Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тимербулатов Ш.В.

Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Сагитов Р.Б.

ГБОУ «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа

Смыр Р.А.

Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Хисамутдинова Р.И.

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Республика Башкортостан, Россия

Миниинвазивные вмешательства при прободной гастродуоденальной язве

Авторы:

Тимербулатов Ш.В., Сагитов Р.Б., Смыр Р.А., Хисамутдинова Р.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2): 8‑11

Просмотров: 383

Загрузок: 15

Как цитировать:

Тимербулатов Ш.В., Сагитов Р.Б., Смыр Р.А., Хисамутдинова Р.И. Миниинвазивные вмешательства при прободной гастродуоденальной язве. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2):8‑11.
Timerbulatov ShV, Sagitov RB, Smyr RA, Khisamutdinova RI. Minimally invasive surgeries for perforated gastroduodenal ulcers. Endoscopic Surgery. 2017;23(2):8‑11. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20172328-11

?>

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (прободные гастродуоденальные язвы — ПГДЯ) остается сложной проблемой абдоминальной хирургии. Несмотря на успехи в лечении язвенной болезни, связанные с открытием Helicobacter рylori — основного этиологического фактора заболевания, отмечается парадоксальное увеличение числа осложнений в виде прободения язвы [1—3]. В 2006 г. в США по поводу осложнений язвенной болезни было госпитализировано более 150 тыс. пациентов, общая доля осложнений в виде прободений (n=14 500 — 9%) была в 7 раз меньше числа кровотечений, но прободная язва стала причиной 37% всех смертей, связанных с язвенной болезнью [4].

В нашей стране ПГДЯ встречается в 12,5 наблюдения на 100 тыс. населения [5], в экономически развитых странах — в 7—10 наблюдениях. Летальность при ПГДЯ в среднем составляет 6—8% [6], колеблется от 2 до 10%, при госпитализации позже суток возрастает в 3—4 раза, а у пожилых больных достигает 30% [7, 8]. Основным методом лечения ПГДЯ является ушивание, которое в РФ выполняется в 70% случаев и более [9]. В последние 10—15 лет основным методом хирургического лечения являются видеолапароскопические вмешательства, которые возможны в 86—100% случаев данного заболевания [10, 11].

Цель исследования: изучить результаты видеолапароскопических вмешательств при ПГДЯ.

Материал и методы

За последние 5 лет под нашим наблюдением находились 146 больных с ПГДЯ, которым были выполнены лапароскопическое ушивание (117 больных) и комбинированные миниинвазивные операции — видеолапароскопическая санация брюшной полости и вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК) из мини-доступа (29 больных). Средний возраст больных составил 42 года, мужчины составили 87,3%, женщины — 12,6%. Преобладало прободение язв ДПК — 86,3%, по сравнению с язвами желудка — 13,7%, у больных молодого возраста язва преимущественно локализовалась в ДПК, у пожилых — в желудке. До госпитализации НПВП принимали 4,27% больных, 92,3% — противоязвенную терапию, из них 33,8% — антихеликобактерные препараты. По поводу повторных прободений ГДЯ были оперированы 7 больных (4,79%). В первые 6 ч с момента перфорации были госпитализированы 70,9% больных, с 6 до 12 ч — 6,03%, с 12 до 24 ч — 15,38%, с 24 до 48 ч — 7,69%. Клиническая картина шока была констатирована у 4,1% пациентов. Тяжесть состояния по APACHE II у 37,6% больных оценивалась суммой баллов до 6, у 47,86% — до 12, у 14,54% — от 12 до 18, по шкале ASA у 102 (69,86%) больных — 1—2 балла, у 74 (30,14%) — 3 балла и более.

Обследование больных проводили в соответствии с национальными клиническими рекомендациями и принятыми в клинике протоколами [12]. Кроме обзорной рентгенографии грудной клетки и живота, использовали фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), при неясных случаях с повторным рентгенологическим исследованием после эндоскопии для выявления пневмоперитонеума — УЗИ брюшной полости, диагностическую лапароскопию. Определенные диагностические трудности были у больных с прикрытой перфорацией (8 больных), избыточной массой тела, дооперационный диагноз уточнялся при проведении УЗИ, ФГДС, в пределах 2—3 ч с момента госпитализации. Только 2/3 больных с ПГДЯ поступают с явными признаками перитонита, у остальной части пациентов возникают сложности и задержка диагностики.

При диагностике ПГДЯ важной задачей является исключение разрыва аневризмы брюшной аорты и острого тяжелого панкреатита. Рентгенография грудной клетки и живота — легкий, недорогой, быстрый и информативный диагностический метод, однако его чувствительность составляет около 75%, а причину (источник) пневмоперитонеума с помощью этого метода невозможно установить. Чувствительность метода повышается при повторной рентгенографии после ФГДС.

Результаты и обсуждение

Все 146 больных были оперированы, подавляющее большинство — в течение 2 ч после госпитализации. В пределах указанного срока кратковременная предоперационная подготовка была проведена 6 больным с явлениями шока до стабилизации артериального давления (АД), центрального венозного давления до 8—12 мм рт.ст.

При лечении больных с ПГДЯ были использованы 2 варианта вмешательств — видеолапароскопические (117 больных — 80,13%) и комбинированные миниинвазивные — лапароскопическая санация брюшной полости и вмешательства на желудке и ДПК из минилапаротомного доступа (n=29 — 19,87%). Во время лапароскопии прикрытая перфорация обнаружена в 8 случаях (5,3%), местный перитонит — в 24 (16,4%), диффузный — в 28 (19,17%), разлитой — в 86 случаях (59,03%).

В целом миниинвазивные вмешательства при ПГДЯ в нашей клинике были выполнены у 73,6% больных с прободными язвами. Противопоказанием к миниинвазивным вмешательствам считали крайне тяжелое состояние больного (по APACHEII >18, по ASA >3 баллов), терминальную фазу перитонита, разлитой перитонит с множественными абдоминальными абсцессами, тяжелый парез кишечника с необходимостью его декомпрессии, разлитой перитонит на фоне ранее перенесенных абдоминальных оперативных вмешательств, некорригированный дооперационный шок. Критической оценки и отказа от лапароскопических операций требует также наличие выраженной интраабдоминальной гипертензии (СИАГ III—IV степени, абдоминальный компартмент-синдром), с регистрацией внутрибрюшного давления >20 мм рт.ст. и абдоминального перфузионного давления <65 мм рт.ст.

Данные литературы также свидетельствуют о необходимости дифференциального подхода при выборе лапароскопических вмешательств, отдавая предпочтение компенсированным больным [13—15]. Часто используется шкала J. Boey [16—18], которая показывает сумму факторов риска, таких как шок, оценка по шкале ASA 3—4 балла, давность перфорации (>24 ч). Наиболее безопасно выполнение лапароскопических операций при сумме баллов по Boey 0—1 [19, 20].

При комбинированных миниинвазивных операциях, вначале выполняли лапароскопическую санацию брюшной полости, далее из мини-доступа выполняли вмешательства. Данный вариант операций использовали при технических сложностях лапароскопического ушивания, больших размерах перфоративной язвы (>10 мм), выраженных инфильтративных изменениях вокруг перфоративного отверстия (прорезывание швов), аномалиях органов, трудной доступности ушивания (задняя стенка желудка, низкая дуоденальная язва) и при сочетаниях осложнений (перфорация и кровотечение или стеноз и др.).

В соответствии с классификацией И.И. Кирсанова и соавт. [21] I степень перфоративной язвы (диаметр отверстия <2 мм) была у 4 больных (2,73%), II степень (диаметр 2—5 мм) — у 71 (48,6%), III степень (диаметр 5—10 мм) — у 59 (40,4%), IV степень (диаметр >10 мм) — у 12 (8,21%) больных.

В настоящее время наиболее часто выполняемой операцией при ПГДЯ является ушивание перфоративного отверстия с оментопластикой видеолапароскопическим способом или без такового, достигая в некоторых клиниках 87% [21]. Большинство специалистов считают, что при возможностях современной противоязвенной, антихеликобактерной терапии, проводимой после операции, ушивание перфоративного отверстия можно считать операцией выбора [21]. При ушивании чаще использовали однорядные швы викрилом (46%), двухрядные швы (38,95%), швы с оментопластикой (5,47%), ушивание двухрядными швами с иссечением язвы (9,58%). Однорядные швы использовали при малых размерах перфоративного отверстия (I—II степени) и отсутствии выраженных воспалительных изменений вокруг язвы. Двухрядные швы применяли при перфоративных отверстиях III—IV степени и наличии воспалительных изменений вокруг язвы. Ушивание с оментопластикой использовалось при перфоративных отверстиях III—IV степени с резко выраженными изменениями (воспалительный вал >10 мм) и при минилапаротомном доступе. Шов с иссечением язвы применяли при пилородуоденальной локализации в случаях прорезывания швов, стенозировании при наложении швов, завершали пилоро- или дуоденопластикой.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (5,47%) больных, в том числе несостоятельность швов у 1 (0,68%), интраабдоминальные абсцессы у 3 (2,05%), нагноения ран у 4 (2,73%) больных (минилапаротомных) (ОР 0,104; 95% ДИ: 1,063—1,13). В литературе приводятся различные сведения о частоте послеоперационных осложнений. Так, отмечено снижение осложнений после лапароскопических операций — до 14,3%, при открытых операциях осложнения отмечены у 26,9% больных [22, 23] по другим данным, напротив, осложнения превалировали после лапароскопических вмешательств по сравнению с открытыми (18,1 и 13,7% соответственно) [10].

Летальных исходов в группе больных, оперированных лапароскопическим методом, не было. Все умершие были оперированы из классического лапаротомного доступа (4,5%), у которых отмечался тяжелый дооперационный шок, общий перитонит с интраабдоминальными абсцессами, абдоминальный сепсис, эта группа пациентов была госпитализирована спустя 24 ч с момента перфорации.

Два систематических обзора, включавших 3 клинических рандомизированных исследования, не показали никакой разницы в смертности или каких-либо клинически значимых послеоперационных осложнениях между открытой и лапароскопической хирургией ПГДЯ [24, 25]. Отмечается небольшое преимущество лапароскопии в снижении послеоперационных болей и сроков лечения (в некоторых случаях — в снижении смертности), однако эти результаты характерны для малых перфоративных отверстий (<10 мм) и более коротких сроков между прободением и операцией [26].

Из наших данных следует, что видеолапароскопические операции чаще выполнялись у больных с ограниченным перитонитом, в реактивной, токсической стадиях, после выведения из шока, с низким анестезиологическим риском, что позволило получить хорошие результаты. В то же время уровень смертности при прободной язве в 5 раз выше, чем при кровотечении из язвы, прободение также оказалось самым значимым фактором смертности в стационарах США в период с 1993 по 2006 г. (ОШ 12,1; 95% ДИ: 9,8—14,9) [27].

Следует отметить, что риск смертельного исхода возрастает с каждым часом задержки операции [28, 29]. С нашей точки зрения, небольшая задержка операции может быть оправдана кратковременной подготовкой больного в тяжелом состоянии (шок) — до 60—90 мин для стабилизации АД.

Наши данные свидетельствуют о низкой эффективности противоязвенной терапии до наступления перфорации язвы (92,3% больных получали такую терапию), что говорит о высокой вирулентности H. рylori у этих больных, наличии резистентности к антихеликобактерным препаратам. Как известно, вирулентность H. pylori может внести свой вклад в развитие перфорации язв, поскольку разные штаммы бактерий имеют различные патогенные эффекты [28, 29].

Недостаточная эффективность противоязвенной, антихеликобактерной терапии, повторные перфорации язв (около 5%), низкий уровень приверженности больных лекарственной терапии, свидетельствуют о необходимости более широкого применения показаний к радикальным противоязвенным оперативным вмешательствам.

Вывод

1. Миниинвазивные оперативные вмешательства являются эффективными, безопасными методами лечения ПГДЯ, но при условии отбора компенсированных больных, с невысоким риском развития осложнений (оценка по ASA, малые размеры перфоративного отверстия, малые сроки между перфорацией и вмешательством).

2. Способ ушивания перфоративного отверстия зависит от его размеров, состояния окружающих тканей, при технических сложностях оптимально завершить операцию ушиванием из минилапаротомного доступа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail