Антеградное рентгенохирургическое разрешение лигатурного холедохолитиаза как редкой причины безуспешности эндоскопического пособия

Эндоскопический метод в большинстве случаев является стандартной практикой при мини-инвазивном разрешении холедохолитиаза и механической обусловленной им желтухи [1, 2].

Вместе с тем эндоскопическое транспапиллярное вмешательство при всей своей привлекательности и широком распространении не всегда является безусловно эффективным и безопасным мини-инвазивным методом разрешения холедохолитиаза. Зачастую это вмешательство становится многоэтапным и может приводить к жизненно опасным осложнениям уже на этапе формирования транспапиллярного доступа в желчные протоки. Общее количество сопряженных с транспапиллярным эндоскопическим вмешательством осложнений колеблется от 2,5 до 8% c летальностью 0,5—1% [3, 4].

Неэффективность эндоскопического вмешательства заставляет использовать иные мини-инвазивные методики разрешения холедохолитиаза, в том числе чрескожный чреспеченочный доступ, а именно применение чрескожной чреспеченочной холангиоскопии и литотрипсии — эффективной мультимодальной лечебно-диагностической методики с небольшим количеством осложнений — менее 8% [5, 6].

Этот вариант предполагает выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии, в том числе на нерасширенных желчных протоках, с последующим использованием антеградного доступа после его модификации (дилатации) или без нее для антеградной холедохохолангиоскопии, контактной литотрипсии и литоэкстракции. Разрушение конкремента может быть пневматическим, электрогидравлическим, механическим и лазерным [7, 8]. Наиболее эффективной считается лазерная контактная холедохолитотрипсия [9].

Опасным осложнением транспеченочного доступа в желчные протоки является кровотечение — клинически значимая гемобилия, при которой требуется гемотрансфузия и/или артериальная эмболизация поврежденной ветви печеночной артерии. В соответствии с рекомендациями Общества интервенционных радиологов (SIR) ожидаемая частота постманипуляционных кровотечений не должна превышать 2,5%, а значение этого показателя более 5% становится предметом для ведомственного расследования [10].

Показано, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) технически выполнима в 83,9—97,6% случаев, а ее эффективность у больных с патологией терминального отдела общего желчного протока (ОЖП) и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) находится в пределах от 82 до 98,1% [11].

При этом проведению ЭПСТ, как и любому другому инвазивному вмешательству, неизбежно сопутствуют определенные, в том числе специфические осложнения, в ряде случаев приводящие к летальным исходам. По данным больших статистических исследований [12, 13], к наиболее частым осложнениям относятся кровотечение, ретродуоденальная перфорация и острый панкреатит.

Впервые о возможности формирования конкремента в ОЖП на хирургической шелковой лигатуре сообщил J. Homans в 1897 г. [14]. За прошедшие более чем 120 лет радикально изменился используемый в желчной хирургии шовный материал. «Золотым стандартом» в лечении больных желчнокаменной болезнью стали лапароскопические методики, в том числе предполагающие холедохолитотомию, но конкременты продолжают формироваться не только на шелковых лигатурах, но и на хромированном кетгуте, нейлоне, полипропилене. С 1979 г. появились публикации, в которых описывается образование конкрементов также на хирургических клипсах, в том числе использованных с гемостатической целью и по неясным причинам оказавшихся в просвете желчных протоков [15—20].

Цель исследования — определить диагностические критерии и возможности рентгенохирургической коррекции эндоскопически труднокупируемого холедохолитиаза, обусловленного конкрементами желчных путей, сформированными на внутрипросветных инородных телах.

Ретроспективному анализу подвергнуты результаты применения чрескожной чреспеченочной литотрипсии и литоэкстракции под визуальным контролем (холедохоскопия) у 32 пациентов c рецидивным холедохолитиазом, находившихся на лечении в хирургических отделениях Курской областной клинической больницы в 2003—2018 гг. и перенесших холедохолитотомию в анамнезе в сроки от 2 до 12 лет. Диагноз холедохолитиаза верифицировали по данным УЗИ и (или) магнитно-резонансной холангиографии. У всех больных первично была предпринята безуспешная попытка эндоскопического разрешения рецидивного холедохолитиаза в условиях адекватного транспапиллярного доступа в желчные протоки. При этом в 12 случаях до эндоскопического пособия пациентам была наложена чрескожная чреспеченочная холангиостома (ЧЧХС) на фоне механической желтухи с уровнем билирубина в крови более 100 мкмоль/л и расширения внутрипеченочных желчных ходов 2—3-го порядка. Показанием к превентивной ЧЧХС были клинические проявления холангита и/или предполагаемая неэффективность одномоментного разрешения билиарной гипертензии эндоскопическим методом (парапапиллярные дивертикулы, мегахоледохолитиаз). В дальнейшем холангиостома трансформировалась в наружновнутренний транспапиллярный билиарный дренаж, по которому в формате «рандеву» выполнялась эффективная папиллотомия, не приведшая тем не менее к разрешению холедохолитиаза. Остальным 20 пациентам ЧЧХС была наложена после неэффективного эндоскопического пособия — даже после адекватной папиллотомии, в том числе в 7 случаях на нерасширенных желчных протоках. Показанием к чрескожному разрешению холедохолитиаза служило выявление при эндоскопическом пособии малоподвижного конкремента и/или множественных конкрементов, удаление которых эндоскопически было признано нецелесообразным, а также конкрементов размером больше 20 мм (мегахоледохолитиаз) при невозможности или нецелесообразности открытого хирургического разрешения холедохолитиаза с наложением билиодигестивного анастомоза.

Холедохолитотрипсия и литоэкстракция проводились по принятой в клинике методике после дилатации первичного чрескожного чреспеченочного холангиостомического доступа c последующей пневматической литотрипсией через рабочий канал ригидного нефроскопа под визуальным контролем (см. рисунок)

Чрескожная чреспеченочная холедохолитотрипсия и литоэкстракция были эффективными у всех 32 пациентов. В процессе литотрипсии у 6 (18,8%) из 32 пациентов был выявлен лигатурный характер рецидивного холедохолитиаза. Ни в одном случае не удалось достоверно установить лигатурный характер холедохолитиаза до выполнения визуально контролируемой литотрипсии. В 5 из 6 случаев для удаления лигатуры потребовалось использование эндоурологических ножниц. В 1 случае лигатура была извлечена путем форсированной тракции эндоурологическим захватом типа «аллигатор». Во всех 6 случаях лигатурного холедохолитиаза конкремент сформировался на узелке и свободных концах лигатуры, обращенных в просвет желчных протоков.

Постманипуляционных осложнений мы не встретили, послеоперационные летальные исходы отсутствовали.

Конкремент, сформированный вокруг хирургической клипсы и свободно флотирующий в желчном протоке, принципиально не требует изменения лечебной тактики, принятой для разрешения холелитиаза, и наличие в его центре небольшого инородного тела сути проблемы не меняет. Иначе обстоит дело с желчным конкрементом, сформированным на лигатуре, которая, как правило, прочно фиксирована к стенке протока, что делает конкремент малоподвижным. В данном случае необходимо удалить не только конкремент, но и лигатуру, на которой он сформировался, что обусловливает необходимость визуального контроля и не представляется возможным при традиционном лучевом контроле при эндоскопической литотрипсии и литоэкстракции. Более того, именно удаление билиарной лигатуры позволяет предотвратить последующий рецидив камнеобразования.

В наших наблюдениях ни в одном случае до выполнения манипуляции мы достоверно не верифицировали лигатурный холедохолитиаз. Ретроспективно представляется, что такой вариант желчных конкрементов следует предполагать у пациентов с холедохолитотомией в анамнезе в случае, если не удается разрешить холедохолитиаз эндоскопически при адекватном транспапиллярном доступе из-за малой мобильности конкремента.

У обследованных нами пациентов лигатура, фиксирующая конкремент, выявлялась только при его частичном разрушении. Отделить лигатуру от стенки протока тракцией удалось лишь в 1 случае, а острым путем с использованием эндохирургичес-ких ножниц — в 5 случаях. Во всех наблюдениях хирургические лигатуры были позиционированы узелком внутрь протока, и именно узелок и концы лигатуры были матрицей для камнеобразования.

Поскольку узел «визуализировался» только при частичном разрушении конкремента, мы вправе предполагать его первичное внутрипротоковое расположение, а не вторичное смещение в просвет желчного протока при тракции во время литотрипсии.

Требует осмысления механизм формирования узелка в просвете желчного протока. Очевидно, что при ушивании дефекта переднебоковой стенки ОЖП после типичной холедохолитотомии узелки завязываются наружу. В просвете ОЖП узелки могут оказаться лишь при восстановлении дефекта задней стенки ОЖП в условиях его малой мобильности на фоне воспалительной инфильтрации гепатодуоденальной связки, что возможно при субтотальном поперечном повреждении желчного протока, тем более, что во всех 6 представленных случаях причинная лигатура локализовалась на задней полуокружности ОЖП. Эти пациенты ранее были оперированы вне БМУ «Курская областная клиническая больница», что не позволило уточнить технические детали первичной операции на желчных путях.

Не оспаривая приоритет эндоскопических методик в качестве вмешательства первой линии при холедохолитиазе в условиях анатомической доступности большого дуоденального сосочка, следует помнить о немногочисленных случаях лигатурного холедохолитиаза у пациентов, имеющих холедохотомию в анамнезе, у которых традиционная эндоскопическая литоэкстракция оказывается неэффективной. При выявлении предикторов лигатурного холелитиаза и безуспешности эндоскопической литоэкстракции возможно использование антеградной литотрипсии под контролем чреспеченочной холангиоскопии даже в условиях проведения манипуляции на нерасширенных желчных протоках. Антеградная холангиоскопия и литотрипсия представляются референтным методом ликвидации холедохолитиаза в случае безуспешности эндоскопического пособия. При этом удается не только верифицировать и ликвидировать лигатурный холелитиаз, но и безопасно извлечь причинную лигатуру.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.И. Охотников

Сбор и обработка материала — О.И. Охотников, М.В. Яковлева, С.Н. Григорьев, О.О. Охотников

Написание текста — О.И. Охотников, М.В. Яковлева

Редактирование — О.И. Охотников

Participation of authors:

Concept and design of the study — O.I. Okhotnikov

Data collection and processing — O.I. Okhotnikov, M.V. Yakovleva, S.N. Grigoriev, O.O. Okhotnikov

Text writing — O.I. Okhotnikov, M.V. Yakovleva

Editing — O.I. Okhotnikov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Охотников О.И. — https://orcid.org/0000-0002-6685-3183

Яковлева М.В. — https://orcid.org/0000-0003-3452-6652

Григорьев С.Н. — https://orcid.org/0000-0002-6741-3358

Охотников О.О. — https://orcid.org/0000-0003-3628-2188

Охотников О.И., Яковлева М.В., Григорьев С.Н., Охотников О.О. Антеградное рентгенохирургическое разрешение лигатурного холедохолитиаза как редкой причины безуспешности эндоскопического пособия. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6):12-17. https://doi.org/10.17116/endoskop20192506112

Автор, ответственный за переписку: Охотников Олег Иванович — е-mail: oleg_okhotnikov@mail.ru