Минимально инвазивное внутреннее желчеотведение при синдроме механической желтухи опухолевого генеза

В клинической практике широко применяется минимально инвазивный метод паллиативного внутреннего желчеотведения у пациентов с нерезектабельными опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненными синдромом механической желтухи (МЖ). Несмотря на достигнутые успехи применения метода, в настоящее время открытыми остаются вопросы о выборе доступа в желчные протоки и видах используемых билиарных стентов.

Цель исследования — улучшение результатов внутреннего желчеотведения у пациентов с МЖ опухолевой этиологии.

Декомпрессия желчных протоков с использованием билиарных стентов в качестве окончательного метода внутреннего желчеотведения была выполнена у 536 пациентов с синдромом МЖ злокачественной этиологии. В исследовании участвовали 301 (56,2%) мужчина и 235 (43,8%) женщин. Средний возраст составил 69,4±3,4 года. Средний показатель билирубинемии на момент госпитализации составил 256,1±23,4 мкмоль/л.

Причинами развития синдрома МЖ явились: опухоли головки поджелудочной железы у 202 (37,7%) пациентов, опухоль Клацкина у 133 (24,8%), опухоли большого дуоденального сосочка у 90 (16,8%), опухоли желчного пузыря у 55 (10,3%), опухоли общего желчного протока у 35 (6,5%), метастатическое поражение гепатодуоденальной зоны у 21 (3,9%) пациента.

В зависимости от варианта стентирования желчных протоков больные были разделены на три группы.

1-ю группу составили 339 (63,3%) пациентов, эндоскопическое транспапиллярное стентирование которым выполнили с использованием пластиковых стентов. Во 2-ю группу вошли 140 (26,1%) больных, которым эндоскопическое стентирование выполнили самораскрывающимися металлическими стентами (СМС). Непокрытые СМС применили у 93 (66,4%) пациентов, покрытые — у 47 (33,6%). В 3-ю группу были включены 57 (10,6%) пациентов после антеградного стентирования желчных протоков. Непокрытые СМС применили у 34 (59,6%) больных, покрытые — у 23 (40,4%).

Эффективность различных методов внутренней декомпрессии желчных протоков оценивали по следующим критериям: динамика билирубинемии, активность ферментов печени, лейкоцитемия и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).

Группы оценивали попарно. Были сформированы 3 пары сравнения. Значимость различий оцениваемых переменных (несвязные выборки) и долевых показателей по группам изучали с использованием U-критерия Манна—Уитни и критерия χ² Пирсона.

При сравнительном анализе динамики уровня общего билирубина (ОБ) сыворотки крови в 1-й и 2-й группах достоверных различий показателя на 1-е и 3-и сутки после внутреннего желчеотведения не выявлено (U-критерий — 5, р<0,05 и U-критерий — 2, р<0,05 соответственно). Статистически значимые различия в снижении билирубинемии зарегистрированы на 7-е сутки постдекомпрессионного периода (U-критерий — 2, р<0,05), что обусловлено сроком, необходимым для полного раскрытия металлического билиарного стента. При оценке динамики активности ферментов печени после эндоскопического стентирования пластиковыми стентами и после транспапиллярного стентирования СМС различий в изменении уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) не выявлено. Статистически достоверная разница в снижении уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) (U-критерий — 11; р<0,05), щелочной фосфатазы (ЩФ) (U-критерий — 13,5; р<0,05), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) (U-критерий — 5; р<0,05) зарегистрирована на 7-е сутки во 2-й группе. По динамике лейкоцитемии и ЛИИ статистически значимых различий в 1-й и во 2-й группах на 1-е, 3-и и 7-е сутки послеоперационного периода не выявлено.

Сравнительная оценка динамики уровня ОБ после эндоскопического стентирования пластиковыми стентами (1-я группа) и после антеградного стентирования (3-я группа) выявила статистически достоверные различия регрессирования билирубинемии на 1-е, 3-и и 7-е сутки после внутреннего желчеотведения (U-критерий — 20; р<0,05, U-критерий — 17,5; р<0,05 и U-критерий — 8; р<0,05 соответственно), подтвердив превосходство чрескожного-чреспеченочного стентирования, объяснимое большим диаметром СМС и наличием дополнительного наружного дренажа. Достоверные различия в снижении уровня ЩФ в 3-й группе выявлены на 3-и сутки постдекомпрессионного периода (U-критерий — 4; р<0,05), АЛТ, АСТ и ГГТП — на 3-и сутки (U-критерий — 15; р<0,05, U-критерий — 16; р<0,05 и U критерий — 16; р<0,05 соответственно). У пациентов после антеградного стентирования желчных протоков выявлено статистически значимое увеличение лейкоцитемии и ЛИИ уже на 1-е сутки после осуществления внутреннего желчеотведения (U-критерий — 17; р<0,05 и U-критерий — 12,5; р<0,05). Полученные различия объясняем наличием «страховочной» холангиостомы.

При сопоставлении результатов после транспапиллярного стентирования желчных протоков СМС (2-я группа) и после чрескожной-чреспеченочной установки билиарных эндопротезов (3-я группа) в динамике снижения уровня ОБ статистически значимые различия в пользу антеградного стентирования были выявлены уже на 1-е сутки постдекомпрессионного периода (критерий χ² — 4,031; р<0,05), которые сохранялись в течение всего наблюдения (критерий χ² — 5,236; р<0,05 и критерий χ² — 4,673; р<0,05). На 3-и сутки после осуществления внутреннего желчеотведения в 3-й группе выявлено достоверно более выраженное снижение уровня АСТ, ЩФ и ГГТП, на 7-е сутки — АЛТ (см. таблицу).

Различий в динамике оценочных критериев в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида СМС (покрытые и непокрытые) не выявлено.

Стремление улучшить качество жизни пациентов с обтурационным холестазом и избежать потерь желчи привело к разработке метода внутреннего желчеотведения путем инсталляции в желчные протоки пластиковых дренажей-стентов. Впервые о подобных вмешательствах сообщил W. Molnar в 1974 г. [1]. С течением времени были описаны многочисленные осложнения, связанные с дислокацией пластиковых стентов и обтурацией их просвета солями желчных кислот. Первые сведения о применении плетеных саморасправляющихся стентов из нержавеющей ста-ли в эксперименте на пяти собаках принадлежат С. Carrasco и соавт. [2].

Осложнения эндоскопического билиодуоденального стентирования составляют 5,9—31,7%, а по некоторым данным — 46—61,6% [3—5]. На долю холангита приходится 12,7—50,9%, его развитие связывают не столько с билиарным рефлюксом, сколько с нарушением дренажной функции стентов, а летальность при этом варьирует от 2,3 до 12,7% [6, 7].

На протяжении многих лет дискутабельным остается вопрос о выборе вида билиарных стентов при опухолевых стриктурах желчных протоков. Единого мнения в этом вопросе не существует. D. Shim и соавт. [8] на основании собственных исследований утверждают, что эффективность перкутанного стентирования желчных протоков при проксимальном опухолевом блоке не зависит от выбора эндопротеза.

В настоящее время совершенствуются новые модификации билиарных стентов, которые активно внедряются в клиническую практику для лечения пациентов с синдромом МЖ злокачественного генеза. Однако в проспективном контролируемом исследовании H. Vihervaara и соавт. [9] доказано, что антирефлюксные стенты в сравнении с обычными пластиковыми обладают более коротким сроком адекватного функционирования. Таким образом, авторы заключили, что антирефлюксные эндопротезы не могут быть рекомендованы к широкому применению.

Вышеизложенное определяет актуальность работ, посвященных оптимизации лечебных алгоритмов при осуществлении паллиативной минимально инвазивной внутренней декомпрессии при синдроме МЖ, обусловленном наличием нерезектабельных опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны.

Представленные в нашей работе данные динамики биохимических показателей сыворотки крови после различных видов билиарного стентирования в исследуемых группах объясняются различным диаметром СМС и пластиковых стентов, сроками полного раскрытия металлических стентов, а также наличием дополнительной наружной декомпрессии (холангиостома) у пациентов после антеградного стентирования желчных протоков.

Рецидив синдрома МЖ в сроки от 1 до 6 мес после эндоскопического стентирования желчных протоков пластиковыми стентами возник у 90 (26,5%) пациентов, после транспапиллярного стентирования СМС — у 28 (20,0%), после антеградной установки СМС — у 9 (15,8%).

Средний срок функционирования пластиковых стентов составил в 1-й группе 104,4±17,1 сут, СМС во 2-й группе — 124,2±15,7 сут, в 3-й группе — 161,6±14,4 сут.

Более длительный срок функционирования СМС после антеградного стентирования по сравнению с эндоскопическим транспапиллярным доступом объясняем тем обстоятельством, что при чрескожной-чреспеченочной установке в большинстве наблюдений стент позиционировали препапиллярно с сохранением автономности билиарного тракта, тем самым предупреждая проникновение кишечной флоры в желчевыводящие протоки.

Минимальную среднюю продолжительность жизни после внутреннего желчеотведения у пациентов с синдромом МЖ опухолевой этиологии зарегистрировали после эндоскопического стентирования желчных протоков пластиковыми стентами — 5,8±1,4 мес. Медиана продолжительности жизни во 2-й и 3-й группах была сопоставима (7,2±1,3 и 7,9±1,1 соответственно), но больше по сравнению с 1-й группой.

1. После антеградного внутреннего желчеотведения наблюдается ускоренный темп декомпрессии желчных протоков. После транспапиллярного стентирования желчных протоков металлическими стентами — умеренный темп, а после транспапиллярного стентирования желчевыводящих протоков пластиковыми стентами — замедленный.

2. Отдаленные результаты ретроградного и антеградного видов стентирования желчных протоков с применением СМС были сопоставимы. Наибольшее количество неудовлетворительных отдаленных результатов в виде рецидива МЖ, обусловленного окклюзией билиарных стентов, и наименьшая медиана продолжительности жизни отмечены после транспапиллярного стентирования желчевыводящих протоков пластиковыми стентами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Бебуришвили А.Г. — https://orcid.org/0000-0002-1179-4585; e-mail: agbeburishvili@gmail.com

ЗюбинаЕ.Н. — https://orcid.org/0000-0003-4237-3094; e-mail: 1karlson1@mail.ru

Веденин Ю.И. — https://orcid.org/0000-0001-9004-7694; e-mail: vedenin82@mail.ru

Мандриков В.В. — https://orcid.org/0000-0003-4781-3677; e-mail: zemavic@mail.ru

Панин С.И. — https://orcid.org/0000-0003-4086-2054; e-mail: panin-74@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Веденин Юрий Игоревич — e-mail: vedenin82@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9004-7694