Прогностическая значимость индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении недостижения целевого уровня антикоагуляции и риска развития тромботических событий у больных, получающих терапию варфарином (результаты проспективного 10-летнего наблюдения)

Авторы:
  • Е. С. Кропачева
    Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • О. А. Землянская
    Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. Б. Добровольский
    Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • Е. П. Панченко
    Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Кардиологический вестник. 2019;14(1): 23-32
Просмотрено: 547 Скачано: 131

Введение

Основой эффективности и безопасности терапии варфарином является создание адекватной антикоагуляции [1—3]. Стабильность антикоагуляции отражает показатель TTR (английская аббревиатура — time in therapeutical range), представляющий собой процент значений МНО внутри терапевтического диапазона у больного на протяжении терапии. В настоящее время требования к значению TTR повысились, и в соответствии с современными представлениями необходимо стремиться к достижению TTR ≥70%. Именно такие значения МНО способствуют снижению риска ишемического инсульта и системных тромбоэмболий, в то время как при среднем значении TTR <60% эффективность антагонистов витамина К не отличается от плацебо [4].

Достичь целевых значений МНО удается не всегда. Так, по данным рандомизированных клинических исследований, сравнивающих прямые пероральные антикоагулянты с варфарином, число пациентов, находящихся в целевом диапазоне МНО, составляет 58—67% [5—7]. Данные регистров свидетельствуют, что в условиях реальной клинической практики вне целевой антикоагуляции находятся от 40 до 60% пациентов [8—12]. Наблюдение больных в условиях коагуляционных клиник и кабинетов повышает стабильность значений МНО, однако и в таких условиях число пациентов с нецелыми значениями TTR достигает 30% [13, 14].

Стабильность значений МНО зависит от многих факторов [15—18], и идентифицировать пациентов, у которых высока вероятность недостижения целевых значений МНО, достаточно трудно. В 2013 г. для оценки предполагаемой некомплаентности пациентов был предложен индекс SAMe-TT2R2 [15], который был валидирован в последующем на различных популяциях [16—22]. Факторы, входящие в данный индекс, указаны в табл. 1.

Таблица 1. Индекс SAMe-TT2R2 Примечание. АГ — артериальная гипертония; ИБС — ишемическая болезнь сердца; АПАНК — атеросклероз периферических артерий нижних конечностей; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
Проведенный метаанализ 2018 г. [22], включивший 16 исследований, подтвердил предсказательную значимость индекса SAMe-TT2R2 в отношении недостижения адекватной антикоагуляции. В то же время в ряде исследований показано отсутствие влияния индекса SAMe-TT2R2 на прогноз у больных с фибрилляцией предсердий (ФП), несмотря на возможность предсказать некомплаентных пациентов [14, 20, 23].

Иным подходом к оценке прогноза у больных отличаются индексы, оценивающие соматическую тяжесть больных. Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наиболее распространены шкала ICED и индекс Charlson [24]. Последний представляет собой балльную оценку сопутствующих заболеваний, а также при расчете добавляется один балл на каждые десять лет жизни после 50 лет (табл. 2).

Таблица 2. Индекс коморбидости Charlson
Наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями факторами оценки являются сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные новообразования. Индекс коморбидности Charlson был предложен именно для оценки прогноза у больных, и исследования последних лет подтверждают его значимость как предиктора выживаемости после операций на клапанах сердца, онкологической патологии, трансплантации почки и др. [24—28]. Данные французского регистра продемонстрировали достоверную корреляцию высокого балла по шкале коморбидности Charlson с низким значением TTR у больных с ФП, получающих варфарин [29].

Возможность выявления больных, заведомо некомплаентных при терапии варфарином, представляет собой актуальную задачу в связи с возможностью выбрать сразу прямые пероральные антикоагулянты. Однако с практической точки зрения важно, чтобы расчетный индекс не только позволял предположить у конкретного больного вероятность недостижения целевой антикоагуляции, но и имел прогностическое значение в отношении развития у него неблагоприятных событий.

Поэтому целью нашего исследования было на основании 10-летнего наблюдения за больными с ФП, получающими варфарин, сравнить предсказательную значимость индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении недостижения целевых значений TTR и развития тромботических осложнений и смерти от сердечно-сосудистых причин.

Материал и методы

Критерии включения

В отделе клинических проблем атеротромбоза НМИЦ кардиологии МЗ РФ (ранее ФГБУ РК НПК МЗ РФ) на протяжении последних 15 лет создана система патронажа и осуществляется проспективное наблюдение за больными, принимающими антагонисты витамина К. В соответствии с поставленными целями настоящее исследование включило в себя фрагмент 10-летнего проспективного наблюдения (медиана наблюдения 6 лет, в среднем 7,2±4,8 года) за 250 пациентами с ФП, получающими терапию варфарином. Всем пациентам варфарин назначали в соответствии с существующим алгоритмом подбора индивидуальной дозы с достижением целевых значений МНО. На протяжении периода наблюдения значения МНО после подбора дозы контролировали 1 раз в 4—6 нед. Основой проводимого анализа послужили данные клинико-лабораторного обследования, информация о сопутствующей терапии, а также значения МНО на протяжении всего периода наблюдения. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования. ИИ — ишемический инсульт; ТИА — транзиторная ишемическая атака.

Методы исследования

Анализ коагулограммы с определением протромбинового времени, процента по Квику и расчет МНО проводили непосредственно после получения образца крови с использованием тромбопластина STA Neoplastin Plus («Diagnostica Stago», Франция) с международным индексом чувствительности 1,25.

Значение TTR (Time in Theraupeutical Range) — время нахождения значений МНО в терапевтическом диапазоне — рассчитывали традиционным методом как число значений МНО, разделенное на общее число измерений за время наблюдения. Результат представлен в виде процентов.

Для всех больных были рассчитаны индекс SAMe-TT2R2 и индекс коморбидности Charlson в соответствии с оригинальным источником [15, 24].

Конечные точки

На протяжении периода наблюдения учитывали все фатальные и нефатальные тромботические осложнения:

1) тромбоэмболические осложнения: фатальный и нефатальный ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака и системные тромбоэмболии, диагноз которых ставили на основании клинической картины и инструментального обследования в соответствии с критериями ВОЗ;

2) острый коронарный синдром, диагностированный в соответствии с диагностическими критериями национальных рекомендаций;

3) сердечно-сосудистая смерть, к которой относили внезапную сердечно-сосудистую смерть (смерть, наступившую в присутствии свидетелей в течение 1 ч от начала сердечного приступа) и смерть от прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ данных проводили с использованием статистических программ Statistica 10. Для оценки достоверности межгрупповых различий был использован непараметрический критерий Манна—Уитни, а также точный критерий Фишера и критерий χ2. Для определения прогностического порогового значения индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении недостижения целевых значений TTR и развития тромботических осложнений и смерти от сердечно-сосудистых причин был проведен ROC-анализ.

Клиническая характеристика больных

В исследование были включены 250 больных с ФП (139 мужчин и 111 женщин) в возрасте от 40 до 85 лет (средний возраст составил 64,9±8,6 года). Клиническая характеристика больных представлена в табл. 3.

Таблица 3. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование (n=250) Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Подробная характеристика пациентов описана нами ранее [30]. Основу когорты составляли больные высокого тромботического риска, имеющие по шкале CHA2DS2-VASc ≥4, таких больных было 46%, а средняя сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc составила 3,3±1,79.

Высокий тромботический риск у больных обусловлен высокой частотой встречаемости основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: артериальная гипертония (80%), ишемическая болезнь сердца (34%) и хроническая сердечная недостаточность (32,8%). Нарушения углеводного обмена имели 28% больных, исходное снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин отмечено у 21,6% пациентов. Каждый пятый пациент получал сочетание варфарина с одним иди двумя антикоагулянтами в связи с операцией реваскуляризации миокарда в анамнезе или после перенесенного острого коронарного синдрома.

Результаты

1. Прогностическая значимость индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении недостижения целевой антикоагуляции у больных, получающих варфарин

Медиана значений TTR на протяжении 10 лет терапии варфарином у всех пациентов составила 72%. Среднее значение TTR <70% имели 41,2% больных.

Для всех пациентов оценены индекс SAMe-TT2R2 и индекс коморбидности Charlson.

Медиана значения индекса SAMe-TT2R2 соответствовала 1 баллу (минимально 0, максимально 5 баллов). Больных, соответствующих критериям некомпетентности в соответствии с индексом SAMe-TT2R2 (т.е. имевших более 2 баллов) в нашем исследовании было 11,6% (рис. 2).

Рис. 2. Индекс SAMe-TT2R2 и индекс коморбидности Charlson у больных ФП, получающих терапию варфарином. В скобках указан межквартильный разброс.
Медиана балла по индексу Charlson составила 4 (минимально 1, максимально 12 баллов). Результаты распределения баллов обоих индексов в исследуемой когорте отражает рис. 2.

Для оценки чувствительности и специфичности индексов SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности в отношении недостижения целевых значений TTR был проведен ROC-анализ (рис. 3).

Рис. 3. Сравнение индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении значения среднего TTR <70% (по данным ROC-анализа).
Индекс SAMe-TT2R2 достоверно коррелировал со значением TTR <70% (площадь под кривой составила 0,650, р<0,001). Однако отрезная точка соответствовала 1 баллу, так же как и величина оптимального критерия, в то время как потенциально некомплаентными считаются больные, имеющие более 2 баллов.

Для индекса коморбидности Charlson также была продемонстрирована достоверная диагностическая значимость в отношении предсказания значений TTR <70% (площадь под кривой составила 0,655; р<0,001). При этом отрезной точкой для индекса коморбидности было значение 3 балла, а оптимальным критерием, повышающим специфичность теста, было значение 4 балла.

Сравнение обоих индексов в отношении средних значении TTR <70% показало сопоставимый профиль прогностической значимости (р=0,9209 для различия). Данные сравнения ROC-анализа и отрезные значения для каждого из индексов представлены на рис. 3.

2. Прогностическая значимость индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении тромботических осложнений и сердечно-сосудистой смерти у больных ФП, получающих варфарин

Частота всех нарушений мозгового кровообращения (включая фатальные и нефатальные ишемические инсульты, а также транзиторные ишемические атаки — ТИА) на протяжении 10 лет терапии варфарином составила 2,8 на 100 пациенто-лет. Системных тромбоэмболий за время наблюдения зарегистрировано не было.

Частота сердечно-сосудистой смерти, которая включала в себя фатальный инсульт, фатальный острый коронарный синдром, внезапную сердечно-сосудистую смерть и смерть от прогрессирования хронической сердечной недостаточности, составила 2,7 на 100 пациенто-лет.

В качестве суммарной конечной точки была выбрана сумма фатальных и нефатальных тромботических осложнений, к которым относили все ишемические нарушения мозгового кровообращения (включая ТИА), острый коронарный синдром и смерть от сердечно-сосудистых причин. Частота суммарной конечной точки составила 3,87 на 100 пациенто-лет.

С целью сравнения предсказательной значимости обоих индексов в отношении развития тромботических событий отдельно были проанализированы все ишемические инсульты, сердечно-сосудистая смерть и суммарная конечная точка, включившая в себя все фатальные и нефатальные тромботические осложнения, произошедшие за 10 лет наблюдения (результаты представлены на рис. 4).

Рис. 4. Прогностическая значимость индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении тромботических осложнений и сердечно-сосудистой смерти у больных ФП, получающих варфарин. Все фатальные и нефатальные тромботические события: сумма фатальных и нефатальных тромботических осложнений, к которым относили все ишемические нарушения мозгового кровообращения (включая ТИА), острый коронарный синдром и смерть от сердечно-сосудистых причин.

При отдельной оценке всех нарушений мозгового кровообращения (включая фатальные и нефатальные инсульты и ТИА) прогностическая ценность обоих индексов была сопоставима (AUC=0,616, р=0,025 для индекса SAMe-TT2R2 и AUC=0,692 р<0,00001 для индекса коморбидности Charlson соответственно, р=0,2874 для различия).

При отдельной оценке частоты сердечно-сосудистой смерти индекс коморбидности Charlson показал свое преимущество перед индексом SAMe-TT2R2: AUC=0,835 против AUC=0,701 соответственно, р=0,0066 для различия.

Сравнение индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении развития суммарной конечной точки, включающей в себя все фатальные и нефатальные тромботические осложнения, показало достоверное преимущество индекса коморбидности Charlson перед индексом SAMe-TT2R2 (AUC=0,769 против AUC=0,671 соответственно, р=0,0395 для различия).

При этом диагностически значимым критерием для индекса SAMe-TT2R2 при оценке каждого из неблагоприятных событий было значение, равное 1 баллу. При оценке индекса коморбидности Charlson отрезной точкой при оценке всех инсультов и суммарной конечной точки было значение 3 балла, а как предиктор сердечно-сосудистой смерти свою значимость показала сумма 4 балла и более.

Обсуждение

Время нахождения значений МНО в пределах целевого диапазона — основной критерий качества лечения антагонистами витамина К. Анализ баз данных исследований SPORTIF III и IV [4] показал, что терапия варфарином с поддержанием TTR ≥75% сопровождается наименьшим числом тромбоэмболических осложнений и крупных кровотечений. В соответствии с современными рекомендациями при терапии антагонистами витамина К значение TTR должно составлять не менее 70%.

Несмотря на наличие в арсенале врача прямых пероральных антикоагулянтов, варфарин продолжает оставаться широко назначаемым антикоагулянтом [11, 12, 31—33] При этом данные исследований (как клинических рандомизированных, так и наблюдательных) свидетельствуют о том, что вне целевого уровня антикоагуляции находится не менее 40% пациентов [5—14]. Наблюдение за больными, получающими варфарин, в условиях созданной в НМИЦ кардиологии патронажной системы свидетельствует о том, что число пациентов со значением TTR <70% составляет 41,6%. При этом когорта, описываемая в настоящей статье, представляет собой «традиционных» больных с Ф.П. Так, по данным регистра GARFIELD-AF [8], пациенты с впервые возникшей ФП, включенные в России, будучи достаточно молодыми (половина была моложе 65 лет), отличались высоким тромбоэмболическим риском: более 80% имели 2 балла и более по шкале CHA2DS2-VASc, у каждого второго были симптомы хронической сердечной недостаточности.

На сегодняшний день единственной рекомендованной шкалой для оценки предполагаемой некомплаентности является индекс SAMe-TT2R2. При анализе всей когорты пациентов было выявлено, что медиана индекса SAMe-TT2R2 составила 1 балл (межквартильный разброс 1; 2). Среди наших пациентов число больных, попадающих под категорию потенциально некомплаенных (имеющих более 2 баллов), было всего лишь 11,6%. Данные, полученные в исследованиях, выполненных в Европе и Северной Америке, свидетельствуют о том, что число таких пациентов составляет 10,9—19,6% [16, 17, 20—22]. В настоящее время определено, что доза варфарина является генетически детерминированной, при этом носительство полиморфных аллелей основного гена биотрансформации варфарина CYP2C9 и молекулы-мишени VKORC1, обусловливающих нестабильность антикоагуляции, различается у представителей различных этнических групп (максимальная среди азиатов). Известно, что при подсчете баллов индексом SAMe-TT2R2 «не белая раса» оценивается в 2 балла, что является причиной межэтнических различий. Действительно, число больных, определенных как потенциально некомплаентные (имеющих более 2 баллов), среди азиатской популяции больше, чем среди европейской, и составляет 69,6—88,5% [17—19, 21, 22].

Результаты нашего исследования подтверждают достоверную корреляцию индекса SAMe-TT2R2 со значением TTR <70% на протяжении терапии, однако отрезной точкой при проведении ROC-анализа показало себя значение в 1 балл, такой же была и величина оптимального значения, отражающего наибольшую специфичность теста. Данные результаты, вероятнее всего, связаны с небольшим числом пациентов, имеющих по шкале SAMe-TT2R2 более 2 баллов. Тем не менее, надо отметить, что несмотря на многочисленность работ, показавших достоверную корреляцию индекса SAMe-TT2R2 с недостижением адекватной антикоагуляции, в ряде из них в качестве критерия оценки риска было выбрано значение в 2 балла, в то время как оригинальным исследованием отрезная точка определена как 3 балла [16, 19, 20, 32].

Одной из задач нашего исследования было выявление корреляции между недостижением целевых значений TTR и индексом коморбидности Charlson. Медиана балла по индексу Charlson составила 4 (межквартильный разброс 3; 5,75). При проведении ROC-анализа выявлена достоверная корреляция между индексом коморбидности и значением TTR <70%, при этом отрезной точкой было значение 3 балла, а оптимальным критерием, повышающим специфичность теста, было 4 балла. С нашими результатами согласуются данные регистра [29], продемонстрировавшего достоверную корреляцию значений TTR <70% с суммой баллов по индексу коморбидности Charlson ≥3.

Сравнительный анализ показал сопоставимость обоих индексов как предикторов значения TTR <70%.

Пациенты, включенные в наше исследование, представляли собой категорию больных высокого тромботического риска, поэтому практически важной задачей являлось сравнение прогностического значения указанных индексов в отношении развития тромботических событий. Ранее нами было показано, что высокий балл по шкале CHA2DS2-VASc не является единственным фактором, определяющим неадекватную антикоагуляцию [34]. По нашим данным, описанным ранее [34], в группе пациентов высокого тромбоэмболического риска (4 балла и более по шкале CHA2DS2-VASc) процент достижения значений TTR ≥70% не отличался от такового у других больных, имевших менее 4 баллов по шкале CHA2DS2-VASc, что способствовало тому, что за 10 лет наблюдения без инсульта прожили 70,7% пациентов.

С целью сравнения предсказательной значимости обоих индексов в отношении развития тромботических событий отдельно были проанализированы все ишемические инсульты, сердечно-сосудистая смерть и суммарная конечная точка, включившая в себя все фатальные и нефатальные тромботические осложнения, произошедшие за 10 лет наблюдения.

Обе исследуемые шкалы показали свою сопоставимость в отношении прогнозирования всех ишемических инсультов.

В нашем исследовании обращает на себя внимание тот факт, что при проведении ROC-анализа как для значения TTR <70%, так и для развития всех тромботических осложнений диагностически значимым критерием для индекса SAMe-TT2R2 оказалось значение 1 балл, в связи с чем использовать данную шкалу для оценки предполагаемой неадекватной антикоагуляции и прогноза невозможно. С нашими данными совпадают результаты исследований [14, 20, 24, 34, 35], продемонстрировавших отсутствие корреляции между индексом SAMe-TT2R2 и определяющими прогноз негативными исходами у больных с Ф.П. Причиной этого, вероятнее всего, является небольшое число пациентов, имевших более 2 баллов, однако их число было сопоставимо с данными международных исследований, выполненных среди представителей европеоидной расы [16, 17, 20—22].

В многочисленных исследованиях [10, 33, 36, 37] показано влияние на стабильность антикоагулянтной терапии таких клинических факторов, как мультифокальный атеросклероз, сахарный диабет, хроническая болезнь почек. Все эти заболевания учитываются индексом коморбидности, который представляет собой комплексную оценку, включающую в себя как сердечно-сосудистую патологию, так и ряд значимых соматических заболеваний, позволяющих оценить функцию печени и почек, потенциальные источники кровотечений. Также очевидна связь коморбидности с полипрагмазией, что, несомненно, важно при терапии варфарином. С данными нашего исследования о достоверной ассоциации индекса коморбидности Charlson с развитием тромботических событий согласуются результаты других работ [35, 38—40], показавших ассоциации полиморбидности больных с ФП, получающих терапию варфарином, с развитием определяющих прогноз неблагоприятных событий.

В нашей работе при отдельной оценке частоты сердечно-сосудистой смерти и суммарной частоты всех тромботических событий индекс коморбидности Charlson показал свое достоверное преимущество в качестве предиктивной шкалы перед индексом SAMe-TT2R2. Отрезной точкой при оценке всех инсультов и суммарной конечной точки было значение 3 балла, а как предиктор сердечно-сосудистой смерти свою значимость показала сумма 4 балла. Высокая сумма баллов по шкале коморбидности отражает общую тяжесть пациента, что и способствует недостижению адекватной антикоагуляции и негативно сказывается на прогнозе жизни.

Выводы

1. По данным проспективного 10-летнего наблюдения за 250 пациентами с ФП, получающими терапию варфарином, выявлено, что частота больных, определенных как потенциально некомплаентные в соответствии с индексом SAMe-TT2R2 (т.е. имевших более 2 баллов), составила 11,6%.

2. Сравнение индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении средних значений TTR <70% показало сопоставимый профиль прогностической значимости (AUC=0,650 и AUC=0,655 соответственно, р=0,9209 для различия).

3. Прогностическая значимость индекса SAMe-TT2R2 и индекса коморбидности Charlson в отношении развития всех нарушений мозгового кровообращения (включая фатальные и нефатальные инсульты и ТИА) была сопоставима. (AUC=0,616 и AUC=0,692 соответственно, р=0,2874 для различия).

4. Индекс коморбидности Charlson показал свое преимущество перед индексом SAMe-TT2R2 при отдельной оценке частоты сердечно-сосудистой смерти (AUC=0,835 и AUC=0,701 соответственно, р=0,0066 для различия) и суммарной конечной точки, включающей в себя все фатальные и нефатальные тромботические осложнения (AUC=0,769 и AUC=0,671 соответственно, р=0,0395 для различия).

5. При оценке прогностической значимости индекса SAMe-TT2R2 в отношении значения TTR <70% и всех тромботических осложнений, диагностически значимым критерием было значение 1 балл, что говорит о невозможности использовать данную шкалу для прогноза недостижения целевого уровня антикоагуляции и развития тромботических событий у больных с ФП, принимающих варфарин.

Заключение

Варфарин продолжает оставаться самым доступным пероральным антикоагулянтом для широкого круга больных, в том числе и по социальным причинам. Основной критерий качества лечения варфарином — показатель TTR (время нахождения значений МНО в целевом диапазоне), который должен быть 70% и более, как обеспечивающий адекватный профиль эффективности и безопасности лечения. Идентифицировать пациентов, у которых высока вероятность недостижения целевых значений МНО, достаточно трудно. В 2013 г. был предложен индекс SAMe-TT2R2, однако в ряде исследований показано отсутствие его влияния на прогноз у больных с ФП, несмотря на возможность предсказать некомплаентность. Иным подходом к оценке прогноза отличается индекс коморбидности Charlson, при расчете которого учитывается не только сердечно-сосудистая патология, но и ряд значимых соматических заболеваний, что чрезвычайно важно при антикоагулянтной терапии.

По данным проспективного 10-летнего наблюдения за 250 больными, получающими терапию варфарином, индекс SAMe-TT2R2 и индекс коморбидности Charlson имели сопоставимый профиль предсказательной значимости в отношении недостижения адекватной антикоагуляции и развития ишемических инсультов. Однако проведенный ROC-анализ показал, что диагностически значимым критерием для индекса SAMe-TT2R2 является 1 балл, что говорит о невозможности использовать данную шкалу для оценки предполагаемой неадекватной антикоагуляции и прогноза. Индекс коморбидности Charlson показал свое достоверное преимущество в качестве предиктивной шкалы перед индексом SAMe-TT2R2 при отдельной оценке частоты сердечно-сосудистой смерти и суммарной частоты всех тромботических событий. Высокий балл индекса коморбидности Charlson, отражая соматическую тяжесть пациента, свидетельствует о высокой вероятности недостижения адекватной антикоагуляции и определяет прогноз жизни больного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Кропачева Е.С. — к.м.н., н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России; e-mail: katekrab@list.ru; тел.: +7(916)676-0695 (автор, ответственный за переписку)

Землянская Оксана Александровна — к.м.н., м.н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России

Добровольский Анатолий Борисович. — д.м.н., проф., гл.н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России

Панченко Елизавета Павловна — д.м.н., проф., рук. отдела клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России

Список литературы:

  1. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.
  2. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2016. First published online: 27 August 2016. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210
  3. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 suppl):637-68. pmid:22315274. https://doi.org/10.1378/chest.11-2306
  4. White HD, Gruber M, Feyzi J, et al Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulant control: results from SPORTIF III and V. Arch Intern Med. 2007;167(3):239-245.
  5. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Salim Yusuf, et al and *the RE-LY Steering Committee and Investigators «Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation». N Engl J Med. 2009;361:1139-1151. https://doi.org/10.1056/NEJMoa090556123
  6. Manesh RP, Mahaffey KW, Jyotsna Garg, et al and the ROCKET AF Steering Committee, for the ROCKET AF Investigators. «Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation». N Engl J Med. 2011;365:883-891.
  7. Goto S, Zhu J, Liu L, et al. ARISTOTLE Investigators. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin for stroke prevention in patients with atrial fibrillation from East Asia: a subanalysis of the Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) Trial. Am Heart J. 2014;168(3):303-309. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2014.06.005
  8. Bassand JP, Accetta G, Camm AJ, et al Two-year outcomes of patients with newly diagnosed atrial fibrillation: results from GARFIELD-AF. Eur Heart J. 2016;37(38):2882-2889.
  9. Tajer C, Ceresetto J, Bottaro FJ. TERRA Trial investigators. Assessment of the Quality of Chronic Anticoagulation Control With Time in Therapeutic Range in Atrial Fibrillation Patients Treated With Vitamin K Antagonists by Hemostasis Specialists: The TERRA Registry. Thromb Hemost. 2017;23(5):445-453. https://doi.org/10.1177/1076029615623378
  10. Esteve-Pastor MA, Rivera-Caravaca JM, Roldán-Rabadán I, et al Quality of oral anticoagulation with vitamin K antagonists in «real-world» patients with atrial fibrillation: a report from the prospective multicentre FANTASIIA registry. Europace. 2018;20(9):1435-1441. https://doi.org/10.1093/europace/eux314
  11. Olesen JB, Lip GY, Kamper AL, et al Stroke and bleeding in atrial fibrillation with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2012;367:625-635.
  12. Schwammenthal Y, Bornstein N, et al Relation of effective anticoagulation in patients with atrial fibrillation to stroke severity and survival (from the National Acute Stroke Israeli Survey. Am J Cardiol. 2010;105(3):411-416. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2009.09.050
  13. Palareti G, Antonucci E, Migliaccio L, et al Vitamin K antagonist therapy: changes in the treated populations and in management results in Italian anticoagulation clinics compared with those recorded 20 years ago. Intern Emerg Med. 2017;12(8):1109-1119. https://doi.org/10.1007/s11739-017-1678-9
  14. Pivatto Junior F, Scheffel RS, Ries L. SAMe-TT2R2 Score in the Outpatient Anticoagulation Clinic to Predict Time in Therapeutic Range and Adverse Events. Arq Bras Cardiol. 2017;108(4):290-296. https://doi.org/10.5935/abc.20170052
  15. Apostolakis S, Sullivan RM, Olshansky B, Lip GY. Factors affecting quality of anticoagulation control among patients with atrial fibrillation on warfarin: the SAMe-TT(2)R(2) score. Chest. 2013;144:1555-1563.
  16. Ruiz-Ortiz M, Bertomeu V, Cequier Á, et al. Validation of the SAMe-TT2R2 score in a nationwide population of nonvalvular atrial fibrillation patients on vitamin K antagonists. Thromb Haemost. 2015;114(4):695-701. Epub 2015 Jun 9. https://doi.org/10.1160/TH15-02-0169
  17. Bernaitis N, Ching CK, Chen L, et al. The Sex, Age, Medical History, Treatment, Tobacco Use, Race Risk (SAMe TT2R2) Score Predicts Warfarin Control in a Singaporean Population. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(1):64-69. Epub 2016 Sep 23. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.08.030
  18. Liu J, Wang N, Qin L, et al Integrating genotypes in the SAMe-TT2R2 score for the prediction of anticoagulation control in Chinese patients with atrial fibrillation on warfarin. Int J Cardiol. 2017;241:358-363. Epub 2017 Apr 29. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.04.092
  19. Chan PH, Hai JJ, Chan EW, et al. Use of the SAMe-TT2R2 Score to Predict Good Anticoagulation Control with Warfarin in Chinese Patients with Atrial Fibrillation: Relationship to Ischemic Stroke Incidence. PLoS One. 2016;11(3):e0150674. eCollection 2016. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0150674
  20. Poli D, Antonucci E, Testa S, et al. A prospective validation of the SAME-TT2R 2 score: how to identify atrial fibrillation patients who will have good anticoagulation control on warfarin. Intern Emerg Med. 2014;9(4):443-447.
  21. Esteve-Pastor MA, Roldán V, Valdés M, et al. The SAMe-TT2R2 score and decision-making between a vitamin K antagonist or a non-vitamin K antagonist oral anticoagulant in patients with atrial fibrillation. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2016;14(2):177-187. Epub 2015 Dec 9. https://doi.org/10.1586/14779072.2016.1116941
  22. Zulkifly H, Lip GYH, Lane DA. Use of the SAMe-TT2R2 score to predict anticoagulation control in atrial fibrillation and venous thromboembolism patients receiving vitamin K antagonists. A review Heart Rhythm. 2018;15(4):615-623. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.11.026
  23. Lin KJ, Singer DE, Glynn R, et al. Prediction Score for Anticoagulation Control Quality Among Older Adults. J Am Heart Assoc. 2017;5:6-10. pii: e006814. https://doi.org/10.1161/JAHA.117.006814
  24. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40:373-383.
  25. Kearney L, Ord M, Buxton B, et al. Usefulness of the Charlson co-morbidity index to predict outcomes in patients >60 years old with aortic stenosis during 18 years of follow-up. Am J Cardiol. 2012;110(5):695-701. Epub 2012 May 25. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2012.04.054
  26. Saji M, Katz MR, Ailawadi G, et al. Predictive Value of Age-Adjusted Charlson Co-Morbidity Index for 1-, 3-, and 5-Year Mortality in Patients Requiring Transcatheter Mitral Valve Repair. Am J Cardiol. 2017;120(2):309-314. Epub 2017 Apr 27. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2017.04.022
  27. Cho H, Kim MH, Kim HJ, et al. Development and Validation of the Modified Charlson Comorbidity Index in Incident Peritoneal Dialysis Patients: A National Population-Based Approach. Perit Dial Int. 2017;1-2:37(1):94-102. Epub 2016 Sep 7. https://doi.org/10.3747/pdi.2015.00201
  28. Martínez-Sellés M, Díez-Villanueva P, Sánchez-Sendin D, et al Comorbidity and intervention in octogenarians with severe symptomatic aortic stenosis. Int J Cardiol. 2015;189:61-66. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.04.017
  29. Rouaud A, Hanon O, Boureau AS, et al Comorbidities against quality control of VKA therapy in non-valvular atrial fibrillation: a French national cross-sectional study. PLoS One. 2015;10(3):e0119043. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0119043
  30. Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Безопасность длительной терапии варфарином: алгоритмы лечения и факторы, определяющие стабильность антикоагуляции. Клиницист. 2007;4:48-55.
  31. Lip GYH, Keshishian A, Kamble S, et al. Real-world comparison of major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban, or warfarin. Thrombosis and Haemostasis. 2016;116:777-1002.
  32. Arihiro S, Todo K, Koga M, et al Three-month risk-benefit profile of anticoagulation after stroke with atrial fibrillation: The SAMURAI-Nonvalvular Atrial Fibrillation (NVAF) study. Int J Stroke. 2016;11(5):565-574. https://doi.org/10.1177/1747493016632239
  33. Başaran Ö, Dogan V, Biteker M, et al Guideline-adherent therapy for stroke prevention in atrial fibrillation in different health care settings: Results from RAMSES study. Eur J Intern Med. 2017;40:50-55. Epub 2017 Feb 24. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2017.02.011
  34. Кропачева Е.С., Землянская О.А., Добровольский А.Б., Панченко Е.П. Эффективность длительной терапии варфарином: влияние на частоту ишемических нарушений мозгового кровообращения и клинические предикторы их развития (результаты проспективного 10-летнего наблюдения). Атеротромбоз. 2017;2:115-130.
  35. Pastori D, Pignatelli P, Saliola M, et al Inadequate anticoagulation by Vitamin K Antagonists is associated with Major Adverse Cardiovascular Events in patients with atrial fibrillation. Int J Cardiol. 2015;201:513-516. Epub 2015 Aug 5. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.08.054
  36. Панченко Е., Кропачева Е.С. Факторы, определяющие безопасность терапии антагонистами витамина К. Врач. 2006;3:53-58.
  37. Rose AJ, Hylek EM, Ozonoff A, et al Patient characteristics associated with oral anticoagulation control: results of the Veterans AffaiRs Study to Improve Anticoagulation (VARIA). J Thromb Haemost. 2010;8(10):2182-2191. https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2010.03996.x
  38. Currie CJ, McEwan P, Emmas C, et al Anticoagulation in patients with non-valvular atrial fibrillation: an evaluation of stability and early factors that predict longer-term stability on warfarin in a large UK population. Curr Med Res Opin. 2005;21(12):1905-1913.
  39. Witt DM, Delate T, Clark NP, et al Warped Consortium. Twelve-month outcomes and predictors of very stable INR control in prevalent warfarin users. J Thromb Haemost. 2010;8(4):744-749. https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2010.03756.x
  40. Williams BA, Evans MA, Honushefsky AM, Berger PB. Clinical Prediction Model for Time in Therapeutic Range While on Warfarin in Newly Diagnosed Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc. 2017;6(10):pii: e006669. https://doi.org/10.1161/JAHA.117.006669