Первый собственный опыт выполнения операции на щитовидной железе с помощью «безгазового» аксиллярного эндоскопического доступа

Анатомическое расположение щитовидной железы вне полостей тела организма и в окружении важных сосудистых и нервных структур предопределило сложный и длительный процесс разработки и внедрения эндоскопических оперативных вмешательств при ее патологии. Одной из разновидностей эндоскопического оперативного доступа для операций на щитовидной железе является «безгазовая» модификация экстрацервикального (внепроекционного) доступа. Наиболее часто в клинической практике применяется вариант «безгазового» аксиллярного эндоскопического доступа, при котором инструменты подводятся в зону хирургического интереса через разрез длиной 5—7 см в подмышечной области. Считается, что по сравнению с традиционным открытым доступом вышеуказанный подход обеспечивает лучшие эстетические исходы операции и соответственно большую степень удовлетворенности пациентов проведенным вмешательством при сопоставимых других параметрах: частоте осложнений, средней интраоперационной кровопотере, уровне послеоперационного болевого синдрома и сроке госпитализации [1, 2]. Ряд авторов также приравнивают операции, выполненные посредством «безгазового» аксиллярного эндоскопического доступа к вмешательствам, проводимым из единого эндохирургического доступа, так как все манипуляции осуществляются при помощи эндовидеокамеры и эндоскопических инструментов, вводимых через единственный разрез кожных покровов [3]. К недостаткам методики относят высокую сложность освоения, как по сравнению с традиционными операциями, так и по сравнению с операциями, выполняемыми из видеоассистированных шейных минидоступов [4].

Также отмечается, что «безгазовый» аксиллярный эндоскопический доступ имеет преимущества по сравнению с другими малоинвазивными операциями на щитовидной железе с точки зрения соблюдения принципов абластики при злокачественных новообразованиях и характеризуется лучшими условиями для выполнения шейной лимфодиссекции [5].

Еще одним преимуществом рассматриваемого оперативного доступа по сравнению с традиционными подходами является снижение вероятности развития спаечных сращений между кожей, мышцами шеи и подлежащими структурами, что уменьшает частоту манифестации неспецифической дисфагии у пациентов в послеоперационном периоде [6].

J. Kang и соавт. изучали у пациентов, перенесших традиционную операцию и вмешательство посредством «безгазового» аксиллярного эндоскопического доступа, уровень болевого послеоперационного синдрома в различных анатомических областях, прилежащих к зоне оперативного доступа и оперативного приема. Выяснилось, что в центральной области шеи уровень болевого синдрома был статистически значимо ниже, а в области разреза — статистически значимо выше при эндоскопическом доступе. Среднее количество введенного обезболивающего препарата после эндоскопического вмешательства оказалось меньше, но данные различия не составили статистически значимой разницы [7].

По данным Y. Ji и соавт. эстетические исходы эндоскопических операций из «безгазового» аксиллярного оперативного доступа оказались статистически высокозначимо лучше, чем при традиционных операциях (p<0,001). Для сравнительного анализа авторы использовали Ванкуверскую шкалу, а срок наблюдения за пациентами составил 12—18 мес [8].

H. Kwak и соавт. отмечают, что сложность оперативной техники «безгазовой» аксиллярной эндоскопической методики может быть нивелирована путем накопления опыта. Авторы, выполнив 200 гемитиреоидэктомий и 100 тиреоидэктомий по данной методике, добились средней продолжительности операций 102±33 и 131±41 мин соответственно [9].

Учитывая вышесказанное, мы хотели бы продемонстрировать на клиническом примере первый собственный опыт применения данного вида оперативного доступа в нашей клинической практике.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 50 лет, поступила в хирургическое отделение Больницы Центросоюза Р.Ф. (клиническая база кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России) с диагнозом «многоузловой левосторонний эутиреоидный зоб IV степени (по Николаеву)». При осмотре пациентка предъявляла жалобы на наличие выпячивания в области шеи, которое она отмечает в течение года. По данным ультразвуковой диагностики: щитовидная железа расположена частично загрудинно за счет увеличения левой доли; эхогенность паренхимы смешанная, эхоструктура неоднородная за счет узловых образований; левая доля размером 39×44×72 мм, объемом 59,16 см³; правая доля размером 18×18×54 мм, объемом 8,4 см³; толщина перешейка 6,5 мм; в перешейке определяется узловое образование с кальцинированной капсулой и перинодулярной васкуляризацией, размером 11×9 мм; в левой доле определяется объемное образование смешанной эхогенности, неоднородной эхоструктуры, смешанной 4-го типа васкуляризации, размером 55×37 мм; регионарные лимфоузлы, лимфоузлы внутренней яремной цепи, надключичные лимфоузлы не увеличены. Под ультразвуковым контролем выполнена пункция узлов левой доли и перешейка щитовидной железы — обнаружены участки коллоидного зоба с пролиферацией клеток тиреоидного эпителия (по системе Bethesda 2010 г. — 2-я категория, «доброкачественный процесс»). По данным предоперационной лабораторной диагностики выявлено: Т3 свободный — 3,5 пмоль/л (норма 2,6—5,7), Т4 свободный — 11,31 пмоль/л (норма 9,00—19,05), ТТГ — 2,32 мЕд/л (норма 0,4—4,0), кальцитонин <2,0 пг/мл (норма <5,0), паратгормон — 5,66 пмоль/л (норма 1,6—6,9), кальций — 2,3 ммоль/л (норма 2,10—2,55). Была выполнена диагностическая видеоларингоскопия: патологических изменений гортаноглотки и гортани не выявлено, голосовая щель широкая, при фонации смыкается полностью, при глубоком дыхании — размыкание в полном объеме.

Учитывая данные проведенной диагностики, размеры узлового зоба и его рост по анамнестическим данным, пациентке было предложено оперативное лечение в объеме левосторонней гемитиреоидэктомии с перешейком посредством «безгазового» аксиллярного эндоскопического оперативного доступа.

Оперативная техника. Операция была выполнена под эндотрахеальной анестезией, с использованием стандартного эндовидеохирургического комплекса. В качестве рабочего инструмента применялись эндохирургический монополярный крючок и ультразвуковые ножницы. Для создания рабочей полости использован специализированный ретрактор для операций на щитовидной и околощитовидной железах — Modena retractor со сменными клинками, отличающимися по длине и ширине (рис. 1).

Рис. 1. Специализированный ретрактор для операций на щитовидной и околощитовидных железах из «безгазового» доступа.

Пациентка была уложена на операционный стол в положение «лежа на спине» с левой рукой, зафиксированной на держателе в положении «пионерского приветствия»; в отличие от традиционных операций валик под плечелопаточную область не подкладывался.

Оперативное вмешательство выполнялось двумя хирургами: оперирующий хирург и ассистент размещались сидя, слева — со стороны расположения новообразования в щитовидной железе (оператор — на уровне грудной клетки пациентки, ассистент — на уровне живота пациентки).

Принципиальным моментом расположения оперирующего хирурга является его размещение с учетом совпадения сагиттальной оси туловища хирурга и оси, проходящей через кожный разрез и щитовидную железу пациента.

Оперативный доступ выполнили в левой подмышечной области, произведя разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5 см по нижнему краю большой грудной мышцы (рис. 2, 3)

Рис. 2. Разметка зоны оперативного доступа.

с последующей диссекцией клетчатки до визуализации волокон большой грудной мышцы на дне раны.

Первичная манипуляционная полость создавалась после введения в рану ретрактора, фиксировавшего верхнюю стенку полости, 10-мм эндоскопа и эндоскопических инструментов (рис. 4).

Рис. 4. Вид раны с введенными инструментами.

На дне манипуляционной полости, на всем протяжении, визуализировали большую грудную мышцу (рис. 5).

Рис. 5. Визуализирована большая грудная мышца на дне манипуляционной полости.

Во время данного этапа производили диссекцию клетчатки в медиальном направлении и диагонально к щитовидной железе, визуализируя основные анатомические ориентиры: ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы как медиальный ориентир и ключицу, которая находилась под рабочими инструментами и являлась латеральным ориентиром (рис. 6).

Рис. 6. Идентификация ножек левой грудиноключично-сосцевидной мышцы.

После идентификации ножек грудиноключично-сосцевидной мышцы производили создание окна в межножечном пространстве мышцы, для чего с помощью монополярной коагуляции и ультразвуковых ножниц разделяли соединительнотканные сращения и клетчатку (рис. 7).

Рис. 7. Разделение ножек левой грудиноключично-сосцевидной мышцы.

После выделения медиальной ножки под нее вводили замененный клинок ретрактора, тем самым обеспечивая дальнейшую визуализацию операционного поля и доступ к доле щитовидной железы (рис. 8).

Рис. 8. Сформировано окно доступа к доле щитовидной железы.

Выбор клинка ретрактора осуществлялся в зависимости от ширины межножечного промежутка и расстояния от разреза до зоны хирургического интереса.

На следующем этапе при помощи ультразвуковых ножниц производили послойное пересечение претиреоидных мышц в поперечном направлении, которые за счет выраженного увеличения левой доли щитовидной железы были распластаны по последней (рис. 9).

После выделения латеральной поверхности левой доли щитовидной железы (рис. 10)

Рис. 10. Левая доля щитовидной железы, освобожденная от претиреоидных мышц.

было выполнено выделение нижнего полюса доли (рис. 11,)

Рис. 11. Выделение нижнего полюса левой доли щитовидной железы.

с последующей диссекцией в области верхнего полюса и пересечением верхней щитовидной артерии (рис. 12).

Рис. 12. Выделенный верхний полюс левой доли щитовидной железы.

Далее выполняли диссекцию со стороны нижнелатеральной поверхности удаляемой доли с максимально дистальным пересечением веток нижней щитовидной артерии, отделением от доли и сохранением тканей в зоне прохождения возвратного гортанного нерва и расположения околощитовидных желез (рис. 13).

Рис. 13. Диссекция в области нижнелатеральной поверхности левой доли щитовидной железы.

На заключительном этапе диссекции левую долю выделяли с помощью ультразвуковых ножниц с медиальной стороны, отсекая ее вместе с перешейком щитовидной железы, который также содержал узловое образование, от правой доли (рис. 14).

Рис. 14. Медиальная диссекция левой доли щитовидной железы с перешейком.

Макропрепарат полностью удаленной левой доли щитовидной железы вместе с перешейком свободно извлечен через оперативный доступ (рис. 15, 16).

Рис. 15. Полностью мобилизованная левая доля щитовидной железы с перешейком.

Рис. 16. Извлеченный макропрепарат левой доли щитовидной железы с перешейком.

Оперативное вмешательство было закончено ушиванием раны с предварительной установкой низковакуумного силиконового дренажа через контрапертуру в нижней точке подмышечной впадины (рис. 17).

Рис. 17. Ушитый оперативный доступ в левой подмышечной области.

Общая продолжительность оперативного вмешательства составила 240 мин, из которых 155 мин было затрачено на создание доступа к левой доле щитовидной железы, 70 мин — на собственно гемитиреоидэктомию с перешейком и 15 мин — на ликвидацию оперативного доступа.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, клинических признаков гипокальциемии и пареза голосовых связок не выявлено. В течение первых суток после операции у пациентки наблюдались умеренные парестезии в области левой верхней конечности, которые были связаны с длительным вынужденным положением конечности на операционном столе. Данные парестезии разрешились самостоятельно.

Через 30 часов после операции у пациентки взята кровь для анализа функции околощитовидных желез: кальций крови составил 2,23 ммоль/л (норма 2,10—2,55), паратгормон — 2,99 пмоль/л (норма 1,6—6,9).

Дренаж был удален на 4-е сутки после операции, при этом количество отделяемого по дренажу сократилось со 100,0 мл в 1-е сутки до 20,0 мл в 4-е. Общее количество отделяемого по дренажу составило 220,0 мл.

На 5-е сутки после операции было выполнено контрольное ультразвуковое исследование области оперативного вмешательства: ограниченных скоплений жидкости и других особенностей не выявлено.

Срок пребывания пациентки в стационаре составил 10 сут, из них послеоперационный период — 7 сут. Длительность госпитализации объясняется тем, что предоперационное обследование частично было проведено в стационаре, и необходимостью стационарного послеоперационного наблюдения за пациенткой с учетом первого подобного собственного опыта.

Обсуждение

В литературе мы обнаружили сведения о двух крупных исследованиях, посвященных изучению результатов применения «безгазового» аксиллярного эндоскопического доступа при патологии щитовидной железы.

S. Kang и соавт. выполнили 581 операцию посредством данного вида оперативного доступа. У 171 пациента имели место доброкачественные опухоли щитовидной железы (средний размер 2,7±1,2 см), у 410 пациентов — злокачественные новообразования (средний размер 0,78±0,5 см). Среднее время операции составило соответственно 129,4±51,3 мин и 135,5±47,0 мин. При наличии метастазов данный подход обеспечил адекватное выполнение шейной лимфодиссекции. В послеоперационном периоде у 19 пациентов была отмечена транзиторная гипокальциемия, у 13 — временный парез голосовых связок, у 2 — постоянный парез. Авторы делают вывод, что обсуждаемая методика является выполнимой и безопасной [10].

E. Kim и соавт. осуществили 738 операций на щитовидной железе при папиллярных карциномах, 200 из которых были выполнены посредством билатерального «безгазового» аксиллярного эндоскопического доступа. 538 пациентов, которым выполнена традиционная операция, составили контрольную группу. Средняя продолжительность эндоскопических операций статистически значимо выше, чем открытых (142,6±3,3 мин против 93,9±1,3 мин; p<0,001). В группах не было статистически значимых различий в частоте развития у пациентов послеоперационной гипокальциемии, парезов гортани, сером и гематом. Средний срок госпитализации пациентов после эндоскопических операций был статистически значимо меньше (3,3±0,05 сут против 4,6±0,05 сут; p<0,001). Авторы считают, что данный вид эндоскопического доступа обеспечивает высокую степень безопасности и эффективности оперативного вмешательства [11].

Заключение

Выполнение операций на щитовидной железе в объеме гемитиреоидэктомии посредством «безгазового» аксиллярного эндоскопического оперативного доступа представляется вполне выполнимым и безопасным. Однако техническая сложность манипуляций диктует необходимость дальнейшего накопления практического опыта и анализа результатов операций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Мамиствалов Михаил Шалвович — ассистент кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Емельянов Сергей Иванович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Курганов Игорь Алексеевич — к.м.н., доцент кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: ikurganov@rambler.ru

Богданов Дмитрий Юрьевич — д.м.н., профессор, профессор кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Лукьянченко Дмитрий Викторович — к.м.н., врач-хирург Больницы Центросоюза Российской Федерации