Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у 3—15% взрослого населения, а у 5—15% больных отмечаются осложнения в виде перфорации язвы [1]. Операции по поводу перфоративных гастродуоденальных язв занимают значительное место в структуре хирургических вмешательств у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и сопровождаются достаточно высокими показателями послеоперационных осложнений и летальности. По данным А.Е. Борисова и соавт. [2], при гастродуоденальных перфоративных язвах летальность достигает 6—8%, по данным других авторов [3, 4] — 2—10%, а при поступлении в стационар спустя сутки с момента перфорации показатель возрастает в 3—4 раза. У больных старших возрастных групп летальность может достигать 30%.

Операцией выбора в большинстве случаев служит ушивание прободного отверстия. В течение последних 10—15 лет широкое распространение получили методы лапароскопического ушивания перфоративных язв, которые, по мнению авторов, имеют ряд преимуществ по сравнению с хирургическими вмешательствами с использованием чревосечения [5—10]. Однако до настоящего времени не отработаны вопросы показаний и противопоказаний и четкие критерии отбора больных к использованию лапароскопического метода, нуждаются в изучении различные аспекты выполнения техники операции, что указывает на большую актуальность изучаемой проблемы эндовидеохирургического лечения прободных гастродуоденальных язв.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки за счет использования видеолапароскопической технологии.

В период с 2013 г. по июнь 2017 г. оперированы 272 больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в возрасте от 18 до 78 лет. Мужчин было 233 (85,7%), женщин — 39 (14,3%). У мужчин перфорация встречалась в 6 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто перфорация отмечалась в осенний (34%) и весенний (29%) периоды. В сроки до 6 ч с момента перфорации доставлены 204 (75,0%) больных, от 6 до 12 ч — 26 (9,6%), от 12 до 24 ч — 15 (5,5%) и позже 1 сут от начала заболевания — 27 (9,9%) больных.

У 130 (47,8%) больных эпизод перфорации явился первым клиническим проявлением язвенной болезни, у 14 (5,1%) — ранее проводилось ушивание прободной язвы. У 45 пациентов имелась сопутствующая патология, это, как правило, были больные старше 60 лет с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью.

Диагностический поиск у больных с клиническими проявлениями прободной язвы включал рентгенологическое исследование брюшной полости с целью обнаружения свободного газа в брюшной полости. В тех ситуациях, когда признаков пневмоперитонеума не было, осуществлялась экстренная фиброгастродуоденоскопия с последующей рентгенографией живота. Эндоскопическое исследование позволяло оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки и, помимо перфорации, распознать другие осложнения язвенного процесса в виде пенетрации, выраженной рубцово-спаечной деформации или стеноза пилородуоденального перехода.

При решении тактических вопросов хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв мы выделяем следующие факторы, влияющие на выбор метода эндовидеохирургического лечения: локализация перфорации, возраст больных, размеры язвенного дефекта, сочетание перфорации с другими язвенными осложнениями, срок заболевания и распространенность перитонита, состав операционной бригады.

Показаниями к лапароскопическому ушиванию считали наличие язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка размерами не более 1,0 см, без признаков кровотечения, пенетрации и стеноза, возраст больных до 60 лет, давность с момента перфорации не более 12 ч, отсутствие распространенного воспаления брюшины с признаками паралитической кишечной непроходимости.

Решающим моментом в выборе метода оперативного вмешательства являлась квалификация дежурного хирурга. Отказ от выполнения лапароскопического вмешательства, при наличии показаний и условий для его выполнения, чаще всего был недостаточным владением техникой эндохирургического шва. Это обстоятельство говорит о том, что повышение уровня мануальных лапароскопических навыков хирургической бригады необходимо для более широкого использования эндовидеохирургической технологии.

Лапароскопическое ушивание прободного отверстия было предпринято у 72 (26,5%) больных — 12 с язвой желудка и 60 — с дуоденальной язвой. Диаметр перфоративного отверстия варьировал от 3 до 12 мм и в среднем составил 4,8±1,1 мм. Больной находился на операционном столе, на спине, с приподнятым на 20—30° головным концом. Иногда приходилось прибегать к наклону операционного стола влево на 15—20° для улучшения экспозиции. Операционная бригада состояла из 2 хирургов и операционной сестры. Хирург располагался справа от пациента, ассистент слева от него. В большинстве случаев использовали введение 3 троакаров: первый, 10-мм — на 1 см ниже пупка, второй 10-мм — на 3—4 см ниже правой реберной дуги по среднеключичной линии, третий 5-мм — на уровне пупка по переднеподмышечной линии. После проведения диагностической лапароскопии через околопупочный троакар оценки состояния брюшной полости и принятия решения о выполнении эндовидеохирургического пособия лапароскоп вводили через второй троакар, а околопупочный доступ и третий троакар использовали для введения иглодержателя и зажима.

Такой порядок введения лапароскопа и эндохирургических инструментов обеспечивает хороший обзор и условия для бимануального ушивания перфоративного отверстия за счет соблюдения эффекта триангуляции. В ряде случаев, при технических особенностях, с целью отведения печени и лучшей экспозиции пилородуоденальной зоны вводили четвертый 5-мм троакар на 2—3 см ниже мечевидного отростка.

После установки троакаров и аспирации экссудата переходили к ушиванию перфоративного отверстия. Для этого в брюшную полость вводили нить с атравматичной иглой через 10-мм троакар. Для ушивания обычно использовали нерассасывающийся материал (Фторекс 2/0). Длина нити составляла 15—20 см, длина иглы 20—25 мм, степень изгиба 2/3. Вкол иглы производили на расстоянии 8—10 мм от края перфоративного отверстия с выколом через его просвет. Далее иглу вводили через перфорацию и выкол осуществляли на расстоянии 8—10 мм на противоположной стороне от края перфорации. Затем выполняли интракорпоральное инструментальное завязывание узла. Обычно для ушивания перфоративного отверстия требовалось от 1 до 3 швов. Линию швов старались формировать перпендикулярно оси пилородуоденального перехода. У 17 больных наряду с ушиванием перфоративного отверстия укрепляли линию шва прядью сальника. Далее выполняли санацию брюшной полости путем промывания и аспирации и устанавливали дренаж в подпеченочное пространство через 3-й троакар.

Из 72 больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, которым предпринято наложение эндошвов, у 69 (95,8%) операцию удалось выполнить полностью лапароскопическим способом. Средняя длительность эндовидеохирургической операции составила 78,2±12,6 мин. У 3 (4,2%) больных была выполнена конверсия на лапаротомный доступ. Причинами перехода на открытый доступ явились технические трудности при ушивании перфорационного дефекта, сопровождавшиеся прорезыванием швов вследствие выраженного перифокального язвенно-воспалительного процесса. Следует отметить, что случаи перехода на чревосечение встретились у первых 20 больных, т. е. в период освоения методики эндовидеохирургического ушивания язвенного дефекта.

Послеоперационные осложнения отмечены у 5 (6,9%) больных. У 1 больного обнаружилась недостаточность интракорпорального шва, что потребовало выполнения лапаротомии и ушивания дефекта на 2-е сутки после лапароскопической операции. У 2 больных в раннем послеоперационном периоде отмечено формирование пилородуоденального стеноза, у обоих были язвы более 1 см в диаметре с явлениями выраженного перифокального воспаления. Использование двухрядного шва привело к выраженной деформации пилородуоденального перехода со стенозированием просвета, что сопровождалось тошнотой, рвотой, увеличением размеров желудка, эффектом плеска. Проведение консервативной противоотечной терапии, введение желудочных прокинетиков, лечебная фиброгастродуоденоскопия эффекта не дали, и была выполнена резекция желудка в модификации Гофмейстера—Финстерера с хорошим результатом. Возникновение таких серьезных осложнений лапароскопического ушивания перфоративной язвы заставило нас пересмотреть технические аспекты операции и отказаться от использования двухрядного шва.

У 1 больного отмечено формирование подпеченочного абсцесса, который был вскрыт и дренирован под контролем ультразвукового исследования. Еще у 1 больной ранний послеоперационный период после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки осложнился развитием острого панкреатита, что сопровождалось болевым синдромом в правом подреберье и эпигастрии, повышением показателей амилазы крови и диастазы мочи, отеком поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, выявленными при ультразвуковом исследовании. После проведения курса инфузионной терапии с назначением октреотида и ингибиторов протеаз явления острого панкреатита были купированы.

Средний период пребывания в стационаре у больных, перенесших лапароскопическое ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы, составил 4,6±1,2 дня, что более чем в 2 раза меньше, чем у больных, которым операция выполнена лапаротомным доступом (9,6 дня). Летальных исходов в группе больных, перенесших эндохирургическое ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, не наблюдалось, в то время как среди 200 больных, оперированных открытым, с чревосечением, способом, скончались 15 (7,5%).

Таким образом, использование эндовидеохирургической технологии устранения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки имеет значительные преимущества перед открытыми вмешательствами и должно, при отсутствии противопоказаний, более широко использоваться в учреждениях, оказывающих экстренную помощь больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Захаров Дмитрий Васильевич — к.м.н., заведующий хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Уханов Александр Павлович — д.м.н., проф., заведующий хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0001-5322-4858; e-mail: ukhanov1953@mail.ru

Жилин Сергей Алексеевич — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Большаков Сергей Владимирович — врач-хирург, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Леонов Александр Игоревич — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Амбарцумян Ваге Марленович — врач-хирург хирургического отделения Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород