В последнее время возросла популярность робот-ассистированных операций. Появляются публикации по использованию роботических комплексов daVinci в торакальной, абдоминальной и кардиохирургии [1—4]. Большинство публикаций принадлежат американским и европейским авторам. Основная масса роботических вмешательств выполняется при онкоурологической патологии. Своевременное выявление и лечение рака почки, предстательной железы, мочевого пузыря обеспечивает хорошие результаты. Роботические вмешательства являются альтернативой лапароскопическим операциям при этих заболеваниях [3, 5—9]. Но опыт подобных вмешательств в России невелик. Это связано с малым числом роботических систем [10]. Мы проанализировали результаты собственных вмешательств на предстательной железе, почке, мочевом пузыре.

За период 2014—2017 гг. в отделении онкологии и радиотерапии ФГБУ «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России на роботическом комплексе daVinciS было выполнено 100 операций при онкоурологической патологии. В общем числе пациентов: 62 — с опухолью предстательной железы, 35 — почек, 3 — мочевого пузыря.

Роботический комплекс daVinciS состоит из консоли хирурга, манипулятора и стойки с оборудованием. При выполнении оперативного вмешательства после укладки пациента в нужную позицию производится установка троакаров. Далее к операционному столу подкатывается манипулятор и его четыре руки соединяются с троакарами. В три руки устанавливаются хирургические инструменты, способные повторять движения в лучезапястном суставе. Четвертая рука предназначена для лапароскопа с двумя видеокамерами, которые расположены параллельно и обеспечивают 3D-изображение в консоли.

Сама консоль находится отдельно от операционного стола, что позволяет хирургу работать без обработки рук. На консоли 2 джойстика и 4 педали. Джойстики обеспечивают связь между хирургом и манипулятором, так как каждое движение пальцев передается на инструментарий. При этом естественного тремора нет, что позволяет работать с 10-кратным увеличением. При помощи педалей осуществляется коагуляция (моно- и биполярная, перемещение камеры и переключение между манипуляторами).

Все хирурги, выполняющие вмешательства, прошли подготовку в специализированных центрах в США и Европе.

По поводу опухолей почки (стадии Т1−2 N0M0) оперированы 35 пациентов (14 мужчин, 21 женщина). Средний возраст пациентов составил 46,87 года. Резекция почки выполнена 12 пациентам, нефрэктомия — 23.

Оценке подвергались длительность вмешательства, объем кровопотери, частота конверсии, интра- и послеоперационные осложнения, длительность послеоперационного периода, результаты лечения.

По поводу рака предстательной железы оперированы 62 пациента в возрасте от 47 до 69 лет. Средний возраст пациентов составил 62,1 года.

Во всех случаях гистологическая верификация выполнена на догоспитальном этапе. Распределение пациентов в зависимости от гистологической принадлежности опухоли представлено в таблице.

Первым этапом по средней линии живота ниже пупочного кольца через разрез кожи проводилась пункция. Брюшная полость пунктирована иглой Вереша с проведением карбоксиперитонеума до цифр 15 мм вод.ст. После удаления иглы в брюшную полость вводились 8 мм порт и оптика. Под визуальным контролем устанавливались еще 4 порта после рассечения кожи и подкожной клетчатки передней брюшной стенки. Пациент переводился в положение Тренделенбурга. В порты устанавливались роботические манипуляторы и проводился осмотр брюшной полости. Париетальный листок брюшины рассекался по верхней полуокружности от левого семявыносящего протока по направлению к правому и отсепаровывался до предстательной железы. После мобилизации семявыносящих протоков проводилось их пересечение. Далее выделялась передняя поверхность предстательной железы до пубопростатических связок, проводилась мобилизация ее боковых поверхностей с сохранением сосудисто-нервных пучков. Затем предстательная железа отделялась от мочевого пузыря с отделением задней поверхности железы по направлению к семявыносящим протокам и семенным пузырькам с мобилизацией и пересечением протоков и семенных пузырьков и отсепаровкой прямой кишки. Затем пересекалась уретра, предстательная железа удалялась и помещалась в контейнер. Уретероцистоанастомоз формировался непрерывным швом с установкой в мочевой пузырь катетера Фоллея № 18 с наполнением мочевого пузыря 0,9% раствором хлорида натрия для определения герметичности анастомоза. Дополнительно осуществлялось дренирование брюшной полости через левый боковой порт к зоне анастомоза. Так же, как и при операциях на почке, оценивались длительность вмешательства, объем кровопотери, частота конверсии, интра- и послеоперационные осложнения, длительность послеоперационного периода, результаты лечения.

При опухоли мочевого пузыря в одном случае (пациент 53 лет) выполнена цистэктомия, в двух (пациенты в возрасте 36 и 60 лет) — цистпростатэктомия с созданием мочевого пузыря из фрагмента тощей кишки. По данным патоморфологического и иммуногистохимического исследований диагностирован высокодифференцированный инфильтративный уротелиальный рак. После выделения мочеточников, мочевого пузыря до семенных пузырьков и семявыносящих протоков с их отделением и пересечением проводилась отсепаровка прямой кишки от задней поверхности простаты. Уретра пересечена. Мочевой пузырь, предстательная железа с семенными пузырьками и протоками удалены единым блоком, помещены в контейнер. Далее формировался U-образный ортотопический кишечный резервуар низкого давления из подвздошной кишки непрерывным швом (B. Braun Safil, 3/0). В нижней точке резервуара накладывали анастомоз с уретрой (уретеронеоцистоанастомоз) непрерывным швом (вилок 3/0) с последующей транспозицией левого мочеточника. Далее оба мочеточника вскрывались по длиннику на протяжении 2,5 см и сшивались между собой непрерывным швом (вилок 3/0) с последующим формированием неоцистоуретероанастомоза непрерывным швом (вилок 3/0).

Средняя продолжительность нефрэктомии составила 120—150 мин, средний объем кровопотери — 50—100 мл. Конверсий, интра- и послеоперационных осложнений не наблюдали. Все пациенты выписаны на 2—4-е сутки после операции. Средняя продолжительность резекции почки составила 90—120 мин, средний объем кровопотери — 100—150 мл. Конверсий, интра- и послеоперационных осложнений не наблюдали. Все пациенты выписаны на 3—5-е сутки после операции.

Средняя продолжительность радиакальной простатэктомии составила до 180 мин, объем кровопотери не более 125 мл. Осложнений при выполнении вмешательств не было. Дренаж из брюшной полости удалялся на 2—5-е сутки послеоперационного периода (в среднем на 3-и сутки). Уретральный катетер удалялся на 10-е сутки после цистографии (у 60 пациентов). В двух наблюдениях было выявлено подтекание контрастного вещества через уретероцистоанастомоз, что потребовало удлинения срока катетеризации мочевого пузыря до 12 сут с повторной уретероцистографией, при которой подтекания контрастного вещества не было.

Время оперативного вмешательства при цистпростатэктомии составило 6 и 5 ч. Интраоперационная кровопотеря составила 150 и 120 мл. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Дренаж из брюшной полости извлекался на 2-е сутки. Катетер из мочевого пузыря удалялся на 10-е сутки послеоперационного периода. Нарушений мочеиспускания не отмечено.

Полученные нами данные по основным параметрам оказались сопоставимы с результатами зарубежных коллег [5, 7—9].

Робот-ассистированные вмешательства при онкоурологической патологии являются альтернативой стандартным и лапароскопическим вмешательствам. Обладая малой травматичностью, они обеспечивали быструю реабилитацию пациентов. Для окончательного определения места этих операций среди имеющихся методов лечения необходимо проведение крупных многоцентровых исследований на территории Российской Федерации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Кудрявцев Александр Сергеевич — врач хирург-онколог ФГБУ «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Ярмощук Сергей Валерьевич — заведующий отделением онкологии и радиотерапии ФГБУ «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Архипов Алексей Николаевич — к.м.н., заведующий отделением детской кардиохирургии и врожденных пороков сердца, руководитель группы эндовидеохирургии «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Дробязгин Евгений Александрович — д.м.н., доцент, профессор кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ, ведущий научный сотрудник отделения радиотерапии и онкологии ФГБУ «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

e-mail: evgenyidrob@inbox.ru

Жеравин Александр Александрович — к.м.н., заведующий отделом онкологии «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия