Лечение гастродуоденальных кровотечений до настоящего времени остается нерешенной проблемой экстренной хирургии. Послеоперационная летальность остается высокой, а применяемые в клинической практике методы эндоскопического воздействия далеко не всегда дают стабильный гемостатический эффект, и в 25—30% случаев кровотечения рецидивируют [1, 2].

В последнее время в различных отраслях медицины все чаще используется коллагеновый биоматериал, как объемообразующее средство и как важнейший компонент реконструкции ткани после ее поражения, а также как естественный субстрат для адгезии, роста и дифференцировки клеток. Разрушение ткани начинается с повреждения клеток, экспонирования коллагена, нарушения целостности кровеносной системы. Уменьшение кровопотери обеспечивается системой гемостаза, а гемостаз поддерживается прежде всего остановкой кровотечения с помощью тромбоцитов. Волокна коллагена обладают разветвленной поверхностью с позитивной и негативной полярностью, что позволяет прочно прикрепляться большому количеству тромбоцитов. Кроме того, коллаген представляет собой молекулу достаточного размера для агрегации тромбоцитов, которые спаиваются с коллагеном прочнее, чем с субэндотелиальной поверхностью, ускоряя процесс тромбообразования. Тромбоциты, прикрепившиеся к коллагену, набухают и выделяют вещества, которые инициируют гемостаз (фибрин, фибриноген, тромбоспондин, ростовые факторы). Препараты на основе коллагена обладают всеми вышеперечисленными свойствами, а кроме того, их биофизические параметры, в частности способность инфильтрировать ткани с последующим их склерозированием, создают предпосылки для проявления механического сдавления сосудистого русла в зоне кровотечения и тем самым позволяют сделать предположение о целесообразности его применения и изучения эффективности при гастродуоденальных кровотечениях [3, 4].

В связи с отсутствием в доступной нам отечественной и зарубежной литературе данных об использовании коллагенового биоматериала для остановки острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта мы продолжили научный поиск, поставив цель — улучшить результаты лечения больных.

Были обследованы и пролечены 68 пациентов с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст — 49,2 года).

Дизайн исследования: открытое сравнительное рандомизированное исследование. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от режима терапии: в 1-й (основной, 34 пациента) применен эндоскопический гемостаз с использованием коллагенового биоматериала по разработанной авторами методике, во 2-й (контрольной, 34 пациента) применены общепринятые методы.

Контрольная группа, или группа сравнения, подбиралась таким образом, чтобы пациенты, входящие в нее, были сопоставимы с пациентами основной группы по следующим параметрам:

— возраст и пол;

— степень тяжести кровотечения (средняя и тяжелая);

— причины, вызвавшие кровотечение;

— определяющаяся вероятность рецидива гастродуоденального кровотечения по классификации Forrest.

Эндоскопическое исследование проводили в режиме динамического мониторинга с целью оценки стабильности гемостаза, локальных изменений в результате лечебного воздействия на патологический очаг, заживления язвенных дефектов, их рубцевания и эпителизации, динамики изменения пейзажа секреторных секторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Для осуществления инъекционного гемостаза использовали иглу-инъектор ИМЭ-2 Казанского завода медицинского оборудования (см. рисунок).

Для проведения эндоскопического гемостаза мы использовали эндоскопы с широким рабочим каналом для адекватной эвакуации желудочного содержимого и осуществления разноплановых интрагастральных манипуляций. Обнаружив причину кровотечения, оценивали характер патологии и выявляли непосредственный его источник для решения вопроса о необходимости выполнения той или иной эндоскопической манипуляции или их последовательности. Чаще всего обнаруживается язва желудка или ДПК, однако могут быть обнаружены и другие источники кровотечения (острая язва, синдром Дьелафуа, синдром Мэллори—Вейса и др.). Инъекции осуществлялись в непосредственной близости от источника кровотечения (аррозированный сосуд). Наиболее эффективной оказывается инфузия препарата в подслизистый слой желудка или ДПК из 4 точек до появления медикаментозного инфильтрата. Объем вводимого препарата составляет 2 мл на одну инъекцию, но не менее 8 мл на одно гемостатическое воздействие.

Протокол исследования включал оценку выраженности основных проявлений гастродуоденального кровотечения, площади и характера изменений в желудке, выраженности эндоскопических и гистологических признаков воспаления гастродуоденальной слизистой.

Состояние пациента, поступающего с гастродуоденальным кровотечением, как правило, бывает тяжелым, а в ряде случаев крайне тяжелым. Проведение опроса об ощущениях, возникающих при введении биоматериала, крайне затруднительно как из-за тяжести состояния пациента, так и по причине какой-либо специфики введения коллагенового биоматериала. Никаких посторонних ощущений пациент не испытывает. Болей, жжения, чувства тяжести не зафиксировано. В целом пациент реагирует на выполнение данного метода лечения как на обычную гастродуоденоскопию. В случае повышенной реакции на эндоскопическое исследование возможно его выполнение под седацией или атералгезией.

Для объективной оценки частоты возникновения и выраженности нежелательных явлений, вызванных проводимым лечением, исследовали общий анализ крови, биохимические показатели, характеризующие функцию печени и почек.

Соотношение демографических данных пациентов представлено в табл. 1.

У 20 пациентов основной и у 23 контрольной группы в анамнезе отмечалась язвенная болезнь.

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием методов непараметрической статистики и корреляционного анализа. Достоверность различий определяли с использованием критериев Стьюдента и Вилкоксона— Манна—Уитни.

При оценке эффективности учитывались критерии:

1) число пациентов, у которых произошла полная остановка кровотечения;

2) число пациентов, у которых остановка кровотечения была временной;

3) число пациентов, у которых не удалось достичь остановки кровотечения;

4) летальность;

5) количество койко-дней.

При проведении эндоскопических исследований на высоте гастродуоденальных кровотечений были выявлены различные патологические процессы, данные о которых представлены в табл. 2.

По характеристикам пациентов основная и контрольная группы были сопоставимы. Причины кровотечений у больных контрольной группы отражены в табл. 3.

Размеры хронических язв достигали 5—10 см. Края язв подрыты, плотные, каллезные, линия их правильная или изломанная. Выраженный воспалительный вал вокруг язвенного дефекта отмечался у большинства пациентов. Все язвы были, как правило, глубокими. Кратерообразный дефект часто покрыт некротическим налетом, одним или несколькими сгустками крови. Нередко удается обнаружить аррозированные сосуды (тромбированные или кровоточащие). При отсутствии признаков надежного эндоскопического гемостаза мы использовали временный эффект для подготовки больных к возможной операции.

Эндоскопическая картина трактовалась нами в соответствии с классификацией Forrest (табл. 4).

В своей работе для контроля гемостаза и проведения повторных манипуляций мы широко использовали динамическое эндоскопическое исследование — повторную эндоскопию через 4, 8, 16 и 24 ч в зависимости от тяжести состояния больного.

Через 5 сут при исследовании биопсийного материала отмечали явления очаговой пролиферации. В собственной пластинке слизистой оболочки контрольной группы по-прежнему наблюдались выраженный отек и клеточная инфильтрация, представленная преимущественно элементами с примесью одиночных полиморфно-ядерных лейкоцитов и плазматических клеток. Однако в ряде наблюдений в собственной пластинке слизистой наряду с воспалительными изменениями имели место явления фиброза.

При гистологических исследованиях в основной группе в эти же сроки в поверхностном эпителии преобладали явления гиперплазии более широкого распространения, чем в контрольной группе, на что указывало большое количество фигур типичных митозов. Наряду с этим отмечались участки выраженной пролиферации поверхностного эпителия, в собственной пластинке слизистой отек и клеточная инфильтрация со значительной примесью плазматических клеток.

Гистологическое исследование позволило выявить ряд особенностей изменения слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки желудка и ДПК у больных с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем (а именно выраженные нарушения микроциркуляции) по сравнению с пациентами, не отягощенными этими заболеваниями.

Лечение гастродуоденальных кровотечений с использованием методики эндоскопической остановки коллагеновым биоматериалом проводилась при различных вариантах гастродуоденальных кровотечений в соответствии с классификацией Forrest. Одним из важнейших критериев, по которому оценивали результаты лечения больных, считали частоту рецидивов острого гастродуоденального кровотечения (табл. 5).

По нашим наблюдениям, рецидив кровотечения, как правило, возникает у пациентов с коллапсом в анамнезе, а также при наличии глубоких каллезных язв с аррозией крупных сосудов. Для более точной оценки эффективности проводимого лечения необходимо различать ранние рецидивы кровотечения, возникающие в первые 6 ч от момента поступления в клинику и выполнения эндоскопической остановки кровотечения в основной группе и традиционного эндоскопического гемостаза в контрольной группе. Рецидивы кровотечения возникли в основной группе у 3 (8,8%), в контрольной — у 9 (26,32%) пациентов. Ранние рецидивы кровотечения как в основной, так и в контрольной группе возникали при неуверенном эндоскопическом гемостазе, как правило, у больных с глубокими каллезными, пенетрирующими язвами с аррозией крупного сосуда, а также в тех случаях, когда возникают сложности при эндоскопическом исследовании из-за локализации патологического процесса (например, в кардиальной части желудка или в постбульбарном отделе ДПК) или при крайне тяжелом состоянии больного, обусловленном сопутствующей патологией или активным кровотечением. Вместе с тем даже временная остановка кровотечения во многом определяет исход заболевания, поскольку дает возможность подготовить больного к оперативному вмешательству, провести противошоковые мероприятия и компенсировать гиповолемию и анемию.

На наш взгляд, следует осторожно относиться к проведению повторных эндоскопических манипуляций при рецидиве язвенного гастродуоденального кровотечения. Оно целесообразно в тех случаях, когда гемоглобин не падает ниже 80 г/л, а гематокрит — ниже 24%. Тем не менее у 3 (8,82%) пациентов основной группы повторный гемостаз оказался эффективным и кровотечение не возобновлялось, в то время как в контрольной группе эффект наблюдался у 9 (26,47%) больных.

Рецидивы кровотечения после 6 ч в контрольной группе возникли у 1 (2,9%) больного, что позволяет рассчитывать на эффективность коллагенового биоматериала с точки зрения поддержки стойкого гемостаза на протяжении длительного времени.

Хороший эффект был получен не только при язвенных кровотечениях, но и при острых язвах желудка и ДПК, синдроме Дьелафуа, эрозивном гастрите.

Другим немаловажным критерием эффективности эндоскопического гемостаза является оперативная активность на высоте кровотечения (табл. 6).

Как видно из таблицы, на высоте кровотечения в основной группе оперированы 8,8% пациентов. Высокий процент хирургической активности в основной группе может быть объяснен большим количеством пациентов с кровотечением Forrest 1а и наличием у них активного кровотечения с высоким риском рецидива. Одна из наблюдаемых нами пациенток с низкой язвой ДПК, пенетрирующей в поджелудочную железу, умерла. В послеоперационном периоде у нее развился дуоденальный свищ и забрюшинная флегмона, которые стали непосредственной причиной смерти. В контрольной группе, т. е. там, где коллагеновый биоматериал не вводился, оперированы 17,6% пациентов — эти пациенты значительно чаще подвергались риску оперативного вмешательства и его осложнений. Основным видом оперативного вмешательства в нашей клинике остается операция Бальфура, так как эта операция позволяет максимально разгрузить ДПК, что особенно важно у пациентов с пенетрирующими и низко расположенными язвами.

Средние сроки пребывания больных в стационаре составили 13,8 койко-дня в основной и 17,5 — в контрольной группе.

1. Применение коллагенового биоматериала «коллост» для остановки гастродуоденальных геморрагий обосновано патогенетически, а его физико-химические свойства позволяют осуществлять эндоскопические инъекции на высоте кровотечения.

2. Остановка кровотечения осуществляется за счет инфильтрациии фиксации биоматериала в патологически измененных тканях с объемообразующим эффектом. Фиксированный очищенный коллагеновый биоматериал ускоряет процесс тромбообразования, стимулируя выработку компонентов гемостаза и цитокинов.

3. Целесообразность применения коллагенового биоматериала может быть разделена на два аспекта в зависимости от характера кровотечения. Она может быть гемостатической и противорецидивной, что позволяет рекомендовать дальнейшее использование этого метода лечения в клинической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Попов Юрий Павлович — д.м.н., профессор кафедры

e-mail: yourisurgen@yandex.ru

Макаров Владислав Александрович — врач-хирург

e-mail: chatskiy@list.ru

Попов Павел Александрович — к.м.н., ассистент кафедры

e-mail: popovbk@bk.ru

Гереева Залина Камильевна — к.м.н., ассистент кафедры

e-mail: sultanat89@mail.ru

Рабаданова Сапият Рабадановна — к.м.н., ассистент кафедры

e-mail: rabadanovazuma@inbox.ru