Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Захаров Д.В.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Уханов А.П.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Жилин С.А.

Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород, Россия

Большаков С.В.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Леонов А.И.

Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород, Россия

Амбарцумян В.М.

Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород, Россия

Использование эндовидеохирургической технологии ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Авторы:

Захаров Д.В., Уханов А.П., Жилин С.А., Большаков С.В., Леонов А.И., Амбарцумян В.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(3): 17‑20

Просмотров: 318

Загрузок: 13

Как цитировать:

Захаров Д.В., Уханов А.П., Жилин С.А., Большаков С.В., Леонов А.И., Амбарцумян В.М. Использование эндовидеохирургической технологии ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(3):17‑20.
Zakharov DV, Ukhanov AP, Zhilin SA, Bol'shakov SV, Leonov AI, Ambartsumyan VM. Endovideosurgical suture of perforated gastric and duodenal ulcers. Endoscopic Surgery. 2018;24(3):17‑20. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201824317

?>

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у 3—15% взрослого населения, а у 5—15% больных отмечаются осложнения в виде перфорации язвы [1]. Операции по поводу перфоративных гастродуоденальных язв занимают значительное место в структуре хирургических вмешательств у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и сопровождаются достаточно высокими показателями послеоперационных осложнений и летальности. По данным А.Е. Борисова и соавт. [2], при гастродуоденальных перфоративных язвах летальность достигает 6—8%, по данным других авторов [3, 4] — 2—10%, а при поступлении в стационар спустя сутки с момента перфорации показатель возрастает в 3—4 раза. У больных старших возрастных групп летальность может достигать 30%.

Операцией выбора в большинстве случаев служит ушивание прободного отверстия. В течение последних 10—15 лет широкое распространение получили методы лапароскопического ушивания перфоративных язв, которые, по мнению авторов, имеют ряд преимуществ по сравнению с хирургическими вмешательствами с использованием чревосечения [5—10]. Однако до настоящего времени не отработаны вопросы показаний и противопоказаний и четкие критерии отбора больных к использованию лапароскопического метода, нуждаются в изучении различные аспекты выполнения техники операции, что указывает на большую актуальность изучаемой проблемы эндовидеохирургического лечения прободных гастродуоденальных язв.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки за счет использования видеолапароскопической технологии.

Материал и методы

В период с 2013 г. по июнь 2017 г. оперированы 272 больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в возрасте от 18 до 78 лет. Мужчин было 233 (85,7%), женщин — 39 (14,3%). У мужчин перфорация встречалась в 6 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто перфорация отмечалась в осенний (34%) и весенний (29%) периоды. В сроки до 6 ч с момента перфорации доставлены 204 (75,0%) больных, от 6 до 12 ч — 26 (9,6%), от 12 до 24 ч — 15 (5,5%) и позже 1 сут от начала заболевания — 27 (9,9%) больных.

У 130 (47,8%) больных эпизод перфорации явился первым клиническим проявлением язвенной болезни, у 14 (5,1%) — ранее проводилось ушивание прободной язвы. У 45 пациентов имелась сопутствующая патология, это, как правило, были больные старше 60 лет с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью.

Диагностический поиск у больных с клиническими проявлениями прободной язвы включал рентгенологическое исследование брюшной полости с целью обнаружения свободного газа в брюшной полости. В тех ситуациях, когда признаков пневмоперитонеума не было, осуществлялась экстренная фиброгастродуоденоскопия с последующей рентгенографией живота. Эндоскопическое исследование позволяло оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки и, помимо перфорации, распознать другие осложнения язвенного процесса в виде пенетрации, выраженной рубцово-спаечной деформации или стеноза пилородуоденального перехода.

При решении тактических вопросов хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв мы выделяем следующие факторы, влияющие на выбор метода эндовидеохирургического лечения: локализация перфорации, возраст больных, размеры язвенного дефекта, сочетание перфорации с другими язвенными осложнениями, срок заболевания и распространенность перитонита, состав операционной бригады.

Показаниями к лапароскопическому ушиванию считали наличие язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка размерами не более 1,0 см, без признаков кровотечения, пенетрации и стеноза, возраст больных до 60 лет, давность с момента перфорации не более 12 ч, отсутствие распространенного воспаления брюшины с признаками паралитической кишечной непроходимости.

Решающим моментом в выборе метода оперативного вмешательства являлась квалификация дежурного хирурга. Отказ от выполнения лапароскопического вмешательства, при наличии показаний и условий для его выполнения, чаще всего был недостаточным владением техникой эндохирургического шва. Это обстоятельство говорит о том, что повышение уровня мануальных лапароскопических навыков хирургической бригады необходимо для более широкого использования эндовидеохирургической технологии.

Лапароскопическое ушивание прободного отверстия было предпринято у 72 (26,5%) больных — 12 с язвой желудка и 60 — с дуоденальной язвой. Диаметр перфоративного отверстия варьировал от 3 до 12 мм и в среднем составил 4,8±1,1 мм. Больной находился на операционном столе, на спине, с приподнятым на 20—30° головным концом. Иногда приходилось прибегать к наклону операционного стола влево на 15—20° для улучшения экспозиции. Операционная бригада состояла из 2 хирургов и операционной сестры. Хирург располагался справа от пациента, ассистент слева от него. В большинстве случаев использовали введение 3 троакаров: первый, 10-мм — на 1 см ниже пупка, второй 10-мм — на 3—4 см ниже правой реберной дуги по среднеключичной линии, третий 5-мм — на уровне пупка по переднеподмышечной линии. После проведения диагностической лапароскопии через околопупочный троакар оценки состояния брюшной полости и принятия решения о выполнении эндовидеохирургического пособия лапароскоп вводили через второй троакар, а околопупочный доступ и третий троакар использовали для введения иглодержателя и зажима.

Такой порядок введения лапароскопа и эндохирургических инструментов обеспечивает хороший обзор и условия для бимануального ушивания перфоративного отверстия за счет соблюдения эффекта триангуляции. В ряде случаев, при технических особенностях, с целью отведения печени и лучшей экспозиции пилородуоденальной зоны вводили четвертый 5-мм троакар на 2—3 см ниже мечевидного отростка.

После установки троакаров и аспирации экссудата переходили к ушиванию перфоративного отверстия. Для этого в брюшную полость вводили нить с атравматичной иглой через 10-мм троакар. Для ушивания обычно использовали нерассасывающийся материал (Фторекс 2/0). Длина нити составляла 15—20 см, длина иглы 20—25 мм, степень изгиба 2/3. Вкол иглы производили на расстоянии 8—10 мм от края перфоративного отверстия с выколом через его просвет. Далее иглу вводили через перфорацию и выкол осуществляли на расстоянии 8—10 мм на противоположной стороне от края перфорации. Затем выполняли интракорпоральное инструментальное завязывание узла. Обычно для ушивания перфоративного отверстия требовалось от 1 до 3 швов. Линию швов старались формировать перпендикулярно оси пилородуоденального перехода. У 17 больных наряду с ушиванием перфоративного отверстия укрепляли линию шва прядью сальника. Далее выполняли санацию брюшной полости путем промывания и аспирации и устанавливали дренаж в подпеченочное пространство через 3-й троакар.

Результаты и обсуждение

Из 72 больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, которым предпринято наложение эндошвов, у 69 (95,8%) операцию удалось выполнить полностью лапароскопическим способом. Средняя длительность эндовидеохирургической операции составила 78,2±12,6 мин. У 3 (4,2%) больных была выполнена конверсия на лапаротомный доступ. Причинами перехода на открытый доступ явились технические трудности при ушивании перфорационного дефекта, сопровождавшиеся прорезыванием швов вследствие выраженного перифокального язвенно-воспалительного процесса. Следует отметить, что случаи перехода на чревосечение встретились у первых 20 больных, т. е. в период освоения методики эндовидеохирургического ушивания язвенного дефекта.

Послеоперационные осложнения отмечены у 5 (6,9%) больных. У 1 больного обнаружилась недостаточность интракорпорального шва, что потребовало выполнения лапаротомии и ушивания дефекта на 2-е сутки после лапароскопической операции. У 2 больных в раннем послеоперационном периоде отмечено формирование пилородуоденального стеноза, у обоих были язвы более 1 см в диаметре с явлениями выраженного перифокального воспаления. Использование двухрядного шва привело к выраженной деформации пилородуоденального перехода со стенозированием просвета, что сопровождалось тошнотой, рвотой, увеличением размеров желудка, эффектом плеска. Проведение консервативной противоотечной терапии, введение желудочных прокинетиков, лечебная фиброгастродуоденоскопия эффекта не дали, и была выполнена резекция желудка в модификации Гофмейстера—Финстерера с хорошим результатом. Возникновение таких серьезных осложнений лапароскопического ушивания перфоративной язвы заставило нас пересмотреть технические аспекты операции и отказаться от использования двухрядного шва.

У 1 больного отмечено формирование подпеченочного абсцесса, который был вскрыт и дренирован под контролем ультразвукового исследования. Еще у 1 больной ранний послеоперационный период после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки осложнился развитием острого панкреатита, что сопровождалось болевым синдромом в правом подреберье и эпигастрии, повышением показателей амилазы крови и диастазы мочи, отеком поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, выявленными при ультразвуковом исследовании. После проведения курса инфузионной терапии с назначением октреотида и ингибиторов протеаз явления острого панкреатита были купированы.

Средний период пребывания в стационаре у больных, перенесших лапароскопическое ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы, составил 4,6±1,2 дня, что более чем в 2 раза меньше, чем у больных, которым операция выполнена лапаротомным доступом (9,6 дня). Летальных исходов в группе больных, перенесших эндохирургическое ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, не наблюдалось, в то время как среди 200 больных, оперированных открытым, с чревосечением, способом, скончались 15 (7,5%).

Вывод

Таким образом, использование эндовидеохирургической технологии устранения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки имеет значительные преимущества перед открытыми вмешательствами и должно, при отсутствии противопоказаний, более широко использоваться в учреждениях, оказывающих экстренную помощь больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Захаров Дмитрий Васильевич — к.м.н., заведующий хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Уханов Александр Павлович — д.м.н., проф., заведующий хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0001-5322-4858; e-mail: ukhanov1953@mail.ru

Жилин Сергей Алексеевич — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Большаков Сергей Владимирович — врач-хирург, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Леонов Александр Игоревич — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Амбарцумян Ваге Марленович — врач-хирург хирургического отделения Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

*Доложено на I Съезде хирургов Центрального федерального округа России, Рязань, 27—29 сентября 2017 г.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail