Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Анипченко С.Н.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Аллахвердян А.С.

Хирургическое торакальное отделение, ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Смена парадигмы хирургического лечения рака пищевода

Авторы:

Анипченко С.Н., Аллахвердян А.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(1): 51‑54

Просмотров: 301

Загрузок: 7

Как цитировать:

Анипченко С.Н., Аллахвердян А.С. Смена парадигмы хирургического лечения рака пищевода. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(1):51‑54.
Anipchenko SA, Allakhverdyan AS. Paradigm shift of esophageal cancer surgical treatment. Endoscopic Surgery. 2018;24(1):51‑54. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201824151-54

?>

Рак пищевода (РП) является злокачественным новообразованием с очень неблагоприятным прогнозом [1]. Тревожен тот факт, что почти 60% больных умирают в течение первого года после установления диагноза [2, 3]. РП, будучи всего лишь на 6-м месте в структуре заболеваемости, является одной из наиболее распространенных причин смертности от злокачественных опухолей в мире [4, 5].

Хирургический метод, несмотря на бурное развитие онкологии, в последние полвека остается единственным радикальным методом лечения Р.П. Прогресс видеоэндоскопической хирургии привел к развитию и распространению лапароскопических и торакоскопических способов удаления и пластики пищевода. Применяемые в хирургической практике различные варианты видеоэндоскопических операций позволили существенно снизить кровопотерю, частоту послеоперационных осложнений, уменьшить травматичность операции и, следовательно, болевой синдром (Ib уровень доказательности) [6]. Более ранняя активизация и реабилитация пациентов при этом позволяет значительно уменьшить сроки их пребывания в стационарах [4, 5]. Данная статья содержит анализ информации по клиническим исследованиям, посвященным видеоэндоскопическим вмешательствам при РП.

К основным преимуществам видеоэндоскопических доступов традиционно относят лучшую визуализацию операционного поля за счет оптического увеличения, хорошего освещения, возможности осмотра операционного поля с различных ракурсов. Основное преимущество подобных операций — их малая травматичность [2, 5]. Хороший косметический эффект после подобных операций в этом разделе хирургии, безусловно, не на первом месте среди преимуществ. Возражения против видеоэндоскопической хирургии изначально были связаны с трудностями соблюдения принципа радикализма и возможностью возникновения метастазов в местах установки лапаропортов. Однако эти предположения в дальнейшем не получили подтверждений и часто были связаны с предубеждениями и определенным консерватизмом хирургических школ [2, 4, 5].

Публикации репрезентативных данных о хороших непосредственных и отдаленных результатах видеоэндоскопических операций на фоне дальнейшего совершенствования используемой аппаратуры и хирургических методик в первую очередь принадлежат клиникам стран Западной Европы, Японии и Южной Кореи. Эти данные позволяют в корне пересмотреть взгляды на применение подобных технологий в торакоабдоминальной онкологии [5].

Хирургическая резекция является единственным радикальным методом лечения локализованных форм аденокарциномы пищевода и основным при плоскоклеточной форме [7]. На протяжении многих лет операцией выбора при использовании видеоэндоскопических методик была и остается операция McKeown (трехзональное вмешательство). Это вмешательство наряду с операцией IvorLevis (субтотальная резекция пищевода из абдоминоторакального доступа с анастомозом в груди) и операцией Denk-Turner (трансхиатальная эзофагэктомия) осуществимы в миниинвазивном (тораколапароскопическом) либо гибридном (в комбинации с лапаро- или торакотомией) вариантах (см. таблицу)

Клиническая классификация открытых и лапароскопических эзофагэктомий Примечание. МИЭ — миниинвазивная эзофагэктомия.
[5].

По данным Национального пищеводно-желудочного ракового аудита (National Oesophago-Gastric Canceraudit) по состоянию на 2012 г., в Великобритании 43% (492 из 1140) всех эзофагэктомий выполнялись с использованием лапароскопических методов. С исторической точки зрения впервые правосторонний торакоскопический доступ в хирургии РП был использован бельгийским хирургом B. Dallemagne в 1991 г. Спустя год A. Cuschieri и соавт. [5, 8] сообщили о первой гибридной резекции пищевода (торакоскопическая мобилизация пищевода, лапаротомия для формирования трансплантата). В свою очередь, A. DePaul и соавт. в 1995 г., а несколько позже, в 1997 г., L. Swanstrom и P. Hansen, описали первые лапароскопические резекции пищевода, основным преимуществом которых являлась прямая визуализация нижнего средостения без рассечения диафрагмы и лапаротомии. В 1998 г. J. Luketich и соавт. опубликовали первый обобщенный опыт миниинвазивной эзофагэктомии (МИЭ) у 8 пациентов, когда были одномоментно использованы лапаро- и торакоскопический доступы [9].

После внедрения новой методики в клиническую практику был проведен ряд ретро- и проспективных исследований. E. Gemmill и P. McCulloch в 2007 г. опубликовали систематический обзор литературы, посвященный МИЭ, в котором проанализировали 23 статьи и 188 тезисов, опубликованных в 1997—2007 гг. [10]. Авторы установили, что послеоперационная летальность после МИЭ составила 2,3%, несостоятельность швов анастомоза — 7,7%, а частота развития легочных и мочеполовых инфекций — 13,2%.

M. Dantoc и соавт. исследовали качество лимфодиссекций и пятилетнюю выживаемость после МИЭ и открытых операций в обзоре медицинских баз данных с 1950 по 2011 г. и не получили статистически значимых различий [11]. J. Dolan и соавт. обобщили результаты лечения 146 пациентов со II и III стадиями РП, перенесших традиционные и миниинвазивные резекции с 1995 по 2011 г. [6]. Частота конверсии составила 7% (9 случаев). У пациентов после МИЭ отмечены меньшая интраоперационная кровопотеря (в среднем на 234 мл; p<0,001), большее количество удаленных лимфатических узлов (ЛУ) (в среднем на 7,4; p<0,001), меньшая продолжительность пребывания в стационаре (в среднем на 1,5 дня; p=0,02), в то время как наиболее частым осложнением стала предсердная аритмия, зафиксированная в 1/3 случаев в обеих группах (p=0,988). Оперативный доступ, пол, индекс массы тела, клиническая стадия заболевания, а также неоадъювантная терапия не повлияли на исход и общую выживаемость. 30-дневная послеоперационная летальность в группах МИЭ и традиционных вмешательств составила 2 и 5% соответственно (p=0,459).

С июня 2009 г. по март 2011 г. в Нидерландах проведено первое крупное проспективное рандомизированное клиническое исследование, посвященное сравнению МИЭ с традиционными вмешательствами при РП, — TIME (Traditional Invasivevs Minimally Invasive Esophagectomy). В исследование были включены 115 пациентов из 5 европейских центров (56 больных были оперированы открытым способом, 59 — миниинвазивно). Удельный вес легочных осложнений в течение первых двух недель послеоперационного периода оказался значительно ниже после МИЭ (9% против 29% при традиционных операциях). Статистически значимых различий по частоте других послеоперационных осложнений не зафиксировано. Кроме того, установлено, что МИЭ позволяет выполнить вмешательство с соблюдением основных онкологических принципов. Так, количество удаленных ЛУ и частота положительного края резекции не отличались от аналогичных показателей при традиционных вмешательствах. При этом период пребывания пациента в стационаре после МИЭ составил в среднем 11 дней, тогда как при традиционных операциях — 14 дней. Анализ психосоматического статуса пациентов в послеоперационном периоде методом анкетирования указал на более высокое качество жизни после МИЭ.

M. Yamamoto и соавт. представили обзор 9 наиболее крупных исследований, охвативший 2501 больного РП, из них 1196 больным была выполнена МИЭ, 617 — традиционная эзофагэктомия, 631 — торакоскопическая эзофагэктомия, а 57 больным выполнены гибридные вмешательства [12]. Авторы установили, что в руках опытных хирургов мини-инвазивные вмешательства являются безопасной альтернативой традиционным операциям в специализированных центрах с сопоставимой частотой развития послеоперационных осложнений и летальностью. МИЭ также была ассоциирована с меньшим объемом кровопотери, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и более коротким периодом стационарного лечения. Несмотря на ограниченное число публикаций, исследователи не выявили статистически значимых различий по общей выживаемости в группах больных, перенесших МИЭ и открытые вмешательства [5].

В настоящее время в литературе существуют противоречия относительно оптимального хирургического метода лечения РП. В частности, ученые в Шанхае (Китай, 2015) занимались исследованием послеоперационного периода и летальности после лапароскопической эзофагэктомии. Тринадцать исследований с участием 1549 пациентов были включены в метаанализ. Установлено, что пациенты, которым выполняли лапароскопическую эзофагэктомию, имели более низкие общие показатели осложнений, а также менее выраженную интраоперационную кровопотерю. Кроме того, исследование также показало, что лапароскопическая эзофагэктомия улучшила выживаемость пациентов на 2 года. По другим показателям — 30-дневной смертности, аритмии, повреждению возвратного гортанного нерва — комбинированная тораколапароскопическая эзофагэктомия и традиционная открытая эзофагэктомия существенно не отличались одна от другой (р>0,05). Учеными сделан вывод, что комбинированная тораколапароскопическая эзофагэктомия является возможным и надежным хирургическим методом, позволяющим достичь долгосрочных показателей выживаемости и снизить послеоперационные осложнения [13].

Другие исследования, проведенные в Гонконге (Китай, 2016), показали, что пациенты имели менее выраженное подавление иммунитета в послеоперационном периоде после видеоскопических операций, чем после традиционной открытой эзофагэктомии [14].

Ученые из Великобритании (2016) продолжают изучать отличия между лапароскопической операцией и открытой трансхиатальной эзофагэктомией у пациентов с РП [15]. Как показали исследования, лапароскопическая трансхиатальная эзофагэктомия связана с меньшим количеством общих осложнений и более коротким сроком пребывания в больнице, чем открытая трансхиатальная эзофагэктомия.

Аналогичные данные получены в США (2016), где показания к операции имели 69 пациентов со злокачественными образованиями пищевода (аденокарцинома — 64; плоскоклеточный рак — 4; меланома — 1) и 4 больных с доброкачественным онкологическим заболеванием [16]. В результате исследований ученые заключили, что трансхиатальная лапароскопия предпочтительнее в сравнении с традиционным вмешательством по признаку снижения больничных затрат на одного пациента.

Как отмечают другие ученые из США, за последнее десятилетие лапароскопические операции становятся привлекательным выбором лечения РП вследствие снижения хирургической травмы, а также сокращения продолжительности пребывания пациентов в стационаре [17].

По данным многих авторов, именно хирургическому методу лечения РП принадлежит ключевая роль [18]. Следует отметить, что после радикальных операций дополнительное лечение, как правило, не требуется. А после паллиативных операций применение лучевой терапии и химиотерапии является необходимым, в противном случае 85% больных погибают в течение первых двух лет после операции от рецидивов и метастазов.

На сегодняшний день число исследований и соответственно публикаций, посвященных видеоэндоскопической хирургии РП, ограничено. Отсутствуют единые стандарты видеоэндоскопических операций с применением лапаро- и торакоскопических доступов (двух- или трехзональный подход, трансхиатальные вмешательства) [5, 19]. Совершенствование методов малоинвазивного хирургического лечения РП, бесспорно, является актуальной задачей дальнейших исследований в специализированных центрах. Очевидно, что данное направление онкохирургии является перспективным для широкого внедрения в клиническую практику.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Анипченко Сергей Николаевич — младший научный сотрудник хирургического торакального отделения; e-mail: tawria07@mail.ru

Аллахвердян Александр Сергеевич — д.м.н., проф., руководитель хирургического торакального отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, и.о. руководителя хирургического торакального отделения; e-mail: allakhverdyan@rambler.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail