Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Михин И.В.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Косивцов О.А.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Абрамян Е.И.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, Россия

Рясков Л.А.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, Россия

Лапароскопическая резекция множественных непаразитарных кист печени

Авторы:

Михин И.В., Косивцов О.А., Абрамян Е.И., Рясков Л.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2019;25(4): 41‑45

Просмотров: 421

Загрузок: 4

Как цитировать:

Михин И.В., Косивцов О.А., Абрамян Е.И., Рясков Л.А. Лапароскопическая резекция множественных непаразитарных кист печени. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(4):41‑45.
Mikhin IV, Kosivtsov OA, Abramyan EI, Ryaskov LA. Laparoscopic resection of multiple nonparasitic liver cysts. Endoscopic Surgery. 2019;25(4):41‑45. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20192504141

?>

Непаразитарные кисты печени диагностируют у 1—2% населения, клинически болезнь манифестирует у 10—16% пациентов, женщины болеют в 3—5 раз чаще [1]. Несмотря на достаточное количество проведенных исследований, вопросы о происхождении билиарных кист печени и выборе способа их хирургического лечения остаются дискутабельными до настоящего времени. Большинство хирургов отдают предпочтение радикальным традиционным, минилапаротомным или лапароскопическим вмешательствам при кистозном поражении печени, оставляя паллиативную роль эхоконтролируемым пункционным манипуляциям [2—5].

Пациентка Л., 36 лет, госпитализирована в клинику в плановом порядке 21.05.18 с диагнозом «эхинококковая киста печени», с жалобами на боли в правом подреберье, общую слабость, которые беспокоили на протяжении нескольких лет. Сопутствующая патология: «морбидное ожирение I степени (индекс массы тела 34,6 кг/м2). Вегетативно-сосудистая дистония по смешанному типу». В декабре 2014 г. пациентка перенесла плановую лапароскопическую холецистэктомию. Диагноз после операции в представленной выписке: «острый калькулезный обтурацион-ный холецистит; морфологической верификации изменений стенки желчного пузыря нет».

В марте 2018 г. при ультразвуковом исследовании в правой доле печени было верифицировано многокамерное анэхогенное образование 117×89×98 мм с ровными, четкими контурами, неоднородной структуры за счет пристеночных гиперэхогенных включений и взвеси; диаметр воротной вены составлял 11 мм, селезеночной вены — 5 мм, холедоха — 6 мм, внутрипеченочные желчные протоки не были расширены, селезенка — 110×56 мм. Заключение: объемное кистозное образование правой доли печени (эхинококковая киста?). В апреле 2018 г. выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением: в правой доле печени имелось многокамерное кистозное образование размером 106×87×97 мм, компримирующее прилежащие отделы паренхимы, несколько деформировавшее ход холедоха, воротной вены, диаметр последних составлял 8 и 12 мм соответственно, а селезеночной вены — 6 мм. Заключение: кистозное обра-зование правой доли печени — наиболее вероятно эхинококковая киста (рис. 1, 2).

Рис. 1. МРТ брюшной полости, фронтальный срез: кисты компримируют прилежащую паренхиму печени, деформируют воротную вену.
Рис. 2. МРТ брюшной полости, горизонтальный срез: множественные кисты правой доли печени.
При иммуноферментном анализе крови иммуноглобулины класса G к антигенам эхинококка однокамерного не обнаружены, в общем анализе крови количество эозинофилов и скорость оседания эритроцитов не превышали норму — эхинококкоз лабораторно не подтвержден.

Лапароскопическая резекция непаразитарных кист I, IV, V, VI сегментов печени была выполнена 24.05.18. Через пупок установлен мультипорт, в эпигастральной области и правом подреберье — 3 троакара диаметром 11 мм. Рассечены сращения сальника с правой долей печени, мобилизована супрадуоденальная часть холедоха. Верифицирована низкая экстраорганная бифуркация правого и левого печеночных протоков, при мобилизации которых выделена культя пузырного протока, несущая клипсу и впадающая в правый печеночный проток (рис. 3).

Рис. 3. Низкая экстраорганная бифуркация (конфлюенс) правого и левого печеночных протоков. Культя пузырного протока, несущая клипсу, впадает в правый печеночный проток.
Мобилизованы правая и левая ветви v. portae, диаметр которых составлял около 15 мм, а бифуркация также имела экстраорганную позицию; элементы гепатодуоденальной связки, диаметр которых равнялся: v. рortae — около 15 мм, d. choledochus — около 12 мм, a. hepatica propria — около 5 мм. В результате выполненных манипуляций осмотру оказалась доступна передненижняя стенка наибольшей кисты (№ 1).Пунктировали, эвакуировали около 300 мл мутной светло-коричневой жидкости без запаха с хлопьями коричневого цвета (была отправлена на цитологическое и бактериологическое исследование, посев роста не дал). Киста вскрыта, через ее просвет пунктированы, вскрыты и резецированы еще 2 кисты — № 2 и № 3, их содержимое по органолептическим характеристикам соответствовало содержимому кисты № 1 (рис. 4).
Рис. 4. Через просвет кисты № 1 верифицирована киста № 2.
Через просвет кисты № 3 визуализирована, вскрыта и резецирована киста № 4, заднюю стенку которой удалось отделить от нижней полой вены (рис. 5, 6).
Рис. 5. Через просвет кисты № 3 визуализирована киста № 4.
Рис. 6. Подпеченочное пространство после резекции кист.
При резекции технически доступных фрагментов 4 наибольших кист были вскрыты и иссечены еще 2 кисты диаметром около 2 см. Суммарно из всех кист было эвакуировано около 500 мл мутного светло-коричневого содержимого. Толщина резецированных фрагментов стенок кист варьировала от 2 до 4 мм, при гистологическом исследовании они были представлены волокнистой фиброзной тканью с рассеянной хронической воспалительной инфильтрацией, на большем протяжении без эпителиальной выстилки, местами покрытые кубическим эпителием без видимых новообразований. Остаточная полость обработана аргон-усиленным биполярным коагулятором, в нее апплицировано 2 пластины гемостатического препарата, изготовленного из окис-ленной регенерированной целлюлозы 10×7,5 см. Улавливающие дренажи установлены в правое поддиафрагмальное и подпеченочное пространства, в остаточную полость.

Из операционной больная была переведена в хирургическое отделение, где проводилось восстановительное лечение. При ультразвуковом исследовании брюшной полости 01.06.18 в IV сегменте печени определялась остаточная полость размером 26×17 мм, без четкого контура, неоднородной структуры; диаметр v. рortae — 10 мм, d. choledochus — 6 мм. Улавливающие дренажи были поочередно удалены: из поддиафрагмального пространства, затем из подпеченочного пространства, затем из остаточной полости резецированных кист. Пациентка 05.06.18 выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение у хирурга поликлиники.

При контрольном ультразвуковом обследовании через 3 мес после операции в области ворот печени верифицирована эхопозитивная зона с неровным контуром, 59 мм в наибольшем измерении, неоднородной структуры — зона послеоперационного фиброза в остаточной полости.

Расширенное обследование мы провели через 8 мес после операции. Общее состояние пациентки удовлетворительное, жалоб не предъявляет, лихорадки нет. Прибавила в весе около 5 кг (индекс массы тела 35,0 кг/м2). Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул регулярный, оформленный, кал темно-коричневый, без примесей. Показатели общего и биохимического анализов крови, включая щелочную фосфатазу, лактатдегидрогеназу, гамма глутамилтрансферазу, в пределах нормы, иммуноглобулины класса М и G к антигенам описторхов, иммуноглобулины класса А, М и G к лямблиям не обнаружены; уровень таких онкомаркеров, как альфа-фетопротеин, раково-эмбриональный антиген, Са-19−9, в пределах нормы.

При ультразвуковом исследовании в проекции бифуркации воротной вены визуализирован участок повышенной эхогенности, без четкого контура, 30 мм в наибольшем измерении, диаметр воротной вены 11 мм, холедоха — 8 мм. На компьютерной томографии брюшной полости с контрастированием в воротах печени определяется участок пониженной плотности, не накапливающий контраст, размером 42×37×39 мм — послеоперационные изменения. При МРТ с холангиографией также в V сегменте печени верифицирована зона структурных изменений со снижением сигнала по Т1 и слабо повышенным сигналом по Т2, с нечеткими контурами, размером 42×35×27 мм; диаметр воротной вены 13 мм, холедоха — 9 мм, долевых протоков — 5 мм, культи пузырного протока — 4 мм, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, без дефектов наполнения, сигнал от внутреннего содержимого однородный.

Таким образом, полученные нами положительные результаты лапароскопической резекции множественных кист правой доли печени, компримировавших желчевыводящие пути и сосуды портальной системы, подтверждают правильность выбранной тактики и высокую эффективность малоинвазивного способа лечения сложных непаразитарных паренхиматозных кист.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Михин И.В. — e-mail: docmikh@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0104-2822

Косивцов О.А. — e-mail: oleg29-kosivcov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-0226-9914

Абрамян Е.И. — e-mail: jungli@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9173-2589

Рясков Л.А. — e-mail: leoxirfak@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9268-8065

Как цитировать:

Михин И.В., Косивцов О.А., Абрамян Е.И., Рясков Л.А. Лапароскопическая резекция множественных непаразитарных кист печени. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(4):-45. https://doi.org/10.17116/endoskop201925041

Автор, ответственный за переписку: Михин Игорь Викторович — e-mail: docmikh@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0104-2822

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail