Ятрогенные повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии: обзор современной литературы, эпидемиология, диагностика и лечение с клиническим примером реконструкции с формированием бигепатикоеюноанастомоза по Ру

В современных условиях лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) представляет собой наиболее распространенную операцию на органах брюшной полости, что связано с широким внедрением лапароскопического доступа для хирургического лечения различных при заболеваниях брюшной полости и постепенным расширением показаний к ее применению [1]. ЛХЭ, широко выполняемая в плановом и экстренном порядке, становится «золотым стандартом» хирургического лечения, вытесняя открытые методы хирургического лечения [1—3]. Применение ЛХЭ по сравнению с открытой (традиционной) холецистэктомией (ОХЭ) позволило сократить длительность пребывания пациентов в стационаре и снизить послеоперационную летальность [2]. Повреждения желчных протоков (ПЖП) представляют собой тяжелое послеоперационное осложнение, возникающее преимущественно в ходе холецистэктомии (ХЭ), с существенным ростом частоты развития при использовании лапароскопического доступа [4]. Эта патология ассоциирована с высокими послеоперационной заболеваемостью, летальностью и значительным снижением качества жизни пациентов вследствие развития билиарных стриктур, рецидивирующего холангита и печеночной недостаточности [5—7]. Современные эпидемиологические данные демонстрируют значительную вариабельность частоты ПЖП в зависимости от выбранного хирургического метода [8—10]. Общая частота повреждения желчных протоков при проведении ХЭ варьирует в диапазоне 0,2—1,3% в зависимости от хирургического подхода и особенностей исследования [9, 11, 12]. Согласно большинству исследований ЛХЭ ассоциирована с частотой интраоперационных повреждений желчных протоков (ПЖП) в диапазоне 0,4—1,5%, согласно большинству исследований, хотя отдельные работы указывают на более высокие показатели — до 3% [13—15]. Этот повышенный риск связывают с техническими сложностями метода, включая ограниченную визуализацию анатомических структур, что повышает вероятность ошибок при идентификации протоков и манипуляциях [16, 17]. Напротив, при ОХЭ частота ПЖП существенно ниже — 0,1—0,2% [14, 18], что объясняется прямым хирургическим доступом, обеспечивающим детальную визуализацию билиарной анатомии [19, 20]. Однако отдельные ретроспективные когортные исследования демонстрируют противоположные результаты, указывая на снижение частоты ПЖП при ЛХЭ [9]. Это расхождение может быть обусловлено различиями в методологии исследований, уровнем хирургического опыта, временным периодом анализа (например, улучшение техники ЛХЭ с годами, обучение) или особенностями отбора пациентов и может быть связано со стандартизацией процедуры [21, 22]. Несмотря на это, совокупность данных поддерживает вывод о статистически значимом увеличении риска ПЖП при ЛХЭ, хотя абсолютные значения остаются низкими, подчеркивая важность оптимизации хирургических протоколов, методов визуализации анатомических структур, профилактики ятрогенных осложнений и обучения для минимизации осложнений [22, 23]. Понимание факторов риска и причин ПЖП критически важно для профилактики и эффективного лечения [20]. Выбор хирургического подхода существенно влияет на риск ПЖП. Так, ЛХЭ, несмотря на малоинвазивность, ассоциируется с более высокой частотой повреждений немагистральных желчных протоков (NMBDI, non-major bile duct injury) из-за ограниченной визуализации операционного поля, трудностей в достижении критической визуализации безопасности (CVS, Critical View of Safety) и ошибок интерпретации анатомии [11, 24—26]. В отличие от этого ОХЭ, хотя применяется реже, чаще приводит к травмам магистральных протоков (MBDI, major bile duct injury), но остается предпочтительной в условиях ограниченного доступа к лапароскопическим технологиям или недостаточного опыта хирурга. Таким образом, риск ПЖП определяется не только техникой, но и контекстом выполнения операции, включая оснащенность клиники и уровень подготовки специалиста [25, 27]. Анатомические вариации и ошибки идентификации желчных структур служат основными причинами ПЖП [20]. У 35% пациентов наблюдаются анатомические аномалии билиарного дерева, включая частые вариации секторальных протоков правой доли печени [28], при этом специфические отклонения, такие как аберрантный левый магистральный желчный проток, впадающий непосредственно в пузырный проток, значительно повышают риск травм при ЛХЭ [29]. Неспособность достичь CVS, требующей четкого выделения треугольника Кало (пузырный проток, пузырная артерия, печеночная паренхима) до их пересечения, остается ведущим фактором ПЖП [24]. Редкие анатомические варианты, включая повреждения по классификации Блюмгарта тип F (аномалии впадения правого печеночного протока) и Страсберга тип C (травмы правого секторального протока), ассоциируются с повышенным риском тяжелых повреждений и сложностью их коррекции, что подчеркивает необходимость предоперационной визуализации и интраоперационной адаптации техники [29, 30]. Факторы, связанные с пациентом, включая демографические особенности и сопутствующие патологии, существенно влияют на риск ПЖП. Женщины, особенно в возрасте около 40 лет, подвержены более высокой частоте ПЖП из-за повышенной распространенности желчнокаменной болезни [25]. Тяжелое воспаление, инфильтрация тканей, синдром Мирицци, избыточный фиброз в треугольнике Калота, спайки, кровотечение и отсутствие интраоперационной холангиограммы [8, 9], например, при остром или хроническом холецистите, маскирует анатомические ориентиры, затрудняя диссекцию и увеличивая риск травм [8, 9, 24, 31]. Опыт хирурга играет ключевую роль: частота ПЖП снижается после выполнения не менее 50 ЛХЭ [27], что отражает длительный период освоения методики, а хирурги из малообъемных центров чаще сталкиваются с осложнениями [27, 32]. Интраоперационные проблемы, такие как ожирение, кровотечение или воспаление, ухудшают визуализацию, повышая риск ошибок [29, 31], при этом интраоперационная холангиография (ИОХГ), хотя и полезна для идентификации анатомии, может недооценивать аномалии из-за сложностей интерпретации [28]. ИОХГ, обладая специфичностью 98—100% и чувствительностью 77—79%, остается «золотым стандартом» интраоперационной детекции повреждений и конкрементов общего желчного протока (ОЖП), снижая риск ятрогенных травм при плановом применении [33, 34]. Профилактика ПЖП включает соблюдение протоколов безопасности (например, B SAFE — Biliary Safe Algorithm for Exposure и линия R4U — Resection for You), направление пациентов в специализированные гепатобилиарные центры и непрерывное обучение хирургов, включая освоение ОХЭ для случаев с анатомическими сложностями [27, 32, 35, 36].

Одним из основополагающих аспектов положительного исхода последующих реконструктивных операций после ПЖП является своевременная диагностика повреждения [9, 12]. Своевременность выявления ПЖП критически важна: интраоперационная диагностика позволяет провести немедленную коррекцию с лучшими исходами, тогда как отсроченное обнаружение послеоперационного осложнения ассоциируется с высокой заболеваемостью, потребностью в сложных реконструкциях и длительным периодом пребывания больных в стационаре [11, 37, 38]. Классификация повреждений, например, ATOM (Amsterdam Tool for Outcome Metrics), определяет тактику лечения, при этом раннее вмешательство (в течение 72 ч) снижает риск развития осложнений [11, 37]. Поскольку диагностировать поражение во время операции удается лишь в 20—30% случаев, большинство из них обнаруживают в послеоперационном периоде в связи с развитием билиарного перитонита, явлениями механической желтухи, развитием подпеченочного абсцесса или формированием наружного билиарного свища [9, 12]. Раннее выявление осложнений при ПЖП имеет фундаментальное значение для хороших результатов хирургического лечения [39]. К стартовым методам диагностики послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде относятся лабораторные методы исследования, такие как клинический анализ крови, биохимический анализ крови и коагулограмма [8]. Одним из наиболее безопасных, неинвазивных методов диагностики является ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП) [3, 40]. Поэтому для диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений после ХЭ в первую очередь используется данный метод исследования [3, 39]. В большинстве случаев у пациентов с подозрением на послеоперационное осложнение рекомендуется проведение комплексного компьютерного томографического (КТ) исследования с внутривенным введением контрастного вещества и/или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) с целью выявления, определения вида и характера осложнения [41]. МРХПГ является неинвазивным высокоинформативным методом визуализации, обладающим высокой чувствительностью (до 95—100%) и специфичностью (до 92—99%) в диагностике повреждений билиарного тракта, включая транссекции, стриктуры и желчеистечения [42]. Ключевое преимущество метода заключается в возможности комплексной оценки состояния желчных протоков как проксимальнее, так и дистальнее зоны обструкции или стеноза, что обеспечивает детальную визуализацию анатомических особенностей билиарного дерева [43]. Однако МРХПГ имеет ряд ограничений. К ним относятся артефакты, обусловленные пневмобилией, магнитной чувствительностью (например, от металлических клипс после ХЭ), а также артефакты потока в ОЖП, которые могут снижать диагностическую точность [44]. Применение гепатобилиарных контрастных агентов повышает прогностическую ценность положительного результата метода до 100%, однако его чувствительность снижается до 69% при уровне общего билирубина >4 мг/дл из-за нарушения экскреции контрастного вещества [45]. Важным аспектом является способность МРХПГ классифицировать повреждения по системе Strasberg—Bismuth, что критически важно для хирургического планирования. Метод обеспечивает трехмерную реконструкцию билиарного дерева, позволяя точно локализовать уровень повреждения и выбрать оптимальную тактику реконструкции [46].

Лапароскопическая ультрасонография (LUS) демонстрирует сопоставимую с ИОХГ диагностическую точность (чувствительность 100%, специфичность 99,6%) при выявлении холедохолитиаза, однако ее эффективность ограничена при ожирении и стеатозе [47—51].

Перспективным направлением является флуоресцентная визуализация с индоцианином зеленым (ICG), повышающая частоту идентификации протоков до 95% и сокращающая операционное время [52, 53]. Кроме того, при исследовании состояния билиарных протоков необходимо отметить роль эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Ее диагностическая эффективность составляет 79—98% случаев при определении уровня и характера структурных изменений, включая стриктуры, обструкции и конкременты [39, 43]. Помимо диагностической ценности ключевым преимуществом ЭРХПГ является возможность выполнения терапевтических манипуляций непосредственно в ходе процедуры, таких как эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), стентирование стриктур или экстракция конкрементов, что существенно расширяет ее клиническую применимость [43, 54, 55]. Несмотря на инвазивный характер, ЭРХПГ сохраняет роль «золотого стандарта» в ситуациях, требующих немедленного вмешательства, например, при холангите, билиарном панкреатите или травматических повреждениях протоков [19, 54, 56]. Однако ее применение сопряжено с риском развития осложнений (панкреатит, кровотечение, перфорация — 5—10% случаев), что ограничивает повседневное использование в пользу неинвазивных методов, таких как МРХПГ, при плановой диагностике [54]. Согласно рекомендациям Всемирного общества экстренной хирургии (WSES, 2020) выбор между ЭРХПГ и альтернативными методами зависит от клинической ситуации, тяжести состояния пациента и доступности оборудования [19, 22, 57]. Ранняя диагностика с применением мультидисциплинарного подхода критически важна для улучшения исходов, особенно при ятрогенных повреждениях билиарного тракта, частота которых после ЛХЭ достигает 0,4—1,5% [19, 57].

Выбор оптимального варианта лечения и тактика ведения пациентов с ятрогенными ПЖП обусловлены особенностями и характером осложнения [57]. Основная цель лечения — борьба с механической желтухой, ятрогенными ПЖП, осложненных перитонитом, вследствие желчетечения и сепсисом, которые в последующем могут осложнить реконструктивную операцию [10, 39, 41]. При наличии гнойных осложнений и сепсиса наружное дренирование является альтернативным способом кратковременной декомпрессии желчных путей по Керу или Пиковскому, чрескожное и чреспеченочное антеградное дренирование желчных протоков, которые позволяют устранить механическую желтуху, контролировать инфекцию и обеспечить стабильные условия для последующих реконструктивных операций [3, 39]. В отсутствие перитонита и сепсиса в раннем послеоперационном периоде при ПЖП лапароскопическое формирование бигепатикоеюноанастомоза на петле тощей кишки по Ру признано наиболее эффективным и окончательным вариантом хирургического лечения большинства ПЖП типа E по Страсбергу или стенозов ОЖП, что предоставляет возможность проведения точной и малотравматичной реконструкции, и его применение становится все более распространенным в клинической практике [2, 39, 51].

Бигепатикоеюноанастомоз на петле по Ру широко признан «золотым стандартом» реконструкции благодаря созданию широкого, низкорезистентного анастомоза с минимальным риском развития рефлюкс-холангита [10, 58]. Согласно результатам исследований выживаемость без стриктур за 10 лет составляет 95%, а общая выживаемость в некоторых когортах — 100% [59]. Кроме того, показано, что бигепатикоеюноанастомоз по методу Ру предотвращает рецидивирующую билиарную обструкцию в большинстве случаев, особенно при неэффективности эндоскопического лечения [10, 60]. Долгосрочное наблюдение имеет решающее значение, так как стриктуры анастомоза могут развиться спустя годы после операции, что требует постоянного наблюдения и потенциальной повторной операции [14].

В настоящем исследовании представлен, как пример анализ клинического случая хирургического вмешательства с использованием лапароскопического доступа у 68-летнего пациента, обратившегося в плановом порядке с хроническим калькулезным холециститом, которому была выполнена ЛХЭ. В раннем послеоперационном периоде было выявлено ятрогенное повреждение — наложении клипсы на ОЖП. Для разрешения возникших осложнений была проведена релапароскопия с последующим формированием бигепатикоеюноанастомоза на петле тощей кишки по Ру. Данное клиническое наблюдение иллюстрирует тактику ведения ятрогенного повреждения билиарного тракта после ЛХЭ.

Пациент, 68 лет, индекс массы тела 31,2 кг/м² (ожирение I степени), с 6-месячным анамнезом желчнокаменной болезни, сопровождающейся рецидивирующими эпизодами болей в правом подреберье. Болевой синдром купировал самостоятельно посредством приема спазмолитических и противоязвенных препаратов. Эпизоды механической желтухи в анамнезе отсутствовали. По данным УЗИ ОБП при госпитализации: определяются множественные конкременты 5—12 мм, сладж, утолщение стенок желчного пузыря (ЖП) до 4,5 мм; размеры: 60×28 мм. На основании клинико-анамнестических данных (рецидивирующий калькулезный холецистит, отсутствие ответа на консервативную терапию) и инструментального подтверждения патологии ЖП, в отсутствие абсолютных противопоказаний принято решение о выполнении ЛХЭ с дренированием подпеченочного пространства. В ходе вмешательства выявлены выраженные воспалительно-спаечные изменения (интимное спаянные ЖП с большим сальником, гиперемия, утолщение стенок до 4,5 мм, фиброзно-склеротические изменения в области шейки), характерные для флегмонозного калькулезного холецистита с элементами водянки. Эти факторы значительно усложнили анатомическую идентификацию структур треугольника Кало. Особую сложность представляло выделение короткого (<5 мм) и широкого (6 мм) пузырного протока в условиях перифокального воспаления. Данная анатомическая ситуация относится к категории высокого риска ятрогенного повреждения [16, 24]. Хирургическая тактика включала висцеролиз и попытку выделения протоков, завершившуюся клипированием и пересечением пузырного протока. Перфорация стенки ЖП во время мобилизации, хотя и не редкость при выраженном воспалении [8], потенциально могла способствовать диссеминации инфицированного содержимого. Послеоперационное дренирование подпеченочного пространства выполнено стандартно (силиконовый дренаж 24 F). Развернутый послеоперационный диагноз: желчнокаменная болезнь. Острый флегмонозный калькулезный холецистит, водянка ЖП. По дренажу из брюшной полости минимальное количество серозно-геморрагического отделяемого.

На 2-е сутки послеоперационного периода развились осложнения в виде прогрессирующей гипербилирубинемии (общий билирубин 140,6 мкмоль/л, прямой 130,1 мкмоль/л), цитолитического синдрома (АлАТ/АсАТ: 464/432 ед/л) и холестаза (ГГТ 301 ед/л), что потребовало мультимодальной диагностики. При МРХПГ внутри- и внепеченочные протоки не были расширены; в ложе ЖП обнаружено ограниченное жидкостное скопление (23×16 мм) и аэробилия. КТ органов брюшной полости с контрастированием подтвердила отсутствие дилатации протоков и визуализировала металлические клипсы в зоне конфлюенса долевых протоков и вдоль ОЖП. В ложе ЖП выявлены гиподенсное жидкостное скопление, единичный газовый пузырь и перифокальный отек клетчатки, что верифицировано при экстренной ЭРХПГ на 3-и сутки.

При ЭРХПГ контрастирован нерасширенный дистальный отдел ОЖП протяженностью 3,0—3,5 см без дефектов наполнения. Чуть выше интрапанкреатического сегмента идентифицирован блок, вероятнее всего, обусловленный металлической клипсой, препятствующей пассажу контрастного вещества (рис. 1). Попытки проведения струны-проводника и инструментов выше уровня блока оказались безуспешными. Выполнена ЭПСТ(рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 1.Холангиограммы, контрастирование раствором Ультравист.

а — в просвете дистального отдела общего желчного протока канюляционный катетер, который подведен к зоне блока; б — после контрастирования (контрастное вещество выше зоны блока не поступает) через катетер проведена струна-проводник, струну за область блока провести не удалось.

Рис. 2. Состояние после эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Устье главного панкреатического протока не визуализируется, стрелкой отмечено устье общего желчного протока.

При релапароскопии на 3-и сутки ревизия подтвердила ятрогенное повреждение типа E1—E2 по Страсбергу, вызванное клипированием ОЖП, осложненное Г-образной деформацией и рубцовым стенозом на фоне картины, напоминающей формирующийся синдром Мирицци. Желчный проток демонстрировал четкообразное сужение вследствие фиброза, вблизи визуализирован конфлюенс долевых протоков без признаков фиброзно-инфильтративного поражения. От наружного дренирования (по Керу/Пиковскому) отказались из-за несоответствия диаметров протоков. Выполнено иссечение рубцово-измененного участка с клипированием дистального отдела ОЖП. Принято решение о формировании бигепатикоеюноанастомоза на изолированной петле тощей кишки по Ру как оптимальном методе создания широкого, долговременного билиодигестивного соустья. Технические аспекты формирования анастомоза включали следующее: на уровне 40 см от связки Трейца тощая кишка пересечена аппаратом 60 мм. Брыжейка рассечена в радиальном направлении, сформированный отводящий конец кишки подведен в подпеченочное пространство. На расстоянии 50 см от заглушенного конца отводящей петли сформирован аппаратный анастомоз бок в бок аппаратом 60 мм, технические отверстия ушиты однорядным швом нитью викрил 3/0. Затем однорядным швом нитью викрил 4/0 с последующей фиксацией стенки тощей кишки к портальной пластинке выполнен бигепатикоеюноанастомоз. Подпеченочное пространство дренировано через правый боковой доступ силиконовой трубкой 24 Fr, дренаж заведен за бигепатикоеюноанастомоз. Все это обеспечило декомпрессию билиарного дерева и купирование холестаза. После обширного абдоминального вмешательства с водно-электролитными нарушениями пациент переведен в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, где в течение 48 ч проводились ИВЛ, гемодинамический мониторинг, контроль дренажей и анальгезия. При стабилизации лабораторных показателей продолжил лечение в хирургическом отделении с антибактериальной, инфузионной терапией и тромбопрофилактикой. Динамическое УЗИ выявило отсутствие свободной жидкости, серозное отделяемое (23 мл на 7-е сутки) и стабильное скопление 5 мл в подпеченочном пространстве к 8—10-м суткам, что позволило удалить дренаж. На 13-е сутки при нормализации клинико-лабораторных параметров (билирубин 26,6 мкмоль/л; АЛТ 108 ед/л к 13-м суткам) пациент выписан под амбулаторное наблюдение. На амбулаторном наблюдении через 3 мес симптомы заболевания отсутствовали. Лабораторные показатели нормализовались: общий билирубин 18,5 мкмоль/л, АлАТ 45 ед/л, АсАТ 38 ед/л. Контрольная МРХПГ через 6 мес подтвердила проходимость бигепатикоеюноанастомоза без признаков стриктуры или рецидива холестаза. При наблюдении через 12 мес рецидивов желтухи, холангита или нарушений пищеварения не зафиксировано, что свидетельствует об удовлетворительной функции анастомоза в отдаленном периоде.

Представленный случай подчеркивает эффективность этапного мультимодального мониторинга, включая инструментальный контроль дренирования, для минимизации осложнений после повторных абдоминальных вмешательств. Ключевым аспектом успешного исхода явилась этапная стратегия: своевременная визуализация (МРХПГ/ЭРХПГ) для локализации обструкции, переход к реконструктивному вмешательству при неэффективности эндоскопических методов и минимизация инвазивности за счет лапароскопического доступа.

Результаты подчеркивают значение бигепатикоеюноанастомоза в снижении риска развития послеоперационной желтухи, инфекционных осложнений и сокращении сроков реабилитации. Этот случай подтверждает необходимость мультидисциплинарного подхода при ятрогенных повреждениях, где сочетание эндоскопических и ревизионных хирургических методов обеспечивает оптимизацию клинических исходов.

1. Осложнения лапароскопической холецистэктомии требуют алгоритмизированной диагностики с приоритетом неинвазивных методов (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) и поэтапного перехода к инвазивным процедурам (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, релапароскопия).

2. Лапароскопический доступ сохраняет актуальность даже при реконструктивных вмешательствах, демонстрируя низкую частоту раневых осложнений и сокращение сроков госпитализации.

3. Бигепатикоеюноанастомоз по Ру является методом выбора при рубцовых стенозах общего желчного протока, обеспечивая долгосрочную декомпрессию билиарной системы.

Лапароскопическая холецистэктомия позволяет уменьшить периоперационную летальность и сроки пребывания в стационаре, даже у пациентов с острым холециститом. При выполнении всех этапов операции необходимо обеспечить полную визуализацию рабочих концов инструментов и анатомических структур, важно соблюдать меры безопасности при работе с лапароскопическими инструментами. В своевременной диагностике ранних послеоперационных осложнений основную роль играет мониторинг лабораторных показателей (гемоглобин, лейкоциты, билирубин, трансаминазы) и инструментальных исследований (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, компьютерная томография) гепатопанкреатодуоденальной области. Ключевую роль в установлении уровня и степени повреждения желчных протоков играют методы прямого контрастирования желчных протоков: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и чрескожная чреспеченочная холангиография, позволяющие провести декомпрессию, восстановить проходимость (эндопротезирование, чрескожная чреспеченочная холангиостомия) на подготовительном этапе. Выполнение экстренной хирургической коррекции данного осложнения после холецистэктомии в объеме формирования лапароскопического бигепатикоеюноанастомоза на петле тощей кишки по Ру является оптимальным и приводит к положительным результатам.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования— Галлямов Э.А., Кархани Хиуа М.Х., Шалыгин А.Б.

Сбор и обработка материала — Кархани Хиуа М.Х., Шубенок М.В., Емельянов А.Ю.

Написание текста — Кархани Хиуа М.Х., Шубенок М.В., Гвоздев А.А.

Редактирование — Кархани Хиуа М.Х., Шалыгин А.Б., Воротынцев А.С., Гвоздев А.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Gallyamov E.A., Karkhani Hiwa M.H., Shalygin A.B.

Data collection and processing — Karkhani Hiwa M.H., Shubenok M.V., Emelianov A.Yu.

Text writing — Karkhani Hiwa M.H., Shubenok M.V., Gvozdev A.A.

Editing — Karkhani Hiwa M.H., Shalygin A.B., Vorotyntsev A.S., Gvozdev A.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.