Лапароскопическая резекция множественных непаразитарных кист печени

Непаразитарные кисты печени диагностируют у 1—2% населения, клинически болезнь манифестирует у 10—16% пациентов, женщины болеют в 3—5 раз чаще [1]. Несмотря на достаточное количество проведенных исследований, вопросы о происхождении билиарных кист печени и выборе способа их хирургического лечения остаются дискутабельными до настоящего времени. Большинство хирургов отдают предпочтение радикальным традиционным, минилапаротомным или лапароскопическим вмешательствам при кистозном поражении печени, оставляя паллиативную роль эхоконтролируемым пункционным манипуляциям [2—5].

Пациентка Л., 36 лет, госпитализирована в клинику в плановом порядке 21.05.18 с диагнозом «эхинококковая киста печени», с жалобами на боли в правом подреберье, общую слабость, которые беспокоили на протяжении нескольких лет. Сопутствующая патология: «морбидное ожирение I степени (индекс массы тела 34,6 кг/м²). Вегетативно-сосудистая дистония по смешанному типу». В декабре 2014 г. пациентка перенесла плановую лапароскопическую холецистэктомию. Диагноз после операции в представленной выписке: «острый калькулезный обтурацион-ный холецистит; морфологической верификации изменений стенки желчного пузыря нет».

В марте 2018 г. при ультразвуковом исследовании в правой доле печени было верифицировано многокамерное анэхогенное образование 117×89×98 мм с ровными, четкими контурами, неоднородной структуры за счет пристеночных гиперэхогенных включений и взвеси; диаметр воротной вены составлял 11 мм, селезеночной вены — 5 мм, холедоха — 6 мм, внутрипеченочные желчные протоки не были расширены, селезенка — 110×56 мм. Заключение: объемное кистозное образование правой доли печени (эхинококковая киста?). В апреле 2018 г. выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением: в правой доле печени имелось многокамерное кистозное образование размером 106×87×97 мм, компримирующее прилежащие отделы паренхимы, несколько деформировавшее ход холедоха, воротной вены, диаметр последних составлял 8 и 12 мм соответственно, а селезеночной вены — 6 мм. Заключение: кистозное обра-зование правой доли печени — наиболее вероятно эхинококковая киста (рис. 1, 2).

При иммуноферментном анализе крови иммуноглобулины класса G к антигенам эхинококка однокамерного не обнаружены, в общем анализе крови количество эозинофилов и скорость оседания эритроцитов не превышали норму — эхинококкоз лабораторно не подтвержден.

Лапароскопическая резекция непаразитарных кист I, IV, V, VI сегментов печени была выполнена 24.05.18. Через пупок установлен мультипорт, в эпигастральной области и правом подреберье — 3 троакара диаметром 11 мм. Рассечены сращения сальника с правой долей печени, мобилизована супрадуоденальная часть холедоха. Верифицирована низкая экстраорганная бифуркация правого и левого печеночных протоков, при мобилизации которых выделена культя пузырного протока, несущая клипсу и впадающая в правый печеночный проток (рис. 3).

Мобилизованы правая и левая ветви v. portae, диаметр которых составлял около 15 мм, а бифуркация также имела экстраорганную позицию; элементы гепатодуоденальной связки, диаметр которых равнялся: v. рortae — около 15 мм, d. choledochus — около 12 мм, a. hepatica propria — около 5 мм. В результате выполненных манипуляций осмотру оказалась доступна передненижняя стенка наибольшей кисты (№ 1).Пунктировали, эвакуировали около 300 мл мутной светло-коричневой жидкости без запаха с хлопьями коричневого цвета (была отправлена на цитологическое и бактериологическое исследование, посев роста не дал). Киста вскрыта, через ее просвет пунктированы, вскрыты и резецированы еще 2 кисты — № 2 и № 3, их содержимое по органолептическим характеристикам соответствовало содержимому кисты № 1 (рис. 4).

Через просвет кисты № 3 визуализирована, вскрыта и резецирована киста № 4, заднюю стенку которой удалось отделить от нижней полой вены (рис. 5, 6).

При резекции технически доступных фрагментов 4 наибольших кист были вскрыты и иссечены еще 2 кисты диаметром около 2 см. Суммарно из всех кист было эвакуировано около 500 мл мутного светло-коричневого содержимого. Толщина резецированных фрагментов стенок кист варьировала от 2 до 4 мм, при гистологическом исследовании они были представлены волокнистой фиброзной тканью с рассеянной хронической воспалительной инфильтрацией, на большем протяжении без эпителиальной выстилки, местами покрытые кубическим эпителием без видимых новообразований. Остаточная полость обработана аргон-усиленным биполярным коагулятором, в нее апплицировано 2 пластины гемостатического препарата, изготовленного из окис-ленной регенерированной целлюлозы 10×7,5 см. Улавливающие дренажи установлены в правое поддиафрагмальное и подпеченочное пространства, в остаточную полость.

Из операционной больная была переведена в хирургическое отделение, где проводилось восстановительное лечение. При ультразвуковом исследовании брюшной полости 01.06.18 в IV сегменте печени определялась остаточная полость размером 26×17 мм, без четкого контура, неоднородной структуры; диаметр v. рortae — 10 мм, d. choledochus — 6 мм. Улавливающие дренажи были поочередно удалены: из поддиафрагмального пространства, затем из подпеченочного пространства, затем из остаточной полости резецированных кист. Пациентка 05.06.18 выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение у хирурга поликлиники.

При контрольном ультразвуковом обследовании через 3 мес после операции в области ворот печени верифицирована эхопозитивная зона с неровным контуром, 59 мм в наибольшем измерении, неоднородной структуры — зона послеоперационного фиброза в остаточной полости.

Расширенное обследование мы провели через 8 мес после операции. Общее состояние пациентки удовлетворительное, жалоб не предъявляет, лихорадки нет. Прибавила в весе около 5 кг (индекс массы тела 35,0 кг/м²). Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул регулярный, оформленный, кал темно-коричневый, без примесей. Показатели общего и биохимического анализов крови, включая щелочную фосфатазу, лактатдегидрогеназу, гамма глутамилтрансферазу, в пределах нормы, иммуноглобулины класса М и G к антигенам описторхов, иммуноглобулины класса А, М и G к лямблиям не обнаружены; уровень таких онкомаркеров, как альфа-фетопротеин, раково-эмбриональный антиген, Са-19−9, в пределах нормы.

При ультразвуковом исследовании в проекции бифуркации воротной вены визуализирован участок повышенной эхогенности, без четкого контура, 30 мм в наибольшем измерении, диаметр воротной вены 11 мм, холедоха — 8 мм. На компьютерной томографии брюшной полости с контрастированием в воротах печени определяется участок пониженной плотности, не накапливающий контраст, размером 42×37×39 мм — послеоперационные изменения. При МРТ с холангиографией также в V сегменте печени верифицирована зона структурных изменений со снижением сигнала по Т1 и слабо повышенным сигналом по Т2, с нечеткими контурами, размером 42×35×27 мм; диаметр воротной вены 13 мм, холедоха — 9 мм, долевых протоков — 5 мм, культи пузырного протока — 4 мм, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, без дефектов наполнения, сигнал от внутреннего содержимого однородный.

Таким образом, полученные нами положительные результаты лапароскопической резекции множественных кист правой доли печени, компримировавших желчевыводящие пути и сосуды портальной системы, подтверждают правильность выбранной тактики и высокую эффективность малоинвазивного способа лечения сложных непаразитарных паренхиматозных кист.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Михин И.В. — e-mail: docmikh@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0104-2822

Косивцов О.А. — e-mail: oleg29-kosivcov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-0226-9914

Абрамян Е.И. — e-mail: jungli@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9173-2589

Рясков Л.А. — e-mail: leoxirfak@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9268-8065

Как цитировать:

Михин И.В., Косивцов О.А., Абрамян Е.И., Рясков Л.А. Лапароскопическая резекция множественных непаразитарных кист печени. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(4):-45. https://doi.org/10.17116/endoskop201925041

Автор, ответственный за переписку: Михин Игорь Викторович — e-mail: docmikh@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0104-2822