Введение

Успехи развития в области желудочно-кишечной эндоскопии привели к появлению диагностической и терапевтической энтероскопии тонкой кишки. Успешное внедрение видеокапсульной эндоскопии в начале XXI века стало важным шагом в развитии эндоскопического исследования тонкой кишки. Внедрение в практику беспроводной капсульной эндоскопии (КЭ) привело к возможности легкого и быстрого осмотра всей тонкой кишки в ходе одной процедуры. Была выпущена эндоскопическая система двух типов для КЭ тонкой кишки: Pill Cam SB (Given Imaging, Ltd., Израиль) в 2001 г. и Endo Capsule (Olympus Medical Systems, Япония) в 2005 г. Поскольку КЭ является минимально инвазивной и имеет высокую диагностическую ценность при оценке состояния пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, в настоящее время она используется в качестве наилучшего начального диагностического метода после получения отрицательных результатов эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии [1].

Хотя КЭ признана неинвазивной и безопасной процедурой, основным побочным эффектом является задержка капсулы, которая остается в желудочно-кишечном тракте в течение ≥2 нед. Известными факторами риска задержки капсулы служат предшествующие абдоминальные операции, абдоминальная лучевая терапия и болезнь Крона тонкокишечного типа. Для оценки проходимости тонкой кишки и прогнозирования задержки в 2012 г. выпущена растворяющаяся капсула Pill Camp. Ее переносимость у детей еще не гарантирована, хотя безопасность подтверждена у взрослых [2].

В то же время эта техника ограничена тем, что не позволяет осуществлять забор биопсийного материала, перемещаться при обнаружении измененной анатомии, а также выполнять терапевтические манипуляции [3]. С появлением тотальной двухбаллонной энтероскопии (ДБЭ) эндоскопическая диагностика и лечение патологии желудочно-кишечного тракта вышли на новый уровень [4].

В 2008 г. представлено эндоскопическое устройство с использованием одного баллона — однобаллонная энтероскопия (ОБЭ), призванное упростить обращение с устройством и сократить время подготовки и процедуры [5]. Одним из новых методов является спиральная энтероскопия (СЭ), введенная в практику в 2009 г. Ее преимущество заключается в малой продолжительности исследования тонкой кишки. Отличительная особенность в различии применения баллонной энтероскопии и СЭ состоит в том, что при баллонной энтероскопии техника подразумевает возвратно-поступательные движения, тогда как в СЭ используются вращательные движения [6]. Благодаря появлению этих энтероскопических методов стало возможно лечить некоторые заболевания тонкой кишки эндоскопически, без применения хирургического вмешательства.

Многие заболевания, такие как опухоли, крупные ангиодисплазии и гемангиомы по-прежнему требуют применения хирургических методов лечения. Есть только несколько исследований, сравнивающих различия между этими процедурами с переменными результатами. Большинство этих исследований имеют относительно небольшой размер выборки.

Цель настоящего обзора литературы — изучение диагностических и терапевтических результатов применения баллонной энтероскопии для диагностики и лечения патологии тонкой кишки.

Проведен электронный поиск литературы в базах данных PubMed, Medline, Cochrane Library. В обзор литературы включены систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), проспективные когортные исследования, серии случаев и обзоры литературы, опубликованные с 2011 по 2023 г.

По результатам проведенного электронного поиска по базам данных обнаружено 2 систематических обзора и метаанализа, 3 РКИ, 1 проспективное когортное исследование, 1 серия случаев и 4 обзора литературы.

Баллонная энтероскопия вызывает большой интерес у специалистов и долгое время составляет одну из наиболее актуальных тем для дискуссий.

В опубликованном в 2017 г. систематическом обзоре R. Baniya и соавт. [7] изучили и сравнили баллонную и спиральную энтероскопию. В метаанализ вошло 8 исследований, соответствовавших критериям включения. Всего проанализировано 615 эндоскопических исследований, из них 394 баллонной энтероскопии и 221 СЭ. Существенных различий в показателях диагностического и терапевтического успеха не выявлено (отношение шансов — ОШ 1,27; 95% доверительный интервал — ДИ 0,86—1,88; p=0,22 и ОШ 1,23; 95% ДИ 0,82—1,84; p=0,32 соответственно). Кроме того, максимальная глубина введения капсулы существенно не различалась между группами (средние различия — СР 26,29; 95% ДИ 20,92—73,49; p=0,28). Максимальную глубину введения сравнивали за пределами связки Трейтца и оценивали в сантиметрах. Однако в группе СЭ длительность процедуры была значительно меньше, чем в группе, в которой применялась баллонная энтероскопия (СР 11,26; 95% ДИ 2,72—19,79; p=0,010). Длительность исследования оценивалась в минутах. Анализ подгрупп, сравнивающий ДБЭ со СЭ, дал аналогичные результаты. Авторы сделали вывод, что оба метода энтероскопии обеспечивают одинаковые диагностические и терапевтические результаты с одинаковой глубиной введения. При этом СЭ имеет преимущество по продолжительности процедуры.

S. Lipka и соавт. [8] (2015) провели систематический обзор и метаанализ ОБЭ и ДБЭ. Были включены 4 исследования с участием 375 пациентов. ДБЭ не продемонстрировала значимых преимуществ перед ОБЭ при оценке терапевтической эффективности (отношение рисков — ОР 1,11; 95% ДИ 0,90—1,37; p=0,33) или диагностической ценности (ОР 1,08; 95% ДИ 0,89—1,32; p=0,42), частоте неудач (ОР 0,68; 95% ДИ 0,23—2,05; p=0,5), общих нежелательных явлениях (ОР 1,41; 95% ДИ 0,32—6,3; p=0,65) и выполнения полной энтероскопии (ОР 1,73; 95% ДИ 0,86—3,48; p=0,12). Не выявлено доказательств преимущества антероградной или ретроградной энтероскопии (СР 3,78; 95% ДИ от –30,76 до 38,32; p=0,83 и СР 0,53; 95% ДИ от –7,66 до 6,59; p=0,88 соответственно). Ни антероградная, ни ретроградная глубина введения, по-видимому, не различались между двумя проанализированными исследованиями (СР 7,36; 95% ДИ от –40,36 до 25,64; p=0,66 и СР 7,86; 95% ДИ от –12,68 до 28,40; p=0,45 соответственно). На основании полученных результатов авторы пришли к следующему выводу: ДБЭ и ОБЭ одинаково эффективны с точки зрения диагностических и терапевтических показателей, глубины введения, продолжительности процедуры, выполнения полной энтероскопии, частоты неудач или нежелательных явлений.

В РКИ, выполненном I. Messer и соавт. [9] (2012), приняли участие 26 пациентов, разделенных на 2 группы. В 1-й группе выполнялась ДБЭ, во 2-й — СЭ. Частота выполненных полных энтероскопий с ДБЭ в 12 раз превышала частоту, достигнутую при СЭ (8% в группе СЭ и 92% в группе ДБЭ; p=0,002). В то же время большая продолжительность исследования, но большая глубина введения отмечены в группе ДБЭ. Не выявлено статистически значимой разницы в диагностических или терапевтических результатах между группами СЭ и ДБЭ (для диагностического результата p=0,428; для терапевтического результата p=1,0; критерий Фишера). Авторы пришли к выводам, что СЭ не может служить альтернативой ДБЭ в отношении глубины введения или скорости достижения полной энтероскопии. Тем не менее СЭ демонстрирует значительно меньшую продолжительность исследования. Потребуются дальнейшие технические усовершенствования, прежде чем СЭ сможет конкурировать с ДБЭ в области выполнения полных энтероскопий.

В проспективном когортном исследовании E. Despott и соавт. [10] (2015) поставили цель сравнить СЭ и ДБЭ. В данной работе приняли участие 15 пациентов. Сначала была проведена СЭ, в ходе которой отмечали самую дистальную точку с помощью татуировки. ДБЭ достигала отметку, оставленную при СЭ, в 14 (93%) из 15 случаев. Средняя глубина введения для ДБЭ и СЭ составила 265 и 175 см соответственно (p=0,004). Среднее время достижения максимальной глубины введения при СЭ было значительно меньше, чем при ДБЭ (24 мин против 45 мин; p=0,0005). Однако у 14 пациентов не было обнаружено различий по средней продолжительности периода для достижения одинаковой глубины введения (p=0,28). Таким образом, ДБЭ достигла значительно большей глубины введения тонкой кишки, чем СЭ. Хотя общая продолжительность ДБЭ была больше, время, необходимое для достижения одинаковой глубины введения, было одинаковым в обоих случаях.

D. Domagk и соавт. [11] (2011) в РКИ сравнили применение одно- и двухбаллонной энтероскопии с участием 130 пациентов. Пациенты были разделены на одинаковые по числу участников группы: 65 пациентов прошли исследование ДБЭ, другие 65 — ОДЭ. Характеристики пациентов и исследований были сопоставимы между двумя группами. Средняя глубина антеградной эндоскопии составила 253 см при ДБЭ и 258 см при ОДЭ. Полная визуализация тонкой кишки была достигнута в 18 и 11% процедур в группах ДБЭ и ОДЭ соответственно. Средняя глубина ретроградного введения составила 107 см в группе ДБЭ и 118 см в группе ОДЭ. Диагностическая ценность и средние балльные оценки боли на протяжении и после окончания исследования были одинаковыми в двух группах. Нежелательных явлений во время и после обследований не наблюдалось. В заключении были сделаны выводы, что ДБЭ и ОДЭ имеют сопоставимую эффективность и диагностическую ценность для исследования тонкой кишки.

M. Efthymiou и соавт. [12] (2012) также провели РКИ одно- и двухбаллонной энтероскопии. При этом 53 пациента прошли ОДЭ и 66 обследованы с использованием ДБЭ. Диагностическая ценность составила 57% для ОДЭ и 53% для ДБЭ (p=0,697). Терапевтическая эффективность составила 32% для ОДЭ и 26% для ДБЭ (p=0,490). Средняя продолжительность энтероскопии была одинаковой и составила 60 мин. Средняя глубина введения с использованием метода визуальной оценки для ОДЭ и ДБЭ составила соответственно 72,1 и 75,2 см (p=0,835) для ретроградных и 203,8 и 234,1 см (p=0,176) для антеградных исследований.

В серии случаев и обзоре литературы K. Tominaga и соавт. [13] (2019) доложено о 3 случаях множественных карциноидных опухолей тонкой кишки, успешно обнаруженных с помощью КЭ и последующей диагностикой с использованием ДБЭ. С целью правильного диагностирования множественного карциноида в тонкой кишке авторы рассмотрели информацию о 5 зарегистрированных случаях наряду с собственными тремя. Обзор литературы показал, что КЭ и ДБЭ эффективны для выявления и диагностики карциноидов тонкой кишки и множественности опухолей, что помогает определить и выбрать соответствующий диапазон резекции.

Следует отметить, что ДБЭ иногда дает побочные эффекты. По некоторым данным, распространенность нежелательных явлений, связанных с ДБЭ, составляет 3,2%, а к основным нежелательным явлениям относятся острый панкреатит (0,9%), кишечное кровотечение (1,3%) и перфорация кишечника (0,2%) [14]. Эти нежелательные явления, как правило, возникают при лечении пациентов с язвами при заболеваниях тонкой кишки, таких как болезнь Крона [15]. Ограничения ДБЭ заключаются в том, что иногда не удается выполнить полную энтероскопию, а также часто требуются длительная седация и госпитализация пациента.

Желудочно-кишечные кровотечения, болезнь Крона и синдромы полипоза по-прежнему служат основными показаниями к энтероскопии, однако показанием может быть любое заболевание тонкой кишки. С момента появления методов энтероскопии классификацию желудочно-кишечных кровотечений пришлось пересмотреть, включив кровотечения из верхних, средних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Термин «неясное» теперь следует использовать только для кровотечения, которое остается неясным после отрицательного диагностического обследования, включая эндоскопию тонкой кишки. Соответствующий отбор пациентов, правильный выбор устройства и навыки являются ключевыми факторами для успешной энтероскопии. Наличие различных двухбаллонных эндоскопов — большое преимущество, так как позволяет подобрать подходящие устройства для любой ситуации. Хотя проведение энтероскопии стало проще благодаря техническим разработкам и усовершенствованиям, терапевтические вмешательства на тонкой кишке остаются сложными из-за тонкой стенки тонкой кишки и высокой степени ее васкуляризации [16].

К ограничениям обзора относится отсутствие предоставленных данных о длительности наблюдения, глубины исследования и частоты развития осложнений в статьях некоторых авторов. Для дальнейшего изучения темы необходимы проспективные исследования с большой выборкой и однородностью пациентов, а также полным периодом наблюдения.

Заключение

Баллонная энтероскопия — безопасный и эффективный метод исследования тонкой кишки. Видеокапсульная эндоскопия может быть применима до выполнения баллонной энтероскопии. Одно- и двухбаллонная энтероскопия демонстрируют сопоставимые результаты. Двухбаллонная энтероскопия имеет преимущество в частоте достижения полной энтероскопии при сравнении со спиральной энтероскопией. Однако существуют данные о неблагоприятных побочных эффектах при применении баллонной энтероскопии. Исследования с большой выборкой, однородностью пациентов и полным периодом наблюдения будут полезны для изучения данной темы в дальнейшем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.