Одной из наиболее актуальных проблем современной эндокринологии является диагностика и хирургическое лечение новообразований надпочечников, среди которых чаще всего встречаются аденомы и феохромоцитомы, а также непаразитарные кистозные образования [1, 2]. Неменьшей клинической значимостью обладают злокачественные опухоли надпочечников, как первичные, так и вторичные; метастазы рака легкого в надпочечник выявляют в каждом 5-м случае [3]. В настоящее время клиницисты единодушны в своем мнении, что единственным эффективным методом лечения при очаговом поражении надпочечников является адреналэктомия.
Развитие методов оперативного лечения при очаговом поражении надпочечников идет по пути вытеснения открытых вмешательств эндовидеохирургическими операциями, которые при их высокой эффективности гораздо легче переносятся пациентами и сопровождаются достоверно меньшим количеством как интра-, так и послеоперационных осложнений [3—6]. Немаловажные преимущества эндовидеохирургии заключаются в ее экономической эффективности, основанной на ранней активизации пациентов и значительно меньших сроках послеоперационной реабилитации [5, 7, 8].
Успехи эндовидеохирургии надпочечников оказались столь значительными, что в последние годы многими авторами был поднят вопрос о возможности выполнения органосохраняющих операций, которые приобретают особую актуальность не только при двустороннем поражении надпочечников, но и в случаях необходимой минимизации нарушения гормонального статуса пациента [5, 9]. Однако хирургическая техника резекции надпочечников в настоящее время не только не унифицирована, но и практически мало разработана. Сведений об обосновании возможности выполнения резекции надпочечников в современной научной литературе крайне мало. Авторы, как правило, отмечают лишь возможность выполнения такой операции и приводят описание единичных клинических случаев [3, 8]. Тем не менее современные возможности эндовидеохирургического инструментария, позволяющего обеспечить надежный гемостаз при минимальной альтерации тканей, заставляют задуматься о необходимости объективизации обоснований органосохраняющих операций на надпочечниках, унификации хирургической техники, проведения объективного сравнительного анализа результатов таких вмешательств.
В этой связи нами выполнено исследование, направленное на изучение возможности объективизировать планирование и совершенствовать технику органосохраняющих операций при новообразованиях надпочечников.
Клиническим материалом для исследования явились клинико-инструментальные данные 87 пациентов с новообразованиями надпочечников, полученные с 2009 по 2016 г. в Рязанской областной больнице (20 пациентов), Швейцарской университетской клинике (58 пациентов) и Клинической больнице медицинского центра Управления делами Мэра и Правительства Москвы (9 пациентов). Целенаправленный отбор пациентов в зависимости от возраста, основного или сопутствующих заболеваний, других факторов или клинических данных не проводился. Средний возраст пациентов составил 43 года (от 18 до 67 лет), женщин было 49, мужчин — 38.
Всего выполнено 87 оперативных вмешательств: 54 (62,06%) на правом надпочечнике, 33 (37,93%) — на левом.
Показанием к выполнению лапароскопического вмешательства на надпочечнике в нашем исследовании служило наличие визуализированного методами лучевой диагностики и верифицированного методом тонкоигольной аспирационной биопсии новообразования правого и/или левого надпочечника размерами от 3 до 10 см. Противопоказаниями к эндохирургическому вмешательству мы считали неоперабельную распространенность опухолевого процесса, а также наличие недостаточно компенсированных сопутствующих заболеваний, неприемлемо повышающих как анестезиологический, так и хирургический риск операции.
Кисты надпочечников явились показанием к хирургическому вмешательству у 21 пациента, из которых в 9 случаях выполнена лапароскопическая адреналэктомия, в 12 случаях — лапароскопическая резекция надпочечников. Средний размер кист составил 6,9 см (от 4,2 до 9,7 см). На правом надпочечнике по поводу кист было выполнено 11 операций (5 адреналэктомий и 6 резекций), на левом надпочечнике — 10 операций (4 адреналэктомии, 6 резекций). Случаев двустороннего кистозного поражения надпочечников в нашем исследовании не выявлено. В 4 случаях наблюдались многокамерные кисты. Толщина стенок кист варьировала от 3 до 7 мм, в 3 случаях при патоморфологическом исследовании макропрепарата в полости кисты были обнаружены папиллярные разрастания. Содержимое кист было, как правило, представлено мутной густоватой жидкостью темно-соломенного или коричневатого цвета. В двух многокамерных кистах содержимое носило геморрагический характер. Каких-либо патоморфологических признаков малигнизации кистозных образований ни в одном из случаев не выявлено.
По поводу аденом надпочечников выполнено 37 операций (с правой стороны 12 адреналэктомий и 8 резекций, с левой — 10 адреналэктомий и 7 резекций). У 3 пациентов аденомы были выявлены в правом и левом надпочечнике одновременно, однако во всех этих случаях операции выполнялись только на одном надпочечнике. Средний размер аденом составил 5,9 см (от 4,0 до 10,3 см), в 8 случаях размер новообразования превышал 9 см. Среди морфологических форм аденом преобладали светлоклеточные варианты (24 случая), в 9 случаях выявлены темноклеточные аденомы, в 4 — смешанные.
В 11 случаях показанием к выполнению адреналэктомии служила феохромоцитома (8 — с правой стороны, 3 — с левой), размеры этих новообразований варьировали от 5,5 до 9,3 см. Случаев двустороннего поражения феохромоцитомой не выявлено. У всех прооперированных нами пациентов клинические проявления феохромоцитомы были в основном представлены классическим сочетанием пароксизмальной артериальной гипертензии, тахикардией до 100—120 ударов в минуту, экстрасистолией, сильной головной болью и выраженным гипергидрозом. У 2 пациентов артериальное давление в период криза достигало 180—190/100 мм рт.ст. В 4 случаях, несмотря на наличие феохромоцитомы средних размеров (от 5,5 до 6,2 см), систолическое давление даже в разгар адреналового криза не превышало 160 мм рт.ст. У всех пациентов перед удалением феохромоцитомы нами проводилась специальная предоперационная подготовка, основу которой составляли короткие курсы терапии адреноблокаторами.
В 11 случаях лапароскопическое вмешательство (7 адреналэктомий, 4 резекции) на надпочечнике выполнено нами при доброкачественных специфических неаденоматозных новообразованиях — ганглионевромах (2 случая), кортикоэстеромах (4 случая), альдестеромах (3 случая) и смешанных формах (2 случая).
В 2 случаях выполнялась радикальная адреналэктомия по поводу адренокортикального рака с регионарной лимфаденэктомией (1 случай слева и 1 случай справа).
В 5 случаях выполнены адреналэктомии по поводу метастатического поражения надпочечников (3 случая слева и 2 случая справа).
Все эндовидеохирургические операции выполнены нами из трансперитонеального доступа. Пациент находился в положении лежа на спине. Операционная бригада при выполнении оперативных вмешательств на надпочечниках состояла из хирурга, двух ассистентов (один из них — оператор камеры), операционной сестры и анестезиолога с анестезиологической сестрой. Оперативное вмешательство выполнялось под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Расположение эндовидеохирургического оборудования было стандартным для лапароскопических операций.
При операциях на правом надпочечнике использовали 4 порта: 11 мм — в околопупочной области для лапароскопа, 5 мм — в эпигастральной области по срединной линии, 5 мм — в правом подреберье для инструментов и 10 мм порт — в правой латеральной области для ретрактора. Редко вводился 10 мм порт для зажима Эндо—Бэбкок и для отведения двенадцатиперстной кишки. При операциях на левом надпочечнике использовали 4 порта, расположение которых было практически зеркальным, однако порт для ретрактора устанавливался в правом подреберье. В некоторых случаях в правой латеральной области устанавливался дополнительный троакар для отведения селезеночного изгиба толстой кишки зажимом Эндо—Бэбкок. Давление газа в брюшной полости поддерживалось в автоматическом режиме на уровне 12—15 мм рт.ст.
Для доступа к правому надпочечнику печень отводилась ретрактором в цефалическом направлении, после чего рассекалась печеночно-ободочная связка. В некоторых случаях для достижения полноценной экспозиции операционного поля выполнялась мобилизация печеночного угла ободочной кишки, в 3 случаях для этого понадобилась мобилизация двенадцатиперстной кишки. Для доступа к левому надпочечнику брюшина рассекалась между нижним полюсом селезенки и ободочной кишкой, после чего в необходимом объеме выполнялась мобилизация селезеночного угла ободочной кишки, как правило, с полным пересечением ободочно-селезеночной и ободочно-диафрагмальной связок. В некоторых случаях для полного отведения селезеночного угла ободочной кишки выполнялась диссекция почечно-селезеночной связки. После достижения необходимой мобилизации селезенка отводилась в цефало-медиальном направлении, что позволяло минимизировать риск повреждения селезеночной вены.
При выполнении адреналэктомии для идентификации центральной вены правого надпочечника в качестве основного анатомического ориентира использовалась нижняя полая вена, доступность которой во многом зависит от степени мобилизации печени. Центральная вена правого надпочечника является первым венозным стволом, который можно обнаружить при диссекции нижней полой вены в каудальном направлении. Центральная вена левого надпочечника протяженностью 1,3—1,7 см идентифицировалась после диссекции по переднемедиальной поверхности левой почки. В нашем исследовании центральная вена левого надпочечника во всех случаях впадала в левую почечную вену.
После завершения диссекции центральной вены надпочечника на нее либо накладывались 3 клипсы, либо она пересекалась аппаратом LigaSure 5 мм. Именно такой размер аппарата позволял менее травматично выделить и пересечь вену правого надпочечника, учитывая ее малые размеры. При лигировании вены левого надпочечника возможно применение аппарата LigaSure 10 мм. Пересечение вены выполнялось нами до широкого выделения надпочечника, как правило, сразу после его идентификации и минимальной диссекции. На наш взгляд, этот прием позволяет создать условия для предотвращения массивного поступления гормонов надпочечника в венозное русло с угрозой адреналового криза.
Мобилизация надпочечника начиналась с его нижнего полюса и затем продолжалась максимально близко к его капсуле сначала по латеральной и задней поверхности железы, затем, на окончательном этапе диссекции, по медиальной поверхности. Мобилизация надпочечника во всех случаях проводилась с сохранением капсулы органа, что достигалось путем межфасциального выделения органа.
Важным этапом операции являлось аппаратное пересечение единым блоком надпочечниковых артерий, для чего нами применялся аппарат LigaSure 5 мм. Такая обработка сосудистой ножки надпочечника позволяет не только сократить время, затрачиваемое на идентификацию, клипирование и пересечение надпочечниковых артерий, но и сделать гемостаз более надежным.
Возможность выполнения органосохраняющей операции при новообразованиях надпочечников определялась нами непосредственно в ходе оперативного вмешательства с учетом как интраоперационной ситуации, так и данных, полученных при лучевой визуализации забрюшинного пространства в предоперационном периоде (рис 1, 2, 3). При выполнении резекции надпочечника вена надпочечника не пересекалась, его ткань постепенно сдавливалась браншами аппарата, благодаря чему обеспечивалась постепенная подача термической энергии, что позволяло предотвратить термический некроз тканей, а также их адгезию к браншам аппарата. Во всех случаях проводился тщательный визуальный контроль гемостаза по линии резекции надпочечника. При недостаточном гемостазе для обработки культи надпочечника нами применялись полисахаридные гемостатические системы.
При небольших новообразованиях, расположенных по периферии надпочечника, в тех случаях, когда его ткань выглядела неизмененной или с минимальными изменениями, в 2 случаях нам удалось выполнить резекцию органа, применяя только монополярную энергию, еще в 2 случаях монополярная коагуляция была дополнена применением гемостатических систем PerClot или Тахокомб. Такую «упрощенную» технику резекции нам удалось применить только в 4 случаях. При этом средняя продолжительность операции составила 90 мин, средняя кровопотеря — 150 мл (от 100 до 200 мл), продолжительность госпитализации — 4—6 дней.
При операциях на надпочечнике с новообразованием более 4 см в большинстве случаев мы использовали аппарат LigaSure 5 мм (44 операции). Такой размер аппарата позволял менее травматично проводить мобилизацию органа и магистральных сосудов, а также максимально сохранить здоровые ткани без ущерба гемостазу при выполнении резекции. При этом гемостатические системы использовались только у 12 пациентов. Среднее время операции составило 55 мин, средняя кровопотеря — 50 мл (от 30 до 80 мл), продолжительность госпитализации — 2—3 сут.
При операциях на надпочечниках по поводу кист нами применялся ультразвуковой скальпель Ethicon 5 мм. В 5 случаях выполнена резекция капсулы кисты. Стенка кисты, прилежащая к ткани надпочечника, дополнительно обрабатывалась аргонусиленной плазмой, что позволяло достичь максимального сохранения оставшейся ткани надпочечника.
В 27 случаях операции на надпочечниках были выполнены нами при помощи ультразвукового скальпеля. При этом среднее время операции составило 65 мин, средняя кровопотеря — 90 мл (от 60 до 120 мл), продолжительность госпитализации — 3—4 сут. В 10 случаях применения ультразвукового скальпеля для достижения адекватного гемостаза потребовались дополнительная обработка культи биполярной энергией и/или применение гемостатических систем.
У 12 пациентов операции на надпочечнике выполнены аппаратом Thunderbeat, при этом размеры новообразования составили 3,3—7,3 см. Дополнительной обработки культи надпочечника для достижения полноценного гемостаза не потребовалось. Среднее время операции составило 45 мин, средняя кровопотеря — 50 мл (от 30 до 80 мл), продолжительность госпитализации — 2—3 сут.
После завершения диссекции новообразования надпочечника и его полного отделения от окружающих тканей он извлекался из брюшной полости в пластиковом контейнере через одну из троакарных ран.
В 9 случаях при крупных новообразованиях для извлечения препарата потребовалось выполнение минилапаротомии протяженностью до 4—5 см.
При резекции надпочечника в его ложе устанавливался контрольный пассивный дренаж, который удалялся через 20—24 ч. При адреналэктомии дренирование брюшной полости не проводилось. Троакарные раны ушивались по обычной методике.
В 3 случаях возникли интраоперационные осложнения: в 2 случаях — повреждение капсулы селезенки и в 1 случае — повреждение капсулы печени. У всех пациентов кровотечение было быстро остановлено поверхностным коагуляционным гемостазом, дополненным применением аппликационных гемостатических систем.
У одного пациента при удалении феохромоцитомы во время операции отмечено 2 эпизода артериальной гипертензии, которые были эффективно купированы медикаментозными средствами. Случаев конверсии, значимого изменения запланированного объема операции, летальных исходов в нашем исследовании не было.
В ближайшем послеоперационном периоде у 2 пациентов отмечалась умеренная транзиторная гипотония, что было расценено нами как реакция на введение альфа-адреноблокаторов. У одного больного выявлен геморрагический цистит, полностью купированный после краткосрочного курса пероральных уросептиков.
Отдаленные результаты прослежены нами у 40 пациентов. Средний срок наблюдения составил 14 мес (от 6 до 22 мес). Случаев рецидива кист, аденом, а также местных рецидивов злокачественной опухоли не выявлено. При контроле во всех случаях помимо полипозиционного ультразвукового исследования выполнялась компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Обычный график контрольно-диагностического обследования был следующим. Первый визит в диагностический центр через 3—4 мес после операции, второй — через год, третий — через полтора года. После удаления феохромоцитомы клинические лабораторные признаки эндокринопатии ни в одном из случаев не выявлены. У 3 пациентов на протяжении первых 3—5 мес после операции отмечалась умеренновыраженная транзиторная артериальная гипертония без метанефринурии. Данных, свидетельствующих о влиянии размера новообразования надпочечника на вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений, нами не получено.
Таким образом, можно сделать определенные выводы. Выполнение лапароскопической адреналэктомии или резекции надпочечника с применением современных видов энергии для лигирования тканей, а также методов гемостаза позволяет:
— максимально сократить продолжительность операционного вмешательства и объем интраоперационной кровопотери по сравнению с монополярной и биполярной энергиями;
— безопасно выполнять большее количество органосохраняющих операций;
— улучшать качество жизни пациентов в связи с минимальными нарушениями гормонального фона, что подтверждается наблюдением за пациентами в отдаленном периоде.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.