Способ профилактики моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта после лапароскопического устранения острой тонкокишечной непроходимости

Острая тонкокишечная непроходимость (ОТКН) неопухолевого генеза — одна из актуальных и злободневных проблем ургентной абдоминальной хирургии на протяжении последних десятилетий. Несмотря на внедрение в практику современных алгоритмов, методов диагностики и малоинвазивных технологий, послеоперационная летальность может достигать 4,3—18,9% [1—3].

На протяжении последних двух декад получены данные, доказывающие, что выполнение традиционных лапаротомных оперативных вмешательств при ОТКН неопухолевой природы сопровождается более высоким риском рецидива и усугублением спаечного процесса как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с лапароскопическими технологиями [2, 4—6]. При малоинвазивных способах оперирования отмечается низкая частота развития раневых осложнений, реже регистрируются спаечная непроходимость и послеоперационные грыжи [7]. Большинство авторов отмечают уменьшение послеоперационной боли, более легкое течение периода реконвалесценции, сокращение продолжительности послеоперационного пареза кишки, раннюю активизацию пациентов, уменьшение сроков стационарного лечения и снижение риска рецидива спаечной кишечной непроходимости [8—10].

Доля лапароскопических операций при ОТКН неопухолевой природы год от года становится все внушительнее, варьируя от 11,4% [11] до 97% [12]. Количество осложнений после лапароскопических операций на 25% меньше, чем после традиционных [9]. Последний тезис не должен вводить в заблуждение, так как существуют различия в выборе показаний к применению традиционных и малоинвазивных технологий.

Вместе с тем подобные обнадеживающие результаты не позволяют гарантировать безрецидивный период реконвалесценции, отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений, синдромов внутрибрюшной гипертензии и энтеральной недостаточности, а также полиорганной дисфункции в раннем послеоперационном периоде [13].

Цель исследования — улучшение результатов лечения при ОТКН неопухолевой природы путем профилактики моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта после лапароскопического адгезиолизиса с применением резонансной стимуляции перистальтической активности в раннем послеоперационном периоде.

Проанализирован исход лечения 52 пациентов, находившихся в хирургических клиниках кафедры за период 2016—2018 гг. Все пациенты, включенные в исследование, удовлетворяли критериям включения и исключения.

Критерии включения в исследование: неопухолевый характер кишечной непроходимости (спаечный генез, обтурация желчным конкрементом, непроходимость в грыжевом мешке); отсутствие онкологического анамнеза и инструментальных данных об очаговых образованиях в брюшной полости и забрюшинной клетчатке; анестезиологический риск ASA 1—3; внутрибрюшное давление ≤2-й степени; возраст пациентов 18—60 лет.

Критерии исключения: опухолевая обтурационная непроходимость, а также толстокишечный характер непроходимости; наличие инструментальных данных об очаговых образованиях в брюшной полости и забрюшинной клетчатке; риск ASA 4—5; внутрибрюшное давление ≥2-й степени; возраст моложе 18 лет или 60 лет и старше.

Критерием невключения в исследование считался письменный отказ пациента.

Критерий исключения в виде опухолевого характера кишечной непроходимости и толстокишечной локализации обструкции следует рассматривать как неспецифический отягощающий фактор, что не позволяет объективизировать данные с достоверностью оцениваемых показателей [13] в рамках малой выборки больных.

При анализе гендерного распределения пациентов отмечалось преобладание лиц женского пола в соотношении 1,25:1. Средний возраст составил 43,1±2,7 года.

В анамнезе у 100% пациентов, включенных в исследование, имелись трансперитонеальные оперативные вмешательства, при этом среднее количество операций на человека составляло 1,4±0,3. Наличие большого количества оперативных вмешательств, а также келоидный характер кожных рубцов рассматривались как относительные противопоказания к применению малоинвазивных технологий в условиях значительной (более 4—5 см) дилатации кишечных петель.

С целью объективизации данных все пациенты были разделены на 2 группы при помощи программы генератора случайных чисел. Были сформированы группы основная (1-я, n=27) и сравнения (2-я, n=25). Группы были полностью сопоставимы по возрасту, полу, тяжести исходного состояния и объема оперативного вмешательства (р≥0,05).

Распределение пациентов по виду заболевания и характеру выполненного оперативного пособия представлено в табл. 1.

При госпитализации у всех пациентов отмечены абдоминальные боли в сочетании с острой тонкокишечной непроходимостью (n=44; 84,6%), определяемой клинически или по данным инструментальных обследований (УЗИ, рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография). Предоперационную подготовку, тактику ведения и лечение пациентов осуществляли согласно установленным нормативным документам (приказы № 320 и № 83 Департамента здравоохранения Москвы). Все больные оперированы в сроки до 12 ч с момента поступления (случаи отсрочки операции заключались в письменном отказе и продолжении лечения, n=2; 3,8%) после обследования и адекватной предоперационной подготовки (коррекция гиповолемии и электролитных нарушений).

В рамках предоперационной подготовки перед выполнением лапароскопии после реализации правила «трех катетеров» на операционном столе производили манометрию внутрибрюшного давления (табл. 2)

Во всех наблюдениях осуществляли профилактику тромбоэмболических осложнений.

Виды проведенных операций представлены в табл. 2. Операции выполнялись под эндотрахеальной анестезией, ВБД составляло 8—12 мм рт.ст. Первый троакар вводили «открытым» способом. В ходе операции выполняли парциальный адгезиолизис с максимально прецизионной техникой, чаще всего методом «холодной» диссекции. Оперативное вмешательство завершали установкой назогастрального зонда в 100% наблюдений в обеих группах, а также страховочным дренированием брюшной полости.

В послеоперационном периоде в основной группе для профилактики моторно-эвакуаторных нарушений, а также ускоренного разрешения внутрибрюшной гипертензии проводили стимуляцию перистальтической активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) посредством серии сеансов резонансной электростимуляции с регистрацией колебательных спектров на «селективном полиграфе ЖКТ» в виде графиков динамики перистальтической активности основных отделов ЖКТ [16], так называемых спектров (рис. 1, 2).

В послеоперационном периоде лечение соответствовало общепринятым стандартам терапии больных с острой кишечной непроходимостью: инфузионно-дезинтоксикационное лечение, рациональная антибиотикотерапия, обезболивание, ранняя активизация по программе ускоренной реабилитации. Пациентам разрешали 1 глоток воды через 4—6 ч после операции с быстрым переводом на пероральный прием пищи.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием пакета программ Microsoft Word 2010 и Microsoft Excel 2010. Полученные в ходе исследования данные обработаны статистически с расчетом средней арифметической (М), и средней ошибки (m). Количественные параметры сравнивали с использованием t-критерия Стьюдента.

Всем пациентам, включенным в исследование, спустя 6—8 ч после окончания операции проводили оценку моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта методом селективной полиграфии. Регистрировали четыре кривые перистальтики, соответствующие желудочной (1), дуоденальной (2), тонко- (3) и толстокишечной (4) пропульсивной активности (см. рис. 1, а). При этом у всех пациентов вне зависимости от распределения по группам имелась низкоамплитудная активность (до 10,2±2,5 мкВ) в проекции дуоденоеюнального перехода и тонкой кишки. Это могло соответствовать послеоперационному отеку кишечной стенки после адгезиолизиса и энтеростаза. У пациентов группы сравнения после регистрации исходной активности реализовывали стандартный протокол ведения послеоперационного периода согласно нормативной документации и положениям ускоренной реабилитации. При этом в группе сравнения мониторинг перистальтической активности осуществляли ежесуточно на протяжении стационарного этапа лечения.

В основной группе после селективной полиграфии в рамках комплексной терапии послеоперационного периода проводили резонансную стимуляцию чрескожно на все отделы ЖКТ по разработанной нами методике (патент РФ № 2648819).

По результатам селективной полиграфии в ходе проведения стимуляции получены ответы возбудимых структур всех отделов пищеварительного тракта с достижением амплитуды вызванных сигналов до 43,1 мкВ и синхронизацией спектров стимулированных отделов (см. рис. 2). При этом прослеживалось сохранение активности приведенных структур в фоновых режимах, т. е. без стимуляции (см. рис. 1, б).

Наибольший интерес представляла кривая перистальтической активности тонкой кишки, так как после прицельного адгезиолизиса прогнозировались «физиологический» отек и парез данных отделов. С этой целью в табл. 3 приводится

Кратность резонансной терапии составила в среднем 1,8±0,4 сеанса с длительностью каждого из них от 46 до 130 мин (в среднем 75±7 мин). Важно отметить, что анализ спектров селективного полиграфа ЖКТ позволил убедиться в адекватности проводимого лечения, ликвидации физиологического после-операционного пареза, возможности более быстрой активизации пациентов с нутритивной пероральной поддержкой в стандартных режимах.

Соответственно клинической картине назогастральный зонд у 100% пациентов основной группы удален через 36 ч с момента операции, в то время как лишь 15 (60%) пациентов группы сравнения соответствовали данному критерию (p≤0,05). Длительность нахождения назогастральных зондов в основной группе составила 1,0±0,3 сут, в группе сравнения — 2,4±0,2 сут. Дренажи из брюшной полости в основной группе удалены ко 2-м суткам в 100% наблюдений, а в группе сравнения средний срок экспозиции составил 2,3±0,6 сут (с учетом сроков повторной операции).

У всех пациентов основной группы к исходу 48 ч лечения получены свободное отхождение газов, а также самостоятельный стул, в то время как в группе сравнения лишь 19 (76%) пациентов удовлетворяли данному критерию (p≤0,05). Полное восстановление моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта в 1-й группе отмечено к 3-м суткам лечения у 27 (100%) пациентов, что достоверно отличалось от аналогичных параметров группы сравнения (n=21; 84%; p≤0,05).

Одним из методов оценки эффективности проводимой терапии и, следовательно, резонансной стимуляции явилось ВБД как исходно, так и в динамике лечения (см. табл. 3) с фиксацией значений последнего через 24, 48 и 72 ч. В основной группе имелась отчетливая тенденция к более быстрой нормализации ВБД в отличие от группы сравнения (p≤0,05). Таким образом, в 1-й группе улучшались спланхнический кровоток, интестинальная перфузия, а следовательно, уменьшался риск моторно-эвакуаторных нарушений и иных послеоперационных осложнений у данных пациентов, что доказывалось приростом вольтажа осцилляций перистальтической активности в исследуемых группах (рис. 3).

После проведения расчетов прогностического индекса релапаротомии J. Pusajό и соавт. [17] выявлена тенденция к уменьшению балльного индекса в группах применения резонансной стимуляции в отличие от группы сравнения (3,83±0,24 балла против 5,73±0,58 балла на 3-и сутки лечения, p≤0,05; 3,56±0,23 балла против 5,89±0,54 балла на 4-е сутки лечения, p≤0,05). Суммарный риск релапаротомии в группах исследования согласно балльному распределению соответствовал уровню ниже 8,7%, при этом нами прослежена диссоциация показателей прогностического индекса релапаротомии J. Pusajό и соавт. в группах исследования практически в 1,5 раза (р≤0,05). Оценка динамики течения послеоперационного периода проводилась нами согласно классификации осложнений Clavien—Dindo [18] (см. табл. 3).

При анализе данных отмечено достоверно большее количество моторно-эвакуаторных осложнений в группе сравнения, а также процентное соотношение суммарных осложнений между группами исследования.

Важно отметить, что 4-я и 5-я степени в нашем исследовании не отмечены, и это свидетельствует об относительно гладком течении послеоперационного периода у всех больных. У 3 (12%) пациентов 2-й группы зарегистрированы осложнения 3-й степени, что потребовало проведения повторных операций: во всех наблюдениях выполнялись лапаротомии с назоинтестинальной интубацией по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости и динамического пареза кишечника. Пациентам 1-й группы повторные операции не потребовались. По нашему мнению, явления паралитического илеуса, требующего консервативного лечения или повторной операции, следует трактовать как возможное проявление локальной спланхнической гипоперфузии, что коррелирует с параметрами более высокого ВБД у этих пациентов (см. табл. 2).

Длительность послеоперационного стационарного лечения в основной группе (3,1±0,4 сут) была практически в 1,5 раза меньше (р≤0,05), чем в группе сравнения (4,6±0,6 сут), что, безусловно, отражалось в суммарных итоговых затратах на лечение пациентов.

В обеих группах летальных исходов не было.

В настоящее время выполнение оперативных вмешательств при спаечной кишечной непроходимости является обоснованным с применением малоинвазивных лапароскопических технологий. Несмотря на подобное прогрессивное внедрение лапароскопического адгезиолизиса, сохраняются тенденция к отбору пациентов и ограничения эндовидеохирургии. Одним из способов расширения показаний к лапароскопическим вмешательствам при острой спаечной кишечной непроходимости является включение в схемы послеоперационного ведения пациентов методов электрофизиологического мониторинга и контроля перистальтики, что позволит минимизировать риски ранних моторных нарушений.

На основании проведенного анализа при применении резонансной стимуляции в раннем послеоперационном периоде удалось достоверно сократить количество осложнений, уменьшить длительность стационарного этапа лечения. С нашей точки зрения, полученные результаты указывают на целесообразность включения селективной резонансной электростимуляции пищеварительного тракта в схемы ведения пациентов в послеоперационном периоде после ликвидации явлений острой спаечной кишечной непроходимости лапароскопическим способом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.С. Фомин

Сбор и обработка материала — В.С. Фомин, С.А. Ерин, А.Н. Гудков

Статистическая обработка — В.С. Фомин, А.Б. Джаджиев

Написание текста — В.С. Фомин

Редактирование — О.Х. Халидов, И.В. Карпов

Participation of authors:

Concept and design of the study — V.S. Fomin

Data collection and processing — V.S. Fomin, S.A. Erin, A.N. Gudkov

Statistical processing of the data — V.S. Fomin, A.B. Djadjiev

Text writing — V.S. Fomin

Editing — O.Kh. Khalidov, I.V. Karpov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Халидов О.Х. — https://orcid.org/0000-0001-6446-6035; e-mail: oma2010@yandex.ru

Карпов И.В. — https://orcid.org/0000-0002-9055-3762; e-mail: i-karpov65@mail.ru

Фомин В.С. — https://orcid.org/0000-0002-1594-4704; e-mail: wlfomin83@gmail.com

Джаджиев А.Б. — https://orcid.org/0000-0002-5693-5900; e-mail: andre-doktor@yandex.ru

Ерин С.А. — https://orcid.org/0000-00003-1083-8678; e-mail: sererin@yandex.ru

Гудков А.Н. — https://orcid.org/0000-0001-9294-8605; e-mail: demi4-11@rambler.ru

Халидов О.Х., Карпов И.В., Фомин В.С., Джаджиев А.Б., Ерин С.А., Гудков А.Н. Способ профилактики моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта после лапароскопического устранения острой тонкокишечной непроходимости. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6):27-33. https://doi.org/10.17116/endoskop20192506127

Автор, ответственный за переписку: Фомин Владимир Сергеевич —
e-mail: wlfomin83@gmail.com