что при проведении ROC-анализа как для значения TTR <70%, так и для развития всех тромботических осложнений диагностически значимым критерием для индекса SAMe-TT2R2 оказалось значение 1 балл, в связи с чем использовать данную шкалу для оценки предполагаемой неадекватной антикоагуляции и прогноза невозможно. С нашими данными совпадают результаты исследований [14, 20, 24, 34, 35], продемонстрировавших отсутствие корреляции между индексом SAMe-TT2R2 и определяющими прогноз негативными исходами у больных с Ф.П. Причиной этого, вероятнее всего, является небольшое число пациентов, имевших более 2 баллов, однако их число было сопоставимо с данными международных исследований, выполненных среди представителей европеоидной расы [16, 17, 20—22].

В многочисленных исследованиях [10, 33, 36, 37] показано влияние на стабильность антикоагулянтной терапии таких клинических факторов, как мультифокальный атеросклероз, сахарный диабет, хроническая болезнь почек. Все эти заболевания учитываются индексом коморбидности, который представляет собой комплексную оценку, включающую в себя как сердечно-сосудистую патологию, так и ряд значимых соматических заболеваний, позволяющих оценить функцию печени и почек, потенциальные источники кровотечений. Также очевидна связь коморбидности с полипрагмазией, что, несомненно, важно при терапии варфарином. С данными нашего исследования о достоверной ассоциации индекса коморбидности Charlson с развитием тромботических событий согласуются результаты других работ [35, 38—40], показавших ассоциации полиморбидности больных с ФП, получающих терапию варфарином, с развитием определяющих прогноз неблагоприятных событий.

В нашей работе при отдельной оценке частоты сердечно-сосудистой смерти и суммарной частоты всех тромботических событий индекс коморбидности Charlson показал свое достоверное преимущество в качестве предиктивной шкалы перед индексом SAMe-TT2R2. Отрезной точкой при оценке всех инсультов и суммарной конечной точки было значение 3 балла, а как предиктор сердечно-сосудистой смерти свою значимость показала сумма 4 балла. Высокая сумма баллов по шкале коморбидности отражает общую тяжесть пациента, что и способствует недостижению адекватной антикоагуляции и негативно сказывается на прогнозе жизни.

Выводы

1. По данным проспективного 10-летнего наблюдения за 250 пациентами с ФП, получающими терапию варфарином, выявлено, что частота больных, определенных как потенциально некомплаентные в соответствии с индексом SAMe-TT2R2 (т.е. имевших более 2 баллов), составила 11,6%.

2. Сравнение индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении средних значений TTR <70% показало сопоставимый профиль прогностической значимости (AUC=0,650 и AUC=0,655 соответственно, р=0,9209 для различия).

3. Прогностическая значимость индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении развития всех нарушений мозгового кровообращения (включая фатальные и нефатальные инсульты и ТИА) была сопоставима. (AUC=0,616 и AUC=0,692 соответственно, р=0,2874 для различия).

4. Индекс коморбидности Charlson показал свое преимущество перед индексом SAMe-TT2R2 при отдельной оценке частоты сердечно-сосудистой смерти (AUC=0,835 и AUC=0,701 соответственно, р=0,0066 для различия) и суммарной конечной точки, включающей в себя все фатальные и нефатальные тромботические осложнения (AUC=0,769 и AUC=0,671 соответственно, р=0,0395 для различия).

5. При оценке прогностической значимости индекса SAMe-TT2R2 в отношении значения TTR <70% и всех тромботических осложнений, диагностически значимым критерием было значение 1 балл, что говорит о невозможности использовать данную шкалу для прогноза недостижения целевого уровня антикоагуляции и развития тромботических событий у больных с ФП, принимающих варфарин.

Заключение

Варфарин продолжает оставаться самым доступным пероральным антикоагулянтом для широкого круга больных, в том числе и по социальным причинам. Основной критерий качества лечения варфарином — показатель TTR (время нахождения значений МНО в целевом диапазоне), который должен быть 70% и более, как обеспечивающий адекватный профиль эффективности и безопасности лечения. Идентифицировать пациентов, у которых высока вероятность недостижения целевых значений МНО, достаточно трудно. В 2013 г. был предложен индекс SAMe-TT2R2, однако в ряде исследований показано отсутствие его влияния на прогноз у больных с ФП, несмотря на возможность предсказать некомплаентность. Иным подходом к оценке прогноза отличается индекс коморбидности Charlson, при расчете которого учитывается не только сердечно-сосудистая патология, но и ряд значимых соматических заболеваний, что чрезвычайно важно при антикоагулянтной терапии.

По данным проспективного 10-летнего наблюдения за 250 больными, получающими терапию варфарином, индекс SAMe-TT2R2 и индекс коморбидности Charlson имели сопоставимый профиль предсказательной значимости в отношении недостижения адекватной антикоагуляции и развития ишемических инсультов. Однако проведенный ROC-анализ показал, что диагностически значимым критерием для индекса SAMe-TT2R2 является 1 балл, что говорит о невозможности использовать данную шкалу для оценки предполагаемой неадекватной антикоагуляции и прогноза. Индекс коморбидности Charlson показал свое достоверное преимущество в качестве предиктивной шкалы перед индексом SAMe-TT2R2 при отдельной оценке частоты сердечно-сосудистой смерти и суммарной частоты всех тромботических событий. Высокий балл индекса коморбидности Charlson, отражая соматическую тяжесть пациента, свидетельствует о высокой вероятности недостижения адекватной антикоагуляции и определяет прогноз жизни больного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Кропачева Е.С. — к.м.н., н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; e-mail: katekrab@list.ru; тел.: +7(916)676-0695 (автор, ответственный за переписку)

Землянская Оксана Александровна — к.м.н., м.н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России

Добровольский Анатолий Борисович. — д.м.н., проф., гл.н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России

Панченко Елизавета Павловна — д.м.н., проф., рук. отдела клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail