Ответ авторов С.В. Сапелкину на комментарии к статье Е.А. Илюхина и соавт. «Влияние микронизированной очищенной флавоноидной фракции на динамику субъективных симптомов у пациентов с варикозной болезнью после эндовенозной лазерной облитерации магистральных вен и устранения варикозно измененных притоков: рандомизированное контролируемое исследование ДЕМО» (Флебология. 2024;18(2):122-131)

Мы благодарим С.В. Сапелкина [1] за внимание к проведенным нашими коллективами исследованиям «ДЕМО» и «ALLEGRO», результаты которых были опубликованы ранее [2—6].

Мы признательны за конструктивную критику выявленных недостатков и сожалеем, что при написании статьи по исследованию «ДЕМО» допущена ошибка, которая невнимательного читателя может ввести в заблуждение. Как мы уже пояснили ранее, в исследовании «ДЕМО» для сбора данных о выраженности симптомов хронических заболеваний вен (ХЗВ) была использована визуальная аналоговая шкала (ВАШ) 100 мм [7]. В некоторых таблицах и рисунках полученные значения приведены в сантиметрах. В частности, в статье по исследованию ДЕМО в табл. 2 в описании единицы измерения не указаны, но фактически представлены в сантиметрах. Например, значение боли при 1-м визите в табл. 2 (Me [Q₁; Q₃]) 3,1 [0,8; 5,0] — это 31 мм с 1-м и 3-м квартилями 8 и 50 мм соответственно. Там же на рис. 3 единицы измерения на оси ординат не указаны, но фактически представлены в сантиметрах [2].

Затронутая С.В. Сапелкиным проблема названий субъективных симптомов ХЗВ (таких как «ощущение сдавления» и «ощущение отека»), на наш взгляд, должна служить предметом не только нашей двусторонней дискуссии, но и стать поводом для более широкого ее обсуждения. Эмоциональное замечание коллеги о том, что «элементарная логика русского языка» позволяет поставить знак равенства между двумя этими симптомами, как нам кажется, не вполне обосновано. «Ощущение сдавления» и «ощущение отека» — это разные субъективные ощущения и, соответственно, разные симптомы. Отек, в нашем понимании, не обязательно сопровождается ощущением сдавления, и наоборот. Если пациенты, включенные нами в исследование, заполняя анкету, ни разу не выразили недоумения в том, почему их просят оценить и тот, и другой симптом по отдельности, можно обосновано говорить, что они не затруднились в их дифференциации. Либо нам придется признать, что ни один из наших больных с элементарной логикой русского языка не был знаком.

Прозвучавший в наш адрес упрек в формальном увеличении числа оцениваемых симптомов и сомнения «в пользе науке» от детального их изучения заставляют подробнее остановиться на венозных симптомах. Симптомы ХЗВ в отечественных и зарубежных рекомендациях выделяют в самостоятельную клиническую проблему, их устранение или ослабление является одной из общепризнанных целей лечения. Проводя исследование, затрагивающее этот вопрос, исследователь должен отобрать симптомы, которые он будет оценивать. Отбирая симптомы для оценки, он может пойти на поводу своих личных предпочтений и воззрений, а может опереться на уже накопленные и систематизированные знания. В исследованиях «ДЕМО» и «ALLEGRO» в обоснование перечня изучаемых симптомов мы привели международный консенсусный документ SYM Consensus [8]. Именно такой подход представляется нам наиболее корректным в научной работе. SYM Consensus является самым свежим и, пожалуй, наиболее авторитетным документом по проблеме венозных симптомов. А ведь это именно проблема. Проблема сложная, и касается она не только чувствительности, специфичности и отношения правдоподобия отдельных симптомов, но и вопросов их восприятия и трактовки, т.е. вопросов языка, культуры и многого другого. В упомянутом согласительном документе даны прекрасный анализ и обсуждение данной проблемы. В нем разбираются 11 симптомов, которые по тем или иным причинам могут рассматриваться как венозные. Но читатель не найдет перечня «точно венозных» или «точно невенозных» симптомов. Такого списка не существует, и вряд ли таковой будет когда-нибудь создан, поскольку даже если симптом малоспецифичен, если его чаще можно встретить у человека без какой-то патологии или с какой-то другой патологией, это не значит, что данный симптом в каких-то случаях не может быть вызван именно заболеванием вен. Если отношение правдоподобия меньше 1,0 — это не значит, что симптом не может быть обусловлен болезнью вен. При этом мы должны отдавать себе отчет в том, что современные знания патофизиологии заболеваний вен не позволяют выстраивать причинно-следственные связи между какими-либо симптомами и морфологическими изменениями в венах или тканях. Но тогда следует признать и то, что любое исследование, в котором оцениваются все условно отнесенные к «венозным» симптомы, дает нам дополнительную информацию для их анализа и выявления эффективных средств коррекции в разных клинических ситуациях и разных когортах пациентов. При нынешнем уровне наших знаний о венозных симптомах мы должны приветствовать проведение исследований с их повторным полным изучением в разных ситуациях и в разных аспектах. Или нужно остановить все работы с оценкой симптомов, пока какие-то ученые не принесут нам решение проблемы на блюдечке. Таким образом, на наш взгляд, на сегодняшний день в исследованиях с оценкой венозных симптомов корректнее изучать все 11 симптомов, перечисленных в SYM Consensus, чем пользоваться произвольным отбором отдельных из них.

Да, SYM Consensus официально не переведен на русский язык, а наш перевод названий симптомов и его применение в исследованиях не валидированы. Но кто может указать на какие-либо работы с правильно переведенными и валидированными названиями симптомов? Или отечественные работы с исходно русскоязычными названиями симптомов и оценкой их чувствительности и специфичности? Таковых нет, но это не мешает российским исследователям с успехом публиковать статьи относительно субъективной венозной симптоматики, и не только на русском языке [9]. Следует сказать, что и С.В. Сапелкин является соавтором одного из исследований венозной симптоматики, в котором для исследования были отобраны тяжесть в ногах, парестезии, боль, зуд [10], при этом никакого объяснения, почему именно эти симптомы, а не другие, были изучены, в статье представлено не было.

Вернемся к «ощущению отека» и «ощущению сдавления». Различная динамика этих симптомов в группе пациентов без фармакологической поддержки в исследовании «ДЕМО» вызвала у Сергея Викторовича сомнения в компетентности исследователей и качестве первичной документации. Высказанные сомнения, очевидно, определены его убеждением в прямой связи этих симптомов между собой — как меняется один, так должен меняться и другой. Однако в научной дискуссии личное мнение принято подкреплять фактами. Мы относимся к этим ощущениям как к двум разным симптомам. На стороне нашего мнения о том, что это два различных симптома, — данные нашего исследования. Мы провели поиск данных литературы, которые подкрепили бы точку зрения Сергея Викторовича, и не нашли таких.

В отношении того, что, поскольку более 1/3 пациентов, участвовавших в исследовании «ДЕМО», были отнесены к классу C3, нам стоило бы оценить отек как объективный признак: следует принять во внимание, что исследование «ДЕМО» было выполнено в соответствии с протоколом, согласно которому была запланирована оценка только лишь субъективной симптоматики.

Отдельное внимание С.В. Сапелкин уделил такому симптому, как «ощущение стеснения» в нижних конечностях. Сергей Викторович отметил, что в утвержденных Минздравом России в 2022 г. рекомендациях «Варикозное расширение вен нижних конечностей» в разделе о веноспецифичных симптомах есть упоминание об «ощущении стеснения», и проводит прямую связь между появлением этого симптома в клинических рекомендациях и их упоминанием в публикациях Е.А. Илюхина и соавт., посвященных результатам исследования «ALLEGRO» в 2020—2022 гг. [3—6]. Мы вынуждены не согласиться с такой оценкой событий и обращаем внимание читателей на то, что перечень венозных симптомов в соответствии с SYM Consensus впервые приведен в клинических рекомендациях «Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности» от 2017 г. Симптом описан как «ощущение стеснения, сдавления», именно так авторский коллектив перевел англоязычное название этого симптома. В клинических рекомендациях «Варикозное расширение вен нижних конечностей» от 2022 и 2024 гг. новые авторские коллективы оставляли определение этого симптома в неизмененном виде. Любые вопросы по клиническим рекомендациям, по нашему мнению, нужно адресовать их авторам. Учитывая тот факт, что С.В. Сапелкин входит в состав авторского коллектива редакции рекомендаций от 2024 г., выбор адресата для критики выглядит неожиданно. Вместе с тем мы согласны с Сергеем Викторовичем в том, что слово «стеснение» в русском языке имеет и другой смысл и, как следствие, может вызывать сомнения в корректности использования в контексте симптоматики ХЗВ. Возможно, более верным будет назвать это ощущение «напряжением»? В любом случае, мы приветствуем дискуссию по этому поводу с целью выработки более корректной русскоязычной терминологии как в отношении этого определения, так и в отношении ряда других.

К серьезным недостаткам дизайна исследования «ALLEGRO» глубокоуважаемый С.В. Сапелкин отнес измерение отека (объективного признака) с помощью субъективной оценочной шкалы. Этот прием, по его словам, «может вести к не совсем корректной трактовке окончательных результатов». Вместе с тем в уже упомянутой ранее работе с участием Сергея Викторовича был использован точно такой же подход [10]. В этой работе изучали тяжесть в ногах, вечерние отеки, парестезии, боль, ночные судороги, зуд и маллеолярный объем, и если маллеолярный объем оценивали по окружности лодыжки в сантиметрах, то вечерние отеки — по баллам ВАШ, наряду с субъективными симптомами. Уверены, что уважаемый Сергей Викторович будет последователен и публично озвучит похожее замечание в адрес своих соавторов, очевидно проигнорировавших его позицию по данному вопросу. При этом мы не видим ничего предосудительного в использовании описанного приема — ведь с помощью ВАШ можно оценить практически все, в том числе и выраженность любого объективного признака, например выраженность варикозного расширения вен, трофических расстройств, гиперпигментации после склеротерапии, размеров подкожных кровоизлияний после минифлебкэтомии и пр. В результате мы получим субъективную оценку того или иного объективного симптома. Субъективизм оценки и самой болезни, и результатов ее лечения — это реальность клинической медицины, которую всегда нужно принимать во внимание, в том числе при проведении научных исследований.

В заключение мы хотим поблагодарить уважаемого Сергея Викторовича Сапелкина и всех читателей за внимание к нашим работам, их вдумчивое и критичное чтение и обсуждение. Мы ни в коем разе не претендуем на истину и принимаем тот факт, что не совершает ошибок только тот, кто ничего не делает. Обсуждение спорных вопросов, ошибок и мнений в доброжелательной научной дискуссии если и не даст нам ответы на все вопросы, то поможет двигаться в правильном направлении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.