Введение

Амелобластома — доброкачественная опухоль, возникающая из одонтогенного эпителия, имеющая медленный местнодеструирующий характер роста. Имеет выраженную склонность к рецидиву и злокачественной трансформации [1].

Амелобластома составляет 10% одонтогенных опухолей, поражающих все возрастные группы, с пиком заболеваемости на третьем и четвертом десятилетии жизни. Опухоль считается крайне редкой у детей, на их долю приходится 10—15% всех зарегистрированных случаев амелобластом [2]. Вероятность поражения нижней челюсти у детей в 29 раз выше, чем верхней (96,67 и 3,3% соответственно) [3].

Патогенез заболевания связан с нарушением регуляции сразу нескольких генов при формировании одонтогенного эпителия, в результате чего происходит онкогенная трансформация клеток в амелобластому.

На ранних стадиях клинические симптомы отсутствуют. При поражении как верхней, так и нижней челюсти амелобластома может проявлять себя отеком и медленно нарастающей деформацией лица, подвижностью зубов, головными болями, парестезиями в лицевой области. По мере роста и распространения опухоли в полость носа и околоносовые пазухи возникают заложенность носа, выделения из носа, нарушения обоняния. При прорастании амелобластомы в глазницу возникают экзофтальм и глазодвигательные нарушения [4].

Рентгенологически амелобластомы выглядят как одно- или многокамерные образования с видом мыльных пузырей или сот. В некоторых случаях амелобластома визуализируется в виде ограниченного просветления, окружающего коронку непрорезавшегося зуба, напоминающего зубную кисту. Нередко наблюдается резорбция соседнего зуба [5].

Помимо рентгенологической и клинической картины диагноз подтверждается результатами биопсии образования. Макроскопически различают два основных клинико-морфологических варианта амелобластомы: солидный и кистозный (моно- или поликистозные). В отличие от взрослых у детей наблюдается более высокий процент однокистозных амелобластом. Гистологическая структура паренхимы опухоли имеет сходство со строением ткани эмалевого органа зубного зачатка на различных стадиях его развития. Кроме того, проводится иммуногистохимическое исследование, при котором для уточнения характера и прогноза рекомендуется определение фенотипических маркеров: виментина, ядерного белка Ki-67, кератинов, фибронектина, остеонектина, остеокальцина, амелогенина, амелобластина, энамелина [6]. Дифференциальный диагноз амелобластомы проводят с однокамерной кистой, остеобластокластомой, фиброзной дисплазией, злокачественной опухолью.

Лечение амелобластом хирургическое. Выделяется 2 основных подхода к удалению опухоли — щадящие операции и радикальная резекция. В щадящие операции входят энуклеация, выскабливание опухоли, криотерапия, прижигание и периферическая остэктомия. По данным литературы, такое лечение рекомендуется пациентам с однокистозной амелобластомой нижней челюсти в возрасте младше 10 лет с последующей радикальной резекцией в случае рецидива. Частота рецидивов при применении щадящей операции высокая и по разным оценкам составляет от 15 до 80%. Радикальное лечение заключается в резекции челюсти в пределах здоровых тканей. После операции имеется косметический дефект. Такая операция показана в случаях мультикистозных амелобластом. При этом частота рецидивов составляет 4—20%. В настоящее время лечение при амелобластомах остается спорной темой, и радикальная резекция является основным методом лечения ввиду их склонности к рецидиву [7].

Приводим редкий случай диагностики и лечения амелобластомы верхнечелюстной пазухи у ребенка.

Клинический случай. Пациентка Т., 13 лет, поступила в НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко с жалобами на нарушение носового дыхания, отечность щеки и экзофтальм справа.

Из анамнеза известно, что нарушение носового дыхания беспокоило в течение длительного времени (около 5 лет) с постепенным ухудшением. На рентгенограмме определялось нарушение воздушности правой верхнечелюстной пазухи, в связи с чем проходила лечение по месту жительства с диагнозом хронический правосторонний синусит. В последние 4 мес стала отмечать боль в области щеки справа и под правым глазом, экзофтальм справа. По месту жительства назначена антибиотикотерапия (цефтриакон), на фоне которой положительная динамика отсутствовала. Была выполнена компьютерная томография: правая гайморова пазуха тотально затемнена за счет образования, имеющего экспансивный рост, распространяется на левую глазницу, правые отделы носовой полости, крылонебную, височно-подчелюстную ямки, размеры 52×45×48 мм, в структуре зачаток зуба 18. Разрушены медиальная, латеральная, нижняя и верхняя стенки правой верхнечелюстной пазухи. В передней стенке верхнечелюстной пазухи участок деструкции 6×11 мм. Деструкция латеральной пластинки крыловидного отростка. Образование распространяется в глазницу, сдавливает нижнюю прямую мышцу, глазное яблоко, имеется экзофтальм. Сдавлены правые носовые раковины. Ячейки решетчатой кости справа, правая камера основной пазухи тотально затемнены, заполнены патологическим содержимым. По данным магнитно-резонансной томографии с контрастированием, картина объемного образования правой верхнечелюстной пазухи с признаками инфильтративного роста (рис. 1).

Рис. 1. КТ (а) и МРТ (б), коронарная проекция.

а — образование верхнечелюстной пазухи справа с распространением в крылонебную и подвисочную ямку, интраорбитальный рост; б — неоднородная структура опухоли с наличием нескольких кист в строме.

Пациентка была направлена в НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко для дальнейшего лечения. При поступлении: состояние удовлетворительное. Соматически и неврологически сохранна. При ЛОР-осмотре наружный нос не деформирован, справа носовое дыхание резко затруднено, в полости носа образование розового цвета, плотной консистенции. Выделений на момент осмотра нет. Осмотр нейроофтальмолога: острота зрения в норме, выстояние глазных яблок справа 22 мм, слева 17 мм, корнеальные рефлексы в норме, реакции зрачка на свет удовлетворительная, конвергенция в норме справа и слева, ограничено движение правого глаза кнаружи, слева в норме. При осмотре глазного дна справа диск зрительного нерва розовый, границы с носовой половиной нечеткие, проминирует, без явного отека, вены резко полнокровны, извиты. Слева глазное дно без особенностей. Клинические анализы крови, мочи в норме.

Клинический диагноз: D48.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера верхнечелюстной пазухи с деструкцией костей лицевого скелета с интраорбитальным распространением (МКБ-10).

Ход лечения. Ввиду больших размеров и хорошего кровоснабжения новообразования, а также высокого риска кровопотери во время удаления первым этапом выполнена ангиография с селективной эндоваскулярной эмболизацией стромы питающих сосудов опухоли из бассейна правой верхнечелюстной артерии микроэмболами. Вторым этапом проведено эндоскопическое эндоназальное удаление новообразования верхнечелюстной пазухи под контролем навигационной системы Medtronic Fusion.

Описание операции. Под контролем эндоскопа 0 градусов проведено удаление образования из общего носового хода верхнечелюстной пазухи. Опухоль плотная, многокистозная, с мягкотканными участками (рис. 2).

Рис. 2. Макропрепарат. Удаленный фрагмент опухоли.

По данным срочного гистологического исследования, образование представлено эпителиоидной опухолью без убедительных признаков малигнизации. Проведена отсепаровка опухоли из верхнечелюстной пазухи, крылонебной и подвисочной ямки под контролем эндоскопов 30° и 45°. С помощью навигационной системы Medtronic fusion проведен контроль радикальности удаления опухоли, новообразование резецировано полностью. В ложе удаленной опухоли уложена гемостатическая марля. Кровотечение по ходу операции незначительное.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Признаков послеоперационной ликвореи и носовых кровотечений не было. При осмотре офтальмологом в динамике отмечается положительная картина в виде регресса экзофтальма и глазодвигательных нарушений справа. По данным послеоперационной компьютерной томографии, визуализируется послеоперационная зона со скоплением гетерогенного содержимого. Прилежащие костные структуры деформированы (рис. 3).

Рис. 3. КТ, коронарная проекция. Состояние после эндоназального удаления новообразования верхнечелюстной пазухи справа.

Пациентка на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии выписана под амбулаторное наблюдение.

Заключение гистологического исследования: в представленном материале визуализируются фрагменты слизистой оболочки с эпителиальной выстилкой и подлежащими железами, фиброзной тканью, фрагментами деструированных костных структур, а также участками опухолевой ткани эпителиального происхождения солидного строения, в некоторых участках выстраивающей структуры, напоминающие сосочки. Отмечается наличие в солидных участках умеренно выраженного полиморфизма, немногочисленных фигур митозов. Иммуногистохимическое исследование определило позитивную в клетках опухоли экспрессию PanCK, P63, CK14, CK19, фокально CK5/6, CK8, p53 в эпителиальном компоненте, SATB2 и фокально SMA в строме, ядерная экспрессия IN1 сохранена в обоих компонентах. Реакция с антителами к BRAF сомнительная. Негативная реакция с антителами к S100, NUT, SynaptophynA, MSA, Desmin, Myogenin, CD34. Таким образом, гистологические изменения соответствуют амелобластоме.

Обсуждение

Амелобластома — доброкачественная одонтогенная опухоль эпителиального происхождения. Впервые описана J. Gusak в 1826 г. и P. Broca в 1868 г. Позднее амелобластому более подробно изучили R. Falkson в 1879 г. и L. Malassez в 1885 г. [8]

Патогенез и этиология амелобластомы окончательно не выяснены. Известно, что источником происхождения опухоли служат эпителиальная выстилка одонтогенных кист, элементы зубной пластинки или клетки базального слоя слизистой оболочки полости рта. Однако молекулярные механизмы роста опухоли изучены неполностью. Амелобластома — наиболее часто встречающаяся одонтогенная опухоль у жителей Африки и Азии, реже поражает представителей европеоидной расы. По мнению U. Okechi и соавт. [9], амелобластома начинает свой рост в пубертатном периоде, при этом характеризуется медленным ростом и обычно диагностируется в 30—40 лет. У детей опухоль диагностируется в 10—15% от всех амелобластом. В 80% случаев опухоль поражает нижнюю челюсть: чаще угол и ветвь (70%), тело (20%), подбородочный отдел (10%). Верхняя челюсть поражается в 10—20% наблюдений [10]. В данной статье приводится редкий случай диагностики и хирургического лечения амелобластомы верхнечелюстной пазухи у ребенка. У представленной пациентки жалобы на нарушение носового дыхания, периодические выделения отмечались с 7 лет. Однако опухоль была диагностирована лишь в 13 лет, когда значительные гормональные изменения в пубертатном возрасте могли послужить триггером для быстрого роста новообразования. Кроме того, необходимо отметить редкую локализацию амелобластомы, что вызвало затруднение при постановке диагноза. При анализе в литературе не было найдено описания подобных случаев в России и описаны единичные наблюдения в мировой практике [11].

Клинически опухоль в нашем случае была похожа на любое другое доброкачественное образование полости носа и околоносовых пазух. По данным В.А. Семкина и соавт. [12], для амелобластомы при рентгенологическом исследовании характерны округлые полости (единичные или множественные), отделенные друг от друга костными перегородками. Полости могут соприкасаться, накладываться и сливаться друг с другом. Тень опухоли неоднородная: в центре она более прозрачная, по периферии — менее. Контур очага поражения волнистый («фестончатый») — наблюдается симптом «мыльных пузырей» из-за неравномерной резорбции кости. При МРТ патогномоничных признаков, указывающих на амелобластому, не описано. В нашем случае, по данным КТ, МРТ, дифференциальный диагноз включал костно-фиброзную дисплазию, аневризмальную костную кисту, десмопластическую фиброму, радикулярную кисту, остеолитическую саркому, остеобластокластому. На доброкачественность процесса указывали экспансивный рост и медленное развитие симптоматики. Деструкция кости верхнечелюстной пазухи и распространение в глазницу вызывали подозрение на злокачественный характер опухоли. Следует отметить наличие в структуре опухоли зачатка зуба 18. Эти данные, несомненно, указывают на одонтогенное происхождение новообразования.

Подтвердить клинический диагноз и рентгенологическую картину амелобластомы может только результат патогистологического исследования. Амелобластома состоит из тяжей или островков одонтогенного эпителия, окруженных соединительнотканной стромой. Пролиферирующий эпителий может образовывать кисты. Цитоплазма эпителиоцитов вакуолизирована, для ядер характерна гиперхромность, они располагаются рядами, причем ближе к апикальному краю клеток, чем к базальной мембране (обратная поляризация) [13]. Различаются несколько морфологических вариантов строения амелобластомы: фолликулярный, акантоматозный, плексиформный, зернистоклеточный, десмопластический, базальноклеточный, микрокистозный, из которых чаще наблюдаются плеоморфная и фолликулярная формы. В пределах одного новообразования могут сочетаться ткани разных вариантов строения амелобластомы. Иммуногистохимия позволяет определить гистологический вариант опухоли и прогноз заболевания [14].

Методом выбора для лечения пациентов с амелобластомой является радикальное хирургическое удаление. Бессимптомное течение заболевания становится причиной диагностики на стадии достижения значительных размеров опухоли. Это обусловливает необходимость выполнения резекции большого по протяженности участка челюсти и выполнения в последующем реконструктивных операций [15]. Более щадящие методики лечения включают криохирургию, электрокоагуляцию и кюретаж. кроме того, описан метод энуклеации с последующим прижиганием ложа опухоли раствором Карнуа, в состав которого входят хлороформ, хлорид железа, 96% этиловый спирт, уксусная кислота. Несмотря на такое множество описанных методик, частота рецидивов при лечении амелобластомы остается высокой — от 50 до 70% в зависимости от гистологической формы амелобластомы [16]. В нашем случае в связи с большим объемом опухоли, распространении ее в соседние структуры и расположением рядом с крупными сосудами принято решение выполнить ангиографию для оценки васкуляризации образования и профилактики чрезмерной потери крови во время операции.

Выбор хирургического доступа зависит от локализации, объема опухоли и ее распространения в соседние структуры. При расположении амелобластомы в верхнечелюстной пазухе применяются различные хирургические подходы, такие как наружные доступы, доступ по Caldwell-Luc, эндоскопическое эндоназальное удаление опухоли. Хирургу необходимо также быть готовым к выполнению пластики косметических дефектов в связи с разрушением костей опухолью [17]. В нашем случае, несмотря на разрушение передней стенки верхнечелюстной пазухи опухолью и распространение в глазницу, косметического дефекта после операции не было. Во время операции использовалась система навигации, позволяющая удалить опухоль максимально радикально и безопасно. По данным L. Cheng и соавт. [18], применение компьютерной навигации во время ЛОР-операций помогает хирургу ориентироваться при измененной анатомии, повышая безопасность хирургического вмешательства и уменьшая риск развития интра- и послеоперационных осложнений. А по данным E. Vicaut и соавт. [19], применение навигации позволяет выполнить удаление опухоли более радикально с меньшим риском травмирования жизненно важных структур.

В мировой литературе описаны единичные случаи амелобластомы верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи у детей. С 2000 по 2020 г. в медицинской базе данных Pubmed было найдено описание 10 клинических случаев этой опухоли, которые сравниваются с опытом НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко [20—26]. Сводные данные приведены в таблице.

Резюме случаев амелобластомы у детей

Согласно представленным данным, число девочек и мальчиков одинаковое, опухоль встречается в любом возрасте и чаще проявляется отеком на лице. В большинстве случаев это однокистозная форма амелобластомы. Все авторы сообщают о хирургическом лечении опухоли. В 3 случаях использовали радикальное удаление с последующей реконструкцией. У 5 пациентов выполнена энуклеация образования, у 2 — частичное удаление с последующим наблюдением. В нашем случае мы применяли эндоскопический эндоназальный доступ для удаления опухоли с хорошим результатом. Гистологическое исследование выявило морфологическую картину и иммунофенотип без признаков малигнизации, как и в представленном случае.

Выводы

1. Амелобластома верхнечелюстной пазухи — очень редкое заболевание в педиатрической ЛОР-практике. Данную патологию следует дифференцировать прежде всего от костно-фиброзной дисплазии, аневризмальной костной кисты, десмопластической фибромы, радикулярной кисты, остеолитической саркомы, остеобластокластомы.

2. При доступной локализации и ограничении объема опухоли эндоназальное эндоскопическое удаление может быть методом выбора лечения при данной патологии. Необходимо помнить, что опухоль разрушает кости, а значит, после ее удаления может потребоваться реконструктивная костно-пластическая хирургия.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.А. Черникова, Д.Н. Зинкевич, С.Д. Никонова

Сбор и обработка материала — Н.А. Черникова, Д.Н. Зинкевич, С.Д. Никонова, В.А. Доронина

Написание текста — Н.А. Черникова, С.Д. Никонова, Е.В. Шелеско

Редактирование — Е.В. Шелеско, А.И. Белов, Д.С. Ким

Participation of authors:

Concept and design of the study — N.A. Chernikova, D.N. Zinkevich, S.D. Nikonova

Data collection and processing — N.A. Chernikova, D.N. Zinkevich, S.D. Nikonova, V.A. Doronina

Text writing — N.A. Chernikova, S.D. Nikonova, E.V. Shelesko

Editing — E.V. Shelesko, A.I. Belov, D.S. Kim

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.