Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бебуришвили А.Г.

Кафедра факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Зюбина Е.Н.

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ, Центр хирургической гепатологии

Веденин Ю.И.

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоградский научный медицинский центр, Волгоград, Россия

Мандриков В.В.

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоградский научный медицинский центр, Волгоград, Россия

Панин С.И.

Кафедра факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Минимально инвазивное внутреннее желчеотведение при синдроме механической желтухи опухолевого генеза

Авторы:

Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Веденин Ю.И., Мандриков В.В., Панин С.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2019;25(2): 17‑20

Просмотров: 290

Загрузок: 9

Как цитировать:

Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Веденин Ю.И., Мандриков В.В., Панин С.И. Минимально инвазивное внутреннее желчеотведение при синдроме механической желтухи опухолевого генеза. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(2):17‑20.
Beburishvili AG, Zyubina EN, Vedenin YuI, Mandrikov VV, Panin SI. Minimally invasive bile internal drainage in tumor obstructive jaundice (in Russian only). Endoscopic Surgery. 2019;25(2):17‑20. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20192502117

?>

Введение

В клинической практике широко применяется минимально инвазивный метод паллиативного внутреннего желчеотведения у пациентов с нерезектабельными опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненными синдромом механической желтухи (МЖ). Несмотря на достигнутые успехи применения метода, в настоящее время открытыми остаются вопросы о выборе доступа в желчные протоки и видах используемых билиарных стентов.

Цель исследования — улучшение результатов внутреннего желчеотведения у пациентов с МЖ опухолевой этиологии.

Материал и методы

Декомпрессия желчных протоков с использованием билиарных стентов в качестве окончательного метода внутреннего желчеотведения была выполнена у 536 пациентов с синдромом МЖ злокачественной этиологии. В исследовании участвовали 301 (56,2%) мужчина и 235 (43,8%) женщин. Средний возраст составил 69,4±3,4 года. Средний показатель билирубинемии на момент госпитализации составил 256,1±23,4 мкмоль/л.

Причинами развития синдрома МЖ явились: опухоли головки поджелудочной железы у 202 (37,7%) пациентов, опухоль Клацкина у 133 (24,8%), опухоли большого дуоденального сосочка у 90 (16,8%), опухоли желчного пузыря у 55 (10,3%), опухоли общего желчного протока у 35 (6,5%), метастатическое поражение гепатодуоденальной зоны у 21 (3,9%) пациента.

В зависимости от варианта стентирования желчных протоков больные были разделены на три группы.

1-ю группу составили 339 (63,3%) пациентов, эндоскопическое транспапиллярное стентирование которым выполнили с использованием пластиковых стентов. Во 2-ю группу вошли 140 (26,1%) больных, которым эндоскопическое стентирование выполнили самораскрывающимися металлическими стентами (СМС). Непокрытые СМС применили у 93 (66,4%) пациентов, покрытые — у 47 (33,6%). В 3-ю группу были включены 57 (10,6%) пациентов после антеградного стентирования желчных протоков. Непокрытые СМС применили у 34 (59,6%) больных, покрытые — у 23 (40,4%).

Эффективность различных методов внутренней декомпрессии желчных протоков оценивали по следующим критериям: динамика билирубинемии, активность ферментов печени, лейкоцитемия и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).

Группы оценивали попарно. Были сформированы 3 пары сравнения. Значимость различий оцениваемых переменных (несвязные выборки) и долевых показателей по группам изучали с использованием U-критерия Манна—Уитни и критерия χ2 Пирсона.

Результаты

При сравнительном анализе динамики уровня общего билирубина (ОБ) сыворотки крови в 1-й и 2-й группах достоверных различий показателя на 1-е и 3-и сутки после внутреннего желчеотведения не выявлено (U-критерий — 5, р<0,05 и U-критерий — 2, р<0,05 соответственно). Статистически значимые различия в снижении билирубинемии зарегистрированы на 7-е сутки постдекомпрессионного периода (U-критерий — 2, р<0,05), что обусловлено сроком, необходимым для полного раскрытия металлического билиарного стента. При оценке динамики активности ферментов печени после эндоскопического стентирования пластиковыми стентами и после транспапиллярного стентирования СМС различий в изменении уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) не выявлено. Статистически достоверная разница в снижении уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) (U-критерий — 11; р<0,05), щелочной фосфатазы (ЩФ) (U-критерий — 13,5; р<0,05), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) (U-критерий — 5; р<0,05) зарегистрирована на 7-е сутки во 2-й группе. По динамике лейкоцитемии и ЛИИ статистически значимых различий в 1-й и во 2-й группах на 1-е, 3-и и 7-е сутки послеоперационного периода не выявлено.

Сравнительная оценка динамики уровня ОБ после эндоскопического стентирования пластиковыми стентами (1-я группа) и после антеградного стентирования (3-я группа) выявила статистически достоверные различия регрессирования билирубинемии на 1-е, 3-и и 7-е сутки после внутреннего желчеотведения (U-критерий — 20; р<0,05, U-критерий — 17,5; р<0,05 и U-критерий — 8; р<0,05 соответственно), подтвердив превосходство чрескожного-чреспеченочного стентирования, объяснимое большим диаметром СМС и наличием дополнительного наружного дренажа. Достоверные различия в снижении уровня ЩФ в 3-й группе выявлены на 3-и сутки постдекомпрессионного периода (U-критерий — 4; р<0,05), АЛТ, АСТ и ГГТП — на 3-и сутки (U-критерий — 15; р<0,05, U-критерий — 16; р<0,05 и U критерий — 16; р<0,05 соответственно). У пациентов после антеградного стентирования желчных протоков выявлено статистически значимое увеличение лейкоцитемии и ЛИИ уже на 1-е сутки после осуществления внутреннего желчеотведения (U-критерий — 17; р<0,05 и U-критерий — 12,5; р<0,05). Полученные различия объясняем наличием «страховочной» холангиостомы.

При сопоставлении результатов после транспапиллярного стентирования желчных протоков СМС (2-я группа) и после чрескожной-чреспеченочной установки билиарных эндопротезов (3-я группа) в динамике снижения уровня ОБ статистически значимые различия в пользу антеградного стентирования были выявлены уже на 1-е сутки постдекомпрессионного периода (критерий χ2 — 4,031; р<0,05), которые сохранялись в течение всего наблюдения (критерий χ2 — 5,236; р<0,05 и критерий χ2 — 4,673; р<0,05). На 3-и сутки после осуществления внутреннего желчеотведения в 3-й группе выявлено достоверно более выраженное снижение уровня АСТ, ЩФ и ГГТП, на 7-е сутки — АЛТ (см. таблицу).

Динамика биохимических параметров сыворотки крови в зависимости от варианта внутреннего желчеотведения Примечание. * — снижение на 7-е сутки постдекомпрессионного периода от исходного показателя, %.

Различий в динамике оценочных критериев в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида СМС (покрытые и непокрытые) не выявлено.

Обсуждение

Стремление улучшить качество жизни пациентов с обтурационным холестазом и избежать потерь желчи привело к разработке метода внутреннего желчеотведения путем инсталляции в желчные протоки пластиковых дренажей-стентов. Впервые о подобных вмешательствах сообщил W. Molnar в 1974 г. [1]. С течением времени были описаны многочисленные осложнения, связанные с дислокацией пластиковых стентов и обтурацией их просвета солями желчных кислот. Первые сведения о применении плетеных саморасправляющихся стентов из нержавеющей ста-ли в эксперименте на пяти собаках принадлежат С. Carrasco и соавт. [2].

Осложнения эндоскопического билиодуоденального стентирования составляют 5,9—31,7%, а по некоторым данным — 46—61,6% [3—5]. На долю холангита приходится 12,7—50,9%, его развитие связывают не столько с билиарным рефлюксом, сколько с нарушением дренажной функции стентов, а летальность при этом варьирует от 2,3 до 12,7% [6, 7].

На протяжении многих лет дискутабельным остается вопрос о выборе вида билиарных стентов при опухолевых стриктурах желчных протоков. Единого мнения в этом вопросе не существует. D. Shim и соавт. [8] на основании собственных исследований утверждают, что эффективность перкутанного стентирования желчных протоков при проксимальном опухолевом блоке не зависит от выбора эндопротеза.

В настоящее время совершенствуются новые модификации билиарных стентов, которые активно внедряются в клиническую практику для лечения пациентов с синдромом МЖ злокачественного генеза. Однако в проспективном контролируемом исследовании H. Vihervaara и соавт. [9] доказано, что антирефлюксные стенты в сравнении с обычными пластиковыми обладают более коротким сроком адекватного функционирования. Таким образом, авторы заключили, что антирефлюксные эндопротезы не могут быть рекомендованы к широкому применению.

Вышеизложенное определяет актуальность работ, посвященных оптимизации лечебных алгоритмов при осуществлении паллиативной минимально инвазивной внутренней декомпрессии при синдроме МЖ, обусловленном наличием нерезектабельных опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны.

Представленные в нашей работе данные динамики биохимических показателей сыворотки крови после различных видов билиарного стентирования в исследуемых группах объясняются различным диаметром СМС и пластиковых стентов, сроками полного раскрытия металлических стентов, а также наличием дополнительной наружной декомпрессии (холангиостома) у пациентов после антеградного стентирования желчных протоков.

Рецидив синдрома МЖ в сроки от 1 до 6 мес после эндоскопического стентирования желчных протоков пластиковыми стентами возник у 90 (26,5%) пациентов, после транспапиллярного стентирования СМС — у 28 (20,0%), после антеградной установки СМС — у 9 (15,8%).

Средний срок функционирования пластиковых стентов составил в 1-й группе 104,4±17,1 сут, СМС во 2-й группе — 124,2±15,7 сут, в 3-й группе — 161,6±14,4 сут.

Более длительный срок функционирования СМС после антеградного стентирования по сравнению с эндоскопическим транспапиллярным доступом объясняем тем обстоятельством, что при чрескожной-чреспеченочной установке в большинстве наблюдений стент позиционировали препапиллярно с сохранением автономности билиарного тракта, тем самым предупреждая проникновение кишечной флоры в желчевыводящие протоки.

Минимальную среднюю продолжительность жизни после внутреннего желчеотведения у пациентов с синдромом МЖ опухолевой этиологии зарегистрировали после эндоскопического стентирования желчных протоков пластиковыми стентами — 5,8±1,4 мес. Медиана продолжительности жизни во 2-й и 3-й группах была сопоставима (7,2±1,3 и 7,9±1,1 соответственно), но больше по сравнению с 1-й группой.

Заключение

1. После антеградного внутреннего желчеотведения наблюдается ускоренный темп декомпрессии желчных протоков. После транспапиллярного стентирования желчных протоков металлическими стентами — умеренный темп, а после транспапиллярного стентирования желчевыводящих протоков пластиковыми стентами — замедленный.

2. Отдаленные результаты ретроградного и антеградного видов стентирования желчных протоков с применением СМС были сопоставимы. Наибольшее количество неудовлетворительных отдаленных результатов в виде рецидива МЖ, обусловленного окклюзией билиарных стентов, и наименьшая медиана продолжительности жизни отмечены после транспапиллярного стентирования желчевыводящих протоков пластиковыми стентами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Бебуришвили А.Г. https://orcid.org/0000-0002-1179-4585; e-mail: agbeburishvili@gmail.com

Зюбина Е.Н. https://orcid.org/0000-0003-4237-3094; e-mail: 1karlson1@mail.ru

Веденин Ю.И. https://orcid.org/0000-0001-9004-7694; e-mail: vedenin82@mail.ru

Мандриков В.В. https://orcid.org/0000-0003-4781-3677; e-mail: zemavic@mail.ru

Панин С.И. https://orcid.org/0000-0003-4086-2054; e-mail: panin-74@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Веденин Юрий Игоревич — e-mail: vedenin82@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9004-7694

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail