Гельминтоз стенки желудка при лапароскопической рукавной резекции у пациентки с морбидным ожирением

Новообразования в стенке желудка как случайные находки во время рукавной резекции при общем увеличении количества выполненных вмешательств не столь редки и достигают 0,6—2% [1, 2]. Наиболее часто они представлены гастроинтестинальными стромальными опухолями или другими мезенхимальными новообразованиями [3]. Глистная инвазия стенки желудка не столь редкое состояние, однако случаев выявления гельминтоза при бариатрических операциях в литературе практически не встречается. Представляем случай выявления глистной инвазии стенки желудка при проведении рукавной резекции желудка.

Пациентка П., 28 лет, поступила в хирургическое отделение 20.06.13 для проведения плановой бариатрической операции. При поступлении предъявляла жалобы на избыток массы тела, тяжесть в нижних конечностях и отеки в конце дня, на одышку при незначительных физических нагрузках, на психологический и физический дискомфорт, связанные с избытком массы тела. Страдает ожирением более 20 лет. Ранее предпринимались неоднократные попытки консервативного лечения, в том числе с привлечением специалистов, лечебное голодание. Максимальный эффект — снижение массы тела на 13 кг с последующим рикошетным восстановлением веса. Медикаментозное лечение отрицает. За год до поступления в стационар в другом лечебном учреждении произведена лапароскопическая холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, холецистолитиаза. На момент операции масса тела пациентки — 112 кг при росте 167 см, индекс массы тела — 40,15 кг/м2, избыточная масса тела — 42,3 кг. При проведенных в рамках предоперационного обследования фиброгастродуоденоскопии и рентгеноконтрастном исследовании желудка патологических изменений не выявлено.

21.06.13 проведена лапароскопическая рукавная резекция желудка. После создания пневмоперитонеума установлено 5 троакаров: 10-мм на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком — оптический порт, 10-мм в левом подреберье, 15-мм справа по среднеключичной линии, 5-мм субксифоидально и 5-мм слева по передней подмышечной линии. При ревизии видимой патологии не выявлено, отмечается выраженное висцеральное ожирение. После создания экспозиции произведена мобилизация желудка по большой кривизне, начиная от 5 см проксимальнее привратника до угла Гиса и левой ножки диафрагмы с пересечением коротких сосудов желудка. Мобилизована задняя стенка желудка в области дна. Мобилизация проведена при использовании устройства Liga Sure. В желудок введен зонд диаметром 32 Fr, заведен за привратник, расположен по малой кривизне желудка. Произведена продольная резекция желудка в пределах мобилизованной части при помощи сшивающего аппарата Endo GIA и 60-мм картриджей зеленого и синего цвета. Линия резекции — 30 см. Произведено дополнительное ушивание линии резекции с погружением ряда скрепок непрерывным ручным интракорпоральным швом. Произведено дренирование брюшной полости с позиционированием дренажа в верхней трети линии шва сформированной желудочной трубки. Резецированный желудок удален через 15-мм порт в правом мезогастрии, после чего в препарате в кардиальном отделе обнаружено внутристеночное округлое образование диаметром 18 мм, на разрезе серо-желтого цвета (рис. 1). Первоначальное предположение возникло о лейомиоме, гастроинтестинальной стромальной опухоли.

Результаты планового гистологического исследования удаленного препарата: часть желудка в виде трубки, у кардиального края резекции под слизистой в стенке узел диаметром 1,8 см, частично вылущен, с четкими границами. Слизистая сероватая, складчатая, чистая. Микроскопически: слизистая с круглоклеточной инфильтрацией, с крупными лимфоидными фолликулами (рис. 2). Внутристеночный узел — обширная зона казеозного некроза с эпителиоидно-клеточным валом вокруг, с очаговыми лимфоплазмоцитарными инфильтратами. Среди некротических масс видны поперечные срезы некротизированного круглого гельминта диаметром около 0,4 мм (рис. 3). Заключение: «Хронический гастрит. Глистная инвазия стенки желудка».

Послеоперационный период протекал без особенностей. При гастрографии с водорастворимым контрастным веществом сформированной желудочной трубки через 48 ч экстравазации контраста за линию швов не отмечается. Пациентка выписана из стационара на 4-е сутки после операции после консультации врача-инфекциониста. Дальнейшее дообследование с исследованием кала на яйца глистов, кала на яйца глистов по Берману, Фюллеборну, проведение иммуноферментного анализа на гельминты наличия признаков гельминтоза не выявили. Уровень эозинофилов до операции — 1%, в послеоперационном периоде — 2%.

При дополнительно собранном анамнезе пациентка отметила посещение с туристическими целями Таиланда в феврале 2012 г., Индии в декабре 2012 г., Египта в мае 2013 г. Прием «Тайских таблеток», целенаправленное заражение гельминтами с целью похудания категорически отрицает.

Через 3 мес после операции масса тела снизилась на 16 кг и составляла 96 кг, потеря избыточной массы тела (% EWL) составила 30,1%. При проведении повторного обследования у инфекционистов признаков гельминтоза не выявлено. Через 36 мес после операции масса тела пациентки снизилась до 73 кг, % EWL — 73,4%.

Таким образом, наиболее вероятные причины гельминтоза стенки желудка при рукавной резекции, выполняемой с целью хирургического лечения ожирения, по нашему мнению, следующие. В первую очередь характер заболевания, а именно ожирение, теоретически подразумевает использование пациентами кроме рекомендуемых способов лечения и недопустимые в медицинской практике способы — заражение личинками гельминтов. Вторая вероятная причина — новый, актуальный для нашей страны гельминтоз — анизакидоз (Anisacidosis) [4, 5]. Окончательные хозяева данного паразита — морские млекопитающие, хищные рыбы и птицы. Личиночные стадии этих нематод могут попадать в организм человека. Заболеваемость в последнее время имеет выраженную тенденцию к росту. Это связано с увеличением употребления в пищу морских рыб, креветок, кальмаров, осьминогов и других продуктов моря, а также с широким распространением кулинарных традиций стран Юго-Восточной Азии, где многие блюда готовятся из сырой или полусырой рыбы, моллюсков и кальмаров [6]. При попадании в желудочно-кишечный тракт человека личинки анизакид активно внедряются головным концом в слизистую и подслизистую оболочки желудочно-кишечного тракта после попадания в него на всем протяжении от глотки до толстого кишечника [7]. Чаще всего они локализуются в стенках желудка и тонкого кишечника. В местах проникновения личинок развивается воспаление с изъязвлением и геморагиями. Далее возможно образование эозинофильных гранулем, некроза и перфорации стенки полого ограна. Срок жизни анизакиды в организме человека не превышает 2—3 мес, до половой зрелости они не развиваются. Данный гельминтоз впервые был обнаружен в Голландии в середине 1950-х годов, случаи заражения зарегистрированы во многих странах. Статистика Японии указывает на 1000 случаев анизакидоза ежегодно [8].

С практической точки зрения образования стенки желудка, не диагностированные при рутинном дооперационном обследовании, представляют определенную опасность и увеличивают риски хирургических осложнений бариатрических операций. Рестриктивный характер рукавной резекции подразумевает наложение сшивающего аппарата с калибровкой по зонду, установленному вдоль малой кривизны желудка. Случайное попадание такого образования в степлерную линию может привести к дефектам аппаратного прошивания и служить причиной грозного осложнения — несостоятельности линии шва, особенно при локализации в области угла Гиса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.