Миниинвазивные вмешательства при прободной гастродуоденальной язве

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (прободные гастродуоденальные язвы — ПГДЯ) остается сложной проблемой абдоминальной хирургии. Несмотря на успехи в лечении язвенной болезни, связанные с открытием Helicobacter рylori — основного этиологического фактора заболевания, отмечается парадоксальное увеличение числа осложнений в виде прободения язвы [1—3]. В 2006 г. в США по поводу осложнений язвенной болезни было госпитализировано более 150 тыс. пациентов, общая доля осложнений в виде прободений (n=14 500 — 9%) была в 7 раз меньше числа кровотечений, но прободная язва стала причиной 37% всех смертей, связанных с язвенной болезнью [4].

В нашей стране ПГДЯ встречается в 12,5 наблюдения на 100 тыс. населения [5], в экономически развитых странах — в 7—10 наблюдениях. Летальность при ПГДЯ в среднем составляет 6—8% [6], колеблется от 2 до 10%, при госпитализации позже суток возрастает в 3—4 раза, а у пожилых больных достигает 30% [7, 8]. Основным методом лечения ПГДЯ является ушивание, которое в РФ выполняется в 70% случаев и более [9]. В последние 10—15 лет основным методом хирургического лечения являются видеолапароскопические вмешательства, которые возможны в 86—100% случаев данного заболевания [10, 11].

Цель исследования: изучить результаты видеолапароскопических вмешательств при ПГДЯ.

За последние 5 лет под нашим наблюдением находились 146 больных с ПГДЯ, которым были выполнены лапароскопическое ушивание (117 больных) и комбинированные миниинвазивные операции — видеолапароскопическая санация брюшной полости и вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК) из мини-доступа (29 больных). Средний возраст больных составил 42 года, мужчины составили 87,3%, женщины — 12,6%. Преобладало прободение язв ДПК — 86,3%, по сравнению с язвами желудка — 13,7%, у больных молодого возраста язва преимущественно локализовалась в ДПК, у пожилых — в желудке. До госпитализации НПВП принимали 4,27% больных, 92,3% — противоязвенную терапию, из них 33,8% — антихеликобактерные препараты. По поводу повторных прободений ГДЯ были оперированы 7 больных (4,79%). В первые 6 ч с момента перфорации были госпитализированы 70,9% больных, с 6 до 12 ч — 6,03%, с 12 до 24 ч — 15,38%, с 24 до 48 ч — 7,69%. Клиническая картина шока была констатирована у 4,1% пациентов. Тяжесть состояния по APACHE II у 37,6% больных оценивалась суммой баллов до 6, у 47,86% — до 12, у 14,54% — от 12 до 18, по шкале ASA у 102 (69,86%) больных — 1—2 балла, у 74 (30,14%) — 3 балла и более.

Обследование больных проводили в соответствии с национальными клиническими рекомендациями и принятыми в клинике протоколами [12]. Кроме обзорной рентгенографии грудной клетки и живота, использовали фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), при неясных случаях с повторным рентгенологическим исследованием после эндоскопии для выявления пневмоперитонеума — УЗИ брюшной полости, диагностическую лапароскопию. Определенные диагностические трудности были у больных с прикрытой перфорацией (8 больных), избыточной массой тела, дооперационный диагноз уточнялся при проведении УЗИ, ФГДС, в пределах 2—3 ч с момента госпитализации. Только 2/3 больных с ПГДЯ поступают с явными признаками перитонита, у остальной части пациентов возникают сложности и задержка диагностики.

При диагностике ПГДЯ важной задачей является исключение разрыва аневризмы брюшной аорты и острого тяжелого панкреатита. Рентгенография грудной клетки и живота — легкий, недорогой, быстрый и информативный диагностический метод, однако его чувствительность составляет около 75%, а причину (источник) пневмоперитонеума с помощью этого метода невозможно установить. Чувствительность метода повышается при повторной рентгенографии после ФГДС.

Все 146 больных были оперированы, подавляющее большинство — в течение 2 ч после госпитализации. В пределах указанного срока кратковременная предоперационная подготовка была проведена 6 больным с явлениями шока до стабилизации артериального давления (АД), центрального венозного давления до 8—12 мм рт.ст.

При лечении больных с ПГДЯ были использованы 2 варианта вмешательств — видеолапароскопические (117 больных — 80,13%) и комбинированные миниинвазивные — лапароскопическая санация брюшной полости и вмешательства на желудке и ДПК из минилапаротомного доступа (n=29 — 19,87%). Во время лапароскопии прикрытая перфорация обнаружена в 8 случаях (5,3%), местный перитонит — в 24 (16,4%), диффузный — в 28 (19,17%), разлитой — в 86 случаях (59,03%).

В целом миниинвазивные вмешательства при ПГДЯ в нашей клинике были выполнены у 73,6% больных с прободными язвами. Противопоказанием к миниинвазивным вмешательствам считали крайне тяжелое состояние больного (по APACHEII >18, по ASA >3 баллов), терминальную фазу перитонита, разлитой перитонит с множественными абдоминальными абсцессами, тяжелый парез кишечника с необходимостью его декомпрессии, разлитой перитонит на фоне ранее перенесенных абдоминальных оперативных вмешательств, некорригированный дооперационный шок. Критической оценки и отказа от лапароскопических операций требует также наличие выраженной интраабдоминальной гипертензии (СИАГ III—IV степени, абдоминальный компартмент-синдром), с регистрацией внутрибрюшного давления >20 мм рт.ст. и абдоминального перфузионного давления <65 мм рт.ст.

Данные литературы также свидетельствуют о необходимости дифференциального подхода при выборе лапароскопических вмешательств, отдавая предпочтение компенсированным больным [13—15]. Часто используется шкала J. Boey [16—18], которая показывает сумму факторов риска, таких как шок, оценка по шкале ASA 3—4 балла, давность перфорации (>24 ч). Наиболее безопасно выполнение лапароскопических операций при сумме баллов по Boey 0—1 [19, 20].

При комбинированных миниинвазивных операциях, вначале выполняли лапароскопическую санацию брюшной полости, далее из мини-доступа выполняли вмешательства. Данный вариант операций использовали при технических сложностях лапароскопического ушивания, больших размерах перфоративной язвы (>10 мм), выраженных инфильтративных изменениях вокруг перфоративного отверстия (прорезывание швов), аномалиях органов, трудной доступности ушивания (задняя стенка желудка, низкая дуоденальная язва) и при сочетаниях осложнений (перфорация и кровотечение или стеноз и др.).

В соответствии с классификацией И.И. Кирсанова и соавт. [21] I степень перфоративной язвы (диаметр отверстия <2 мм) была у 4 больных (2,73%), II степень (диаметр 2—5 мм) — у 71 (48,6%), III степень (диаметр 5—10 мм) — у 59 (40,4%), IV степень (диаметр >10 мм) — у 12 (8,21%) больных.

В настоящее время наиболее часто выполняемой операцией при ПГДЯ является ушивание перфоративного отверстия с оментопластикой видеолапароскопическим способом или без такового, достигая в некоторых клиниках 87% [21]. Большинство специалистов считают, что при возможностях современной противоязвенной, антихеликобактерной терапии, проводимой после операции, ушивание перфоративного отверстия можно считать операцией выбора [21]. При ушивании чаще использовали однорядные швы викрилом (46%), двухрядные швы (38,95%), швы с оментопластикой (5,47%), ушивание двухрядными швами с иссечением язвы (9,58%). Однорядные швы использовали при малых размерах перфоративного отверстия (I—II степени) и отсутствии выраженных воспалительных изменений вокруг язвы. Двухрядные швы применяли при перфоративных отверстиях III—IV степени и наличии воспалительных изменений вокруг язвы. Ушивание с оментопластикой использовалось при перфоративных отверстиях III—IV степени с резко выраженными изменениями (воспалительный вал >10 мм) и при минилапаротомном доступе. Шов с иссечением язвы применяли при пилородуоденальной локализации в случаях прорезывания швов, стенозировании при наложении швов, завершали пилоро- или дуоденопластикой.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (5,47%) больных, в том числе несостоятельность швов у 1 (0,68%), интраабдоминальные абсцессы у 3 (2,05%), нагноения ран у 4 (2,73%) больных (минилапаротомных) (ОР 0,104; 95% ДИ: 1,063—1,13). В литературе приводятся различные сведения о частоте послеоперационных осложнений. Так, отмечено снижение осложнений после лапароскопических операций — до 14,3%, при открытых операциях осложнения отмечены у 26,9% больных [22, 23] по другим данным, напротив, осложнения превалировали после лапароскопических вмешательств по сравнению с открытыми (18,1 и 13,7% соответственно) [10].

Летальных исходов в группе больных, оперированных лапароскопическим методом, не было. Все умершие были оперированы из классического лапаротомного доступа (4,5%), у которых отмечался тяжелый дооперационный шок, общий перитонит с интраабдоминальными абсцессами, абдоминальный сепсис, эта группа пациентов была госпитализирована спустя 24 ч с момента перфорации.

Два систематических обзора, включавших 3 клинических рандомизированных исследования, не показали никакой разницы в смертности или каких-либо клинически значимых послеоперационных осложнениях между открытой и лапароскопической хирургией ПГДЯ [24, 25]. Отмечается небольшое преимущество лапароскопии в снижении послеоперационных болей и сроков лечения (в некоторых случаях — в снижении смертности), однако эти результаты характерны для малых перфоративных отверстий (<10 мм) и более коротких сроков между прободением и операцией [26].

Из наших данных следует, что видеолапароскопические операции чаще выполнялись у больных с ограниченным перитонитом, в реактивной, токсической стадиях, после выведения из шока, с низким анестезиологическим риском, что позволило получить хорошие результаты. В то же время уровень смертности при прободной язве в 5 раз выше, чем при кровотечении из язвы, прободение также оказалось самым значимым фактором смертности в стационарах США в период с 1993 по 2006 г. (ОШ 12,1; 95% ДИ: 9,8—14,9) [27].

Следует отметить, что риск смертельного исхода возрастает с каждым часом задержки операции [28, 29]. С нашей точки зрения, небольшая задержка операции может быть оправдана кратковременной подготовкой больного в тяжелом состоянии (шок) — до 60—90 мин для стабилизации АД.

Наши данные свидетельствуют о низкой эффективности противоязвенной терапии до наступления перфорации язвы (92,3% больных получали такую терапию), что говорит о высокой вирулентности H. рylori у этих больных, наличии резистентности к антихеликобактерным препаратам. Как известно, вирулентность H. pylori может внести свой вклад в развитие перфорации язв, поскольку разные штаммы бактерий имеют различные патогенные эффекты [28, 29].

Недостаточная эффективность противоязвенной, антихеликобактерной терапии, повторные перфорации язв (около 5%), низкий уровень приверженности больных лекарственной терапии, свидетельствуют о необходимости более широкого применения показаний к радикальным противоязвенным оперативным вмешательствам.

1. Миниинвазивные оперативные вмешательства являются эффективными, безопасными методами лечения ПГДЯ, но при условии отбора компенсированных больных, с невысоким риском развития осложнений (оценка по ASA, малые размеры перфоративного отверстия, малые сроки между перфорацией и вмешательством).

2. Способ ушивания перфоративного отверстия зависит от его размеров, состояния окружающих тканей, при технических сложностях оптимально завершить операцию ушиванием из минилапаротомного доступа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.