Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Стрюк Р.И.

Кафедра внутренних болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Брыткова Я.В.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Бернс С.А.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Баркова Е.Л.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Иванова Е.Ю.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Гомова Т.А.

ГУЗ «Тульская областная больница», Тула, Россия

Артериальная гипертония как фактор риска осложненного течения беременности и неблагоприятных перинатальных исходов — анализ регистра беременных БЕРЕГ

Авторы:

Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бернс С.А., Баркова Е.Л., Иванова Е.Ю., Гомова Т.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиологический вестник. 2018;13(1): 16‑22

Просмотров: 680

Загрузок: 17

Как цитировать:

Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бернс С.А., Баркова Е.Л., Иванова Е.Ю., Гомова Т.А. Артериальная гипертония как фактор риска осложненного течения беременности и неблагоприятных перинатальных исходов — анализ регистра беременных БЕРЕГ. Кардиологический вестник. 2018;13(1):16‑22.
Striuk RI, Brytkova YaV, Berns SA, Barkova EL, Ivanova EYu, Gomova TA. Arterial hypertension as a risk factor for complications during pregnancy and adverse perinatal outcomes — an analysis of the registry of pregnant women «BEREG». Russian Cardiology Bulletin. 2018;13(1):16‑22. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin201813116-22

?>

В последние годы наметилась тенденция к улучшению ряда показателей, характеризующих состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. Это обусловлено как мероприятиями, проводимыми в системе здравоохранения, в частности строительством сети перинатальных центров и формированием трехуровневой системы охраны материнства и детства, так и совершенствованием системы ведения женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), в том числе с артериальной гипертонией (АГ) на этапах прегравидарной подготовки, в течениe гестации, в родах и послеродовом периодe [1]. Вместе с тем не теряет актуальности проблема связи АГ с социальными, психофизиологическими факторами, вклада не только АГ, существующей до беременности, т. е. гипертонической болезни или симптоматической АГ, но и специфичных для беременности клинических вариантов АГ — преэклампсии (ПЭ) и гестационной АГ (ГАГ) в текущее состояние здоровья женщины и его состояние в будущем, а также возможность негативного влияния этих заболеваний на течение беременности и перинатальные исходы. В связи с изложенным практический интерес представляет анализ результатов обсерва-ционного (наблюдательного) исследования — регистра БЕРЕГ (БЕРЕменных реГистр), который может продемонстрировать распространенность АГ в клинической практике, ее характер и влияние на течение гестации и перинатальные исходы.

Материал и методы

Наблюдательное (обсервационное) исследование «Оценка клинического состояния беременных с кардиоваскулярными заболеваниями в течение гестации, в родах, раннем послеродовом периодах и через 12 мес после родов, а также анализ перинатальных исходов, состояния плода, новорожденного и качества лечения этих пациенток» с помощью регистра БЕРЕГ, выполнено в рамках государственного задания «Маркеры рисков здоровья и триггеры патогенеза сердечно-сосудистых, аутоиммунных, онкологических заболеваний у женщин» — проект «Три возраста женщины». Регистр БЕРЕГ был проведен на базе Государственного учреждения здравоохранения «Тульский областной перинатальный центр» с 01.01.14 по 31.12.14. Перед проведением регистра были получены разрешительные документы Московского комитета по этике, Министерства здравоохранения Тульской области.

Обязательным условием включения пациенток в исследование было получение от них письменного информированного согласия на участие. Протокол исследования предусматривал проведение сквозного включения беременных, постоянно проживающих в Туле или Тульской области и поступивших в Тульский областной перинатальный центр в течение 2014 г.

На первом этапе исследования все данные были взяты из амбулаторной и стационарной карты пациентки. Эти данные включали жалобы, анамнез, информацию о перенесенных заболеваниях, в том числе существующих на момент поступления пациентки в стационар, факторы риска (ФР) развития ССЗ, отягощенную по ССЗ наследственность, антропометрические показатели (рост, масса тела на момент вступления в беременность, прибавка массы тела за период беременности, уровень артериального давления и частота сердечных сокращений). Особое внимание уделено акушерскому анамнезу: течению предыдущих и настоящей беременности и их перинатальным исходам. Кроме того, взяты результаты анализов и инструментальных методов обследования, а также данные о медикаментозном и оперативном лечении.

Согласно протоколу регистра БЕРЕГ, оценивались следующие клинические исходы («жесткие конечные точки») — смерть матери, гибель плода или новорожденного: антенатальная (в сроки беременности 28 нед и более); интранатальная (в родах); неонатальная (с 1-й до 4-й недели жизни); постнатальная (от 28 дней по 11 мес 29 дней 23 ч 59 мин жизни). Заключения о гибели плода/новорожденного взяты из медицинской документации — истории родов, причины гибели плода/новорожденного сделаны на основании протоколов патологоанатомического вскрытия. «Суррогатными конечными точками» явилось развитие эклампсии; сердечной недостаточности; угрожающих жизни аритмий; тромбоэмболических состояний; преждевременных родов; кровотечений в родах; недоношенности различной степени: I степень (масса тела новорожденного 2000—2500 г); II степень (масса тела новорожденного 1500—2000 г); III степень (масса тела новорожденного 1000—1500 г); IV степень (масса тела новорожденного менее 1000 г).

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием пакета программ Statistica 10.0 («StatSoft», США). Качественные показатели представлены в виде частот и процентов. Количественные показатели представлены в виде медианы с указанием квартильного размаха [25-й процентиль; 75-й процентиль]. Сравнение двух групп по количественному признаку проводили с помощью U критерия Манна—Уитни. При сравнении групп по качественному показателю использовали построение таблиц сопряженности с последующим расчетом критерия χ2 Пирсона. Для математического моделирования прогноза исхода родов (гибель плода и недоношенность) использовали множественный линейный дискриминантный анализ Фишера с вычислением коэффициента лямбда Уилкса (Wilk’s Lambda), характеризующего долю дисперсии оценок дискриминантной функции, и точного значения критерия Фишера (F), и выполнением процедуры пошагового включения переменных для отбора наиболее информативных признаков (оценка вклада экстрагенитальной и акушерской патологии).

Результаты

На первом этапе исследования в регистр были включены 3214 беременных, из которых у 451 (14%) имелись различные клинические варианты А.Г. Согласно имеющимся классификационным критериям [2], это была хроническая АГ (ХАГ), которая встречалась с той же частотой, что и ПЭ, но достоверно чаще, чем ГАГ (рис. 1).

Рис. 1. Характеристика гипертензивных состояний у обследованных беременных. Для расчета достоверности (р) различий по качественным признакам использовали критерий χ2, качественные признаки описаны абсолютными (n) и относительными (%) частотами; χ2=18,079, число степеней свободы =2; р<0,0001; рХАГ—ПЭ=0,301, рПЭ—ГАГ=0,003, рХАГ—ГАГ <0,0001. ХАГ — хроническая артериальная гипертония; ГАГ — гестационная артериальная гипертония; ПЭ — преэклампсия.
Группу контроля составили 2763 беременных с нормальным АД.

Следует подчеркнуть, что беременность ни у одной из женщин не была осложнена эклампсией, развитием сердечной недостаточности, угрожающих жизни аритмий, тромбоэмболических состояний и кровотечения в родах.

Как видно из представленных в табл. 1 данных,

Таблица 1. Клинико-демографические показатели и данные акушерского анамнеза в группах наблюдения Примечание. Для расчета достоверности (р) различий по качественным признакам использовали критерий χ2, качественные признаки описаны абсолютными (n) и относительными (%) частотами; для расчета достоверности (р) различий при непараметрическом распределении применяли метод Краскела—Уоллиса и тест Манна—Уитни с указанием медианы (Ме) и интерквартильного размаха [25-й процентиль; 75-й процентиль]. АД — артериальное давление; ХАГ — хроническая артериальная гипертония; ГАГ — гестационная артериальная гипертония; ПЭ — преэклампсия; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.
женщины с ХАГ и ГАГ были сопоставимы по возрасту и достоверно старше, чем беременные с ПЭ и пациентки с нормальным артериальным давлением (АД). Курили 435 (13,5%) пациенток во всех группах примерно с одинаковой частотой. Обращает внимание, что более чем у 1/3 женщин ПЭ возникла на фоне первой беременности, ГАГ осложнила течение первой беременности почти у ¼ женщин. Отягощенный по ССЗ семейный анамнез у пациенток с гипертензивными расстройствами определялся достоверно чаще, чем в группе контроля (46,9, 40,9, 22,2 и 14,5% соответственно). Среди ССЗ у родственников I линии родства чаще встречалась АГ (у 439 — 97,3%), в равном проценте случаев были перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения (у 70 — 15,5%) и инфаркт миокарда (у 68 — 15%). Частота акушерского анамнеза, отягощенного по развитию ПЭ и эклампсии при предыдущих беременностях у пациенток с ХАГ и ГАГ, была сопоставима, но эти осложнения развивались у них достоверно реже, чем у женщин с ПЭ; в то же время самопроизвольные аборты во всех 3 группах встречались в одинаковом проценте случаев (см. табл. 1).

Сочетанные заболевания, особенно метаболические нарушения, у пациенток с различными клиническими вариантами АГ встречались достоверно чаще, чем у женщин с нормальным А.Д. Так, избыточную массу тела и ожирение имели более 60% беременных с ХАГ и более 50% пациенток с ПЭ и ГАГ. По нашему мнению, вполне закономерно, что сахарный диабет (СД) как важная составляющая метаболического синдрома, у пациенток с гипертензивными нарушениями встречался достоверно чаще, чем у женщин с нормальным АД, и при ХАГ его частота более чем в 2 раза превышала частоту СД у женщин с ПЭ и ГАГ. Нарушение толерантности к глюкозе имелось у незначительного числа пациенток, при этом достоверно чаще при ХАГ и ГАГ; частота данного нарушения углеводного обмена у женщин с ПЭ была сопоставима с таковой у женщин с нормальным АД (табл. 2).

Таблица 2. Частота и характер экстрагенитальных заболеваний в группах наблюдения Примечание. Для расчета достоверности (р) различий по качественным признакам использовали критерий χ2, качественные признаки описаны абсолютными (n) и относительными (%) частотами. ХАГ — хроническая артериальная гипертония; ГАГ — гестационная артериальная гипертония; ПЭ — пре-эклампсия; СД — сахарный диабет.
Другие эндокринные заболевания — гипотиреоз, реже аутоиммунный тиреоидит (у 3 пациенток с ГАГ), как и нарушения углеводного обмена, встречались значительно чаще у пациенток с А.Г. Так, данная эндокринная патология при ХАГ диагностировалась в 2 раза чаще, чем при ПЭ и ГАГ, и в 5 раз чаще, чем при нормальном А.Д. Обращает внимание высокая частота анемии как у женщин с нормальным АД, так и в группах пациенток с различными вариантами АГ, правда несколько реже анемия определялась у пациенток с ГАГ. Болезни мочевыделительной системы практически с одинаковой частотой были представлены во всех группах наблюдения.

Течение беременности во всех группах наблюдения достаточно часто осложнялось угрозой ее прерывания и плацентарной недостаточностью. Угроза прерывания беременности достоверно чаще возникала у женщин с ХАГ, наиболее редко — при ПЭ, в то время как частота развития угрозы прерывания беременности у пациенток с нормальным АД была сопоставима с таковой при ГАГ (табл. 3). Признаки плацентарной недостаточности имелись у каждой третьей пациентки с ПЭ, почти у каждой четвертой — с ХАГ, что было достоверно чаще, чем у женщин с нормальным АД и пациенток с ГАГ.

Альбуминурия имелась во всех группах наблюдения, но закономерно чаще выявлялась при ПЭ, поскольку ее наличие является одним из основных признаков этого осложнения беременности. Альбуминурия при ХАГ определялась чаще, чем при ГАГ и при нормальном АД.

Необходимо отметить, что преждевременные роды и в большинстве случаев путем кесарева сечения достоверно чаще наблюдались у беременных с ХАГ и особенно часто — при ПЭ, в то время как частота досрочного родоразрешения у женщин с нормальным АД и у пациенток с ГАГ была наименьшей и сопоставимой. В связи с более частым досрочным родоразрешением как одним из наиболее эффективных методов лечения ПЭ, у этих пациенток достоверно чаще рождались маловесные дети и, хотя в среднем масса тела новорожденных у них составила 3000 г, она оказалась достоверным ниже, чем в других группах. При этом следует подчеркнуть, что хотя во всех группах пациенток наблюдалась высокая частота развития осложнений у плода/новорожденного, у женщин со всеми клиническими вариантами АГ она была достоверно выше, чем в группе контроля (см. табл. 3).

Анализ характера осложнений у плода показал, что у женщин с ПЭ достоверно чаще выявлялась задержка его внутриутробного развития, которая реже и с одинаковой частотой отмечалась как у женщин с нормальным АД, так и у пациенток с ХАГ и ГАГ. Внутриутробная гипоксия плода у пациенток со всеми вариантами АГ встречалась в 2 раза чаще, чем у женщин с нормальным АД, и не различалась между группами. В то же время гипотрофия плода и риск реализации внутриутробной инфекции наблюдались редко во всех группах наблюдения и не различались между собой. Обращает внимание высокая частота нарушений функции центральной нервной системы у новорожденных как у женщин с нормальным АД, так и у пациенток с различными вариантами АГ, особенно в группах с ХАГ и ГАГ (22,9, 27,4 и 12,2% соответственно; p<0,0001).

Такая «жесткая конечная точка», как смерть матери, в данном обсервационном исследовании не зарегистрирована, что, безусловно, имеет важнейшее значение. Вместе с тем другая «жесткая конечная точка» — гибель плода или новорожденного, констатирована в 44 случаях (рис. 2).

Рис. 2. Распределение случаев гибели плода/новорожденного в группах наблюдения. Для расчета достоверности (р) по качественным признакам использовали критерий χ2, качественные признаки описаны абсолютными (n) и относительными (%) частотами; χ2=8,119, число степеней свободы =3; р=0,056. АД — артериальное давление; ХАГ — хроническая артериальная гипертония; ГАГ — гестационная артериальная гипертония; ПЭ — преэклампсия.

Следует подчеркнуть, что гибель плода/новорожденного одинаково часто встречалась как у пациенток с гипертензивными состояниями, так и у женщин с нормальным АД (р=0,056). В большинстве случаев это была антенатальная гибель плода (у 19; 43,2%) и неонатальная гибель новорожденного (у 24; 54,5%), интранатальная гибель плода отмечена в 1 (2,3%) случае.

Вполне закономерно, что гибель новорожденного была самой высокой среди недоношенных IV степени (27 случаев; 73%), в то время как в остальных случаях она составила при I степени недоношенности 1,2%, при II — 7,5% и при III — 9,3%. Основными причинами гибели плода или новорожденного, помимо задержки внутри-утробного развития, незрелости, внутриутробной гипоксии и инфекции, были нарушения центральной нервной системы, респираторный дистресс-синдром недоношенных новорожденных, сопровождающийся легочным кровотечением и бронхолегочной дисплазией (в 2 случаях), аномалии развития внутренних органов и врожденные пороки сердца, не совместимые с жизнью.

Данные пошагового дискриминантного анализа показали, что прогностически факторами гибели плода или новорожденного стали различные клинические варианты АГ и угроза прерывания беременности в любом триметре (Лямбда Уилкса: 0,28723; F (6,3192) =2,8148; p<0,0098). Вместе с тем следует отметить, что вклад этих факторов оказался не столь значимым (F=5,725 и F=4,589 соответственно), что, безусловно, требует дальнейшего тщательного анализа других возможных причин, в том числе влияния сочетанных заболеваний (табл. 4).

Таблица 4. Данные дискриминантного анализа модели прогноза гибели плода или новорожденного в зависимости от наличия акушерской и/или экстрагенитальной патологии у матери Примечание. ХАГ — хроническая артериальная гипертония; ГАГ — гестационная артериальная гипертония; ПЭ — преэклампсия; СД — сахарный диабет.

Практически эти же клинические состояния, в первую очередь АГ, стали неблагоприятными прогностическими факторами «суррогатной конечной точки» — недоношенность плода, которая имелась у 385 (12%) женщин (табл. 5).

Таблица 5. Данные дискриминантного анализа модели прогноза недоношенности плода в зависимости от наличия акушерской и/или экстрагенитальной патологии у матери Примечание. ХАГ — хроническая артериальная гипертония; ГАГ — гестационная артериальная гипертония; ПЭ — преэклампсия; СД — сахарный диабет.

Обсуждение

АГ у беременных является самой частой экстрагенитальной патологией — в разных регионах России диагностируется в 7—29% случаев, в Западной Европе А.Г. встречается примерно у 15% женщин [3, 4] и эти данные сопоставимы с результатами анализа регистра БЕРЕГ, согласно которым различные клинические варианты АГ регистрировались у 14% женщин, включенных в исследование. Связь А.Г. с другими заболеваниями, особенно с метаболическими нарушениями — ожирением и СД, число больных, которое, по данным статистики, увеличится к 2040 г. до 642 млн против 415 млн в 2015 г., является весьма актуальной [5, 6]. Клиническая практика подтверждает, что сочетание АГ с метаболическими нарушениями — это неопровержимая действительность: по нашим данным, нарушения углеводного обмена и ожирение встречались более чем у 50% у пациенток с различными клиническими вариантами АГ и особенно часто при ХАГ. О высокой частоте нарушений жирового обмена у беременных свидетельствуют данные проспективного когортного исследования с участием 245 526 практически здоровых беременных, в котором показано, что распространенность избыточной массы тела (индекс массы тела ≥25 кг/м2) у них составила 32,8% [7]. В России число беременных с ожирением колеблется от 15 до 38%, преобладают женщины в возрасте 21—25 лет (32%) и 26—30 лет (26—30%) [8]. Необходимо отметить, что среди пациенток с АГ было значительное число женщин со специфичными для беременности клиническими вариантами АГ — ПЭ (159; 35%) и ГАГ (117; 26%). Известно, что именно эти клинические формы АГ и в большей степени ПЭ могут рассматриваться в качестве ФР раннего развития ССЗ [9, 10] и хронической болезни почек в будущем [11]. Так, анализ баз данных MEDLINE и EMBASE, включивших 22 исследования с более 6,4 млн женщин, из которых более 258 тыс. перенесли ПЭ, показал, что ее наличие ассоциируется в будущем с четырехкратным увеличением риска развития сердечной недостаточности, двукратным увеличением риска развития ишемической болезни сердца, инсульта и смерти из-за ишемической болезни сердца и других ССЗ. Эти сведения дают основание утверждать, что женщины, перенесшие ПЭ, нуждаются в пожизненном мониторинге ФР развития ССЗ [12]. Оказалось важным и то, что дети, рожденные от матерей с АГ, подвержены риску развития ССЗ в молодом возрасте и могут подвергаться такому повышенному риску на протяжении всей жизни [13, 14]. Наличие А.Г. у беременных в значительном числе случаев приводит к развитию осложнений в любом триместре гестации, досрочному родоразрешению, в том числе оперативным путем, что подтверждается результатами регистра БЕРЕГ. Исследователи считают, что у недоношенных детей повышен риск развития ССЗ в будущем. Так, среди 70 182 женщин, у которых были либо преждевременные роды, либо роды в срок, после корректировки на возраст, расу, родительское воспитание, образ жизни и ФР развития ССЗ, оказалось, что недоношенные дети во взрослой жизни имели высокий риск развития таких сердечно-сосудистых осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт (n=949), по сравнению с детьми, рожденными в срок (1,42; 95% доверительный интервал — ДИ 1,16—1,72; р<0,01) [15].

Известно, что АГ остается ведущей причиной материнской, фетальной и неонатальной смертности и крайне важно отметить, что в нашем исследовании не было случаев смерти матери, угрожающих жизни аритмий, тромбоэмболических осложнений, но в 44 случаях констатирована гибель плода/новорожденного. Другие исследователи подтверждают полученные нами данные, отмечая высокую прогностическую значимость АГ при мертворождении наряду с такими факторами, как низкий социально-экономический статус, возраст, кровотечение в родах [10, 16, 17]. Так, гибель плода/новорожденного регистрировалась в 4,0 раза чаще (95% ДИ 2,7—5,9) у женщин с гипертонической болезнью по сравнению с женщинами с нормальным АД (p<0,05) [17]. Данные многофакторного анализа когортного исследования, в которое с 2011 по 2013 г. были включены 395785 беременных после 22 нед гестации, показали, что только два фактора напрямую связаны с перинатальной смертностью: возраст >40 лет (отношение шансов — ОШ 1,24; 95% ДИ 1,11—1,39; р<0,05) и наличие гипертонической болезни (ОШ 1,56; 95% ДИ 1,19—2,05; р<0,05) [18].

Выводы

1. По данным обсервационного наблюдательного исследования — регистр беременных БЕРЕГ, в который были включены 3214 женщин, родоразрешенных в Тульском областном перинатальном центре, различные клинические варианты артериальной гипертонии наблюдались в 14% случаев (у 451 беременной), из которых у 39% (175) была хроническая артериальная гипертония (гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертония), у 26% (117) — гестационная артериальная гипертония и у 35% (159) — преэклампсия.

2. Наличие хронической артериальной гипертонии и преэклампсии ассоциировано с более старшим возрастом; по сравнению с женщинами с нормальным артериальным давлением у женщин с артериальной гипертонией при всех ее вариантах достоверно чаще отмечаются отягощенный по сердечно-сосудистым заболеваниям семейный анамнез, ожирение и нарушения углеводного обмена.

3. У женщин с хронической артериальной гипертонией и преэклампсией достоверно чаще развивается плацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности осложняет течение гестационного периода достоверно чаще при хронической артериальной гипертонии, в то время как частота развития этих осложнений сопоставима у пациенток с нормальным артериальным давлением и беременных с гестационной артериальной гипертонией, а сами осложнения встречаются достоверно реже.

4. Преждевременные роды, в том числе путем кесарева сечения, достоверно чаще происходили у женщин с преэклампсией и хронической артериальной гипертонией, в то время как при гестационной артериальной гипертонии их частота сопоставима с таковой у пациенток с нормальным артериальным давлением.

5. При всех вариантах артериальной гипертонии у женщин достоверно чаще, чем при нормальном артериальном давлении, выявляются осложнения у новорожденного в виде нарушений центральной нервной системы, а у плода — внутриутробная гипоксия, задержка внутри-утробного развития — при хронической артериальной гипертонии и преэклампсии и гипотрофия плода — у женщин с преэклампсией.

6. Случаев смерти матери, развития эклампсии, сердечной недостаточности, угрожающих жизни аритмий, тромбоэмболических состояний не выявлено, но в 44 (1,3%) случаях констатирована гибель плода или новорожденного: антенатальная — в 19 (43,2%), интранатальная — в 1 (2,3%) и неонатальная — в 24 (54,5%) случаях.

7. Прогностическими факторами гибели плода или новорожденного, а также рождения недоношенных детей являются различные клинические варианты артериальной гипертонии, ожирение и угроза прерывания беременности у беременной.

Сведения об авторах

Брыткова Яна Валерьевна — д.м.н., доц. каф. внутренних болезней стоматологического факультета

Бернс Светлана Александровна — д.м.н., проф. каф. внутренних болезней стоматологического факультета

Баркова Елена Леонидовна — асс. каф. внутренних болезней стоматологического факультета

Иванова Евгения Юрьевна — асп. каф. внутренних болезней стоматологического факультета

Гомова Татьяна Александровна — к.м.н., зам. гл. врача по общим вопросам ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница»

Контактная информация:

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail