Вопросы лечения больных панкреонекрозом остаются актуальными, несмотря на прогрессивное развитие хирургии. Показатели летальности среди пациентов с деструктивным панкреатитом по-прежнему высоки даже в специализированных медицинских учреждениях и варьируют, по разным данным, от 11 до 25% [1, 2]. До 45% смертей приходится на первую фазу развития заболевания и ассоциируется с манифестацией системных осложнений. К последним относят острую сердечно-сосудистую недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), печеночную недостаточность, острую нефропатию и церебральную дисфункцию [3]. Значительное влияние на течение системных расстройств у больных панкреонекрозом оказывают особенности хирургического лечения: характер вмешательств, сроки, последовательность, кратность применения. Ввиду активного внедрения в клиническую практику малоинвазивных хирургических технологий, которые постепенно вытесняют классические операции, эта проблема является особенно острой [4—10].

Цель исследования — сравнить эффективность применения щадящих и традиционных хирургических вмешательств в лечении пациентов с ранними системными осложнениями деструктивного панкреатита.

В нашей работе, состоящей из ретро- и проспективной частей, проанализированы результаты комплексного лечения 418 больных панкреонекрозом с разными системными дисфункциями, госпитализированных в клинику факультетской хирургии ВолгГМУ в период с 2006 по 2013 г. Среди них оказалось 250 (59,8%) мужчин и 168 (40,2%) женщин. Различную сопутствующую патологию верифицировали в 310 (74,2%) случаях. Тяжесть состояния пациентов и выраженность системных расстройств оценивали в динамике с использованием интегральной шкалы SAPS. Особое значение придавали данным, полученным в так называемые «критические сроки» (на 1, 7, 14 и 20-е сутки), разделяющие определенные периоды развития заболевания. Все больные, включенные в исследование, получали комплексную консервативную патогенетическую терапию, хирургические вмешательства выполнены у 351 (84%) больного. В зависимости от метода лечения было сформировано три группы. В 1-ю (основную) группу вошел 271 (64,8%) пациент, у которых помимо базовой консервативной терапии использовали малоинвазивные хирургические вмешательства. 2-ю (контрольную) группу составили 80 (19,1%) больных, перенесших традиционные операции. 3-ю группу составили 67 (16,0%) пациентов, получавших исключительно медикаментозное лечение.

Все параметры, по которым сравнивались выделенные группы, разделили на 3 категории (см. таблицу).

К 1-й категории были отнесены основные базовые параметры (средний койко-день, летальность). У больных, пролеченных с применением открытых операций (2-я группа), средняя продолжительность госпитализации (53±44,4 сут) кратно превышала аналогичные показатели в 1-й (26,7±22,4 сут) и 3-й (19,6±15 сут) группах. Самая высокая частота летальных исходов отмечена во 2-й группе пациентов, перенесших традиционные, открытые вмешательства, — 32,5% (n=26) случаев, в 3-й группе количество умерших больных составило лишь 15% (n=10), в 1-й группе летальность оказалась самой низкой — 13% (n=37). Различия оказались статистически достоверными (F=3,576; p<0,05).

Параметры, связанные с характером и особенностями применявшихся методов хирургического лечения, были отнесены ко 2-й категории. Всего 351 участнику нашего исследования было проведено 604 вмешательства. Из них 20,5% (n=124) были открытыми и 79,5% (n=480) — малоинвазивными. Из 80 пациентов 2-й (контрольной) группы 71,3% (n=57) на разных этапах лечения основного заболевания наряду с традиционными претерпели инновационные хирургические вмешательства. При этом относительное количество хирургических пособий, приходившихся на пациента, в 1-й группе составило 1,4, что оказалось в 1,9 раза меньше (p<0,05), чем во 2-й группе, где этот показатель был равен 2,6. Наиболее распространенными хирургическими вмешательствами, примененным и в нашей работе, оказались лечебно-санационные лапароскопии — 86,9% (n=305). В 1-й (основной) группе подобные пособия перенесли 92,6% (n=251) больных, вo 2-й (контрольной) — 67,5% (n=54). Реже в лечении осложненного панкреонекроза использовали традиционные операции — 22,8% (n=80) случаев. Следующее место по распространенности заняли малоинвазивные вмешательства — 11,5% (n=48). Такие пособия в 13,7% (n=37) случаев применялись в структуре щадящего хирургического лечения, а в 13,8% (n=11) — выступали в качестве адъювантных вмешательств. Еще реже прибегали к пункциям и/или дренированию объемных жидкостных скоплений с ультразвуковой поддержкой — 10% (n=42) случаев. Эти методы применяли в лечении 12,1% (n=33) больных, избежавших открытых операций, и у 11,3% (n=9) пациентов, перенесших открытые операции. Таким образом, распределение малоинвазивных вмешательств в обеих группах больных, получавших хирургическое лечение, оказалось сопоставимым, а основные различия в результатах были обусловлены факторами, ассоциированными с открытыми операциями. Так, у пациентов, пролеченных с применением инновационных хирургических технологий (1-й группа), показатель среднего послеоперационного койко-дня (7,1±20,6 сут) оказался достоверно (t=11,833, p<0,05) меньше, чем у больных 2-й (контрольной) группы (46,8±40 дней). Средний показатель частоты послеоперационных осложнений для всех пациентов, вошедших в наше исследование, составил 10,3% (n=62), в 1-й группе он не превысил 2,9% (n=11) и оказался в 7,6 раза ниже (F=7,718, p<0,05), чем во 2-й группе, где достигал 22,1% (n=50). Применение малоинвазивных хирургических вмешательств достоверно понижало вероятность летального исхода (ОШ — 0,487), в то время как открытые операции увеличивали риск смерти (ОШ — 2,987).

В 3-ю категорию сравниваемых параметров были отнесены ассоциированные с особенностями манифестации системных осложнений. У пациентов 1-й группы с применением исключительно малоинвазивных хирургических технологий в структуре системных нарушений лидировала печеночная недостаточность — 67,2% (n=182). Во 2-й (контрольной) группе доминировал ОРДС — 86,3% (n=69). У больных 3-й группы, получавших только консервативную помощь, наиболее распространенными оказались кардиоваскулярные расстройства — 53,7% (n=36). У пациентов 2-й группы отмечалась самая высокая (F=7,419; p<0,05) частота очень тяжелого течения (SAPS>21 балла) заболевания, сопряженная с развитием системных дисфункций, — 56,2% (n=45). В 1-й группе зарегистрировано лишь 18% (n=49) подобных случаев, а у больных 3-й группы, получавших только медикаментозное лечение, выраженная эндогенная интоксикация зафиксирована лишь в 16,4% (n=11) наблюдений. У пациентов, пролеченных с использованием открытых операций, средняя продолжительность системных расстройств (17,3±18,4 сут) достоверно (p<0,05) превышала аналогичные показатели в 1-й (8±7,4 сут) и 3-й (6,4±6,8 сут) группах. Самую тяжелую форму системных осложнений — полиорганную недостаточность, определяли наиболее часто у больных, перенесших традиционные хирургические вмешательства — 76,3% (n=61) случаев. Вдвое реже этот показатель зарегистрирован в 1-й группе — 39,5% (n=107) (F=6,021; p<0,05). При этом в контрольной группе выявляли 10% (n=8) пациентов с наиболее легким, моноорганным типом манифестации системных нарушений, что достоверно (F=4,291; p<0,05) оказалось в 3 раза реже, чем в основной, — 31,4% (n=85) наблюдений. Частота развития трофических расстройств у больных, перенесших открытые операции, также достоверно (F=5,494; p<0,05) лидировала — 62,5% (n=50) случаев, в то время как в 1-й группе распространенность подобных нарушений не превышала 28,4% (n=77). У больных 3-й группы, получавших только консервативное лечение, выраженные метаболические нарушения развивались в 16,4% (n=11) случаев.

По итогам проведенного сравнительного анализа нам удалось установить, что применение малоинвазивных хирургических технологий в лечении больных деструктивными формами острого панкреатита с манифестацией системных осложнений оказалось более эффективным по сравнению с использованием классических оперативных пособий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Бебуришвили Андрей Георгиевич — д.м.н., проф., заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ

e-mail: agbeburishvili@gmail.com

Бурчуладзе Нато Шакроевна — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ

e-mail: bur-nato@mail.ru

Мазунов Антон Сергеевич — ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВолгГМУ

e-mail: astra_83@mail.ru