Интервенционная эндоскопия при опухолях трахеи и бронхов

Число пациентов с опухолями трахеи и бронхов имеет тенденцию к увеличению [1—4].

Основная проблема, возникающая при лечении этой категории пациентов, — восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей [1, 5—8].

Эндоскопические вмешательства позволяют в кратчайшие сроки восстановить и поддержать проходимость трахеи и бронхов. Но они относятся к категории сложных, поскольку связаны с высоким риском развития асфиксии при удалении опухоли, особенностями проведения анестезиологического пособия и выполняются в специализированных отделениях [3, 5—10].

На базе клиники кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ в отделении торакальной хирургии ОКБ Новосибирска в период с 2003 по 2016 г. на лечении находились 44 пациента с сужением трахеи и (или) бронхов опухолевой этиологии (у 28 — опухоль локализовалась в трахее, у 16 — в бронхах). Среди пациентов было 24 мужчины и 20 женщин в возрасте от 16 до 79 лет.

Обязательным являлось выполнение томографии трахеи и бронхов, фиброларинготрахеоскопии с целью определения локализации, протяженности опухолевого поражения, выполнения биопсии опухоли.

Причины стеноза трахеи и топография изменений трахеи и бронхов представлены в табл. 1 и 2.

Гистологическая верификация была проведена на догоспитальном этапе у 30 пациентов (20 — с опухолью трахеи и 10 — с опухолью бронхов). В остальных случаях гистологическая верификация осуществлялась при обследовании в стационаре. Более чем у 50% (28) пациентов опухолевое поражение носило злокачественный характер.

У 4 пациентов с локализацией опухоли в нижней трети трахеи опухоль распространялась на карину бифуркации трахеи в 2 случаях, оба главных бронха — в 1 случае, правый главный бронх — в 1 случае.

Со стенозом трахеи 1-й степени было 2 пациента, стенозом 2-й степени — 11, стенозом 3-й степени — 15. Со стенозом бронха 2-й степени было 4 пациента, 3-й степени — 6, просвет был полностью перекрыт опухолью у 4 пациентов. У 3 пациентов опухоль выстояла в трахею. В 1 наблюдении опухоль, флотируя при дыхании и частично перекрывая просвет бронха противоположного легкого, вызывала эпизоды острой дыхательной недостаточности.

У 16 пациентов с сужением трахеи был стеноз 2—3-й степени, что указывает на наличие дыхательной недостаточности вплоть до критического уровня.

Эндоскопические методы были основными при лечении данных пациентов. Вмешательству во всех случаях предшествовало эндоскопическое исследование. Объем выполненных оперативных вмешательств представлен в табл. 3.

У 22 пациентов вмешательства проводились в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола или тиопентала натрия и фентанила в стандартных дозировках с использованием высокочастотной ИВЛ на фоне миоплегии дитилином или тракриумом. Этим пациентам выполнены срезание опухоли тубусом ригидного бронхоскопа, петлевая эксцизия опухоли, бужирование трахеи и установка силиконового стента. В остальных случаях вмешательства проводились под контролем фибробронхоскопа в условиях местной анестезии с внутривенной седацией мидазоламом или сибазоном.

Петлевая эксцизия опухоли выполнена в случаях с узким основанием опухоли в смешанном режиме при помощи диатермической петли для полипэктомии и фибробронхоскопа, который проводился через тубус ригидного бронхоскопа. Перед установкой силиконового стента у пациентов с опухолью на широком основании или с циркулярными опухолевыми стенозами выполнялось удаление опухоли путем ее срезания или бужирования суженного участка трахеи. Оптимальным считаем расширение просвета трахеи до 10—12 мм, что позволяет беспрепятственно расправить в зоне стеноза стент типа Dumon. Длина устанавливаемых стентов была 4 и 6 см, а наружный диаметр от 17 до 15 мм (17 мм — у 1 пациента, 16 мм — у 3, 15 мм — у 1 пациента).

У 14 пациентов для стентирования трахеи и бронхов применены металлические саморасправляющиеся стенты. При использовании этих стентов предварительного расширения просвета трахеи не требовалось. Стент проводился в участок сужения по тонкой струне-проводнику, установленной максимально дистально (нижнедолевой бронх справа или слева). Далее под эндоскопическим контролем производилось его раскрытие в нужной позиции.

При опухолевом поражении главных бронхов, карины бифуркации трахеи и нижней трети трахеи стент устанавливался в трахею и в главный бронх, наименее пораженный опухолью. Стентирование трахеи и левого главного бронха проведено 2 пациентам, трахеи и правого главного бронха — также 2 пациентам, левого главного бронха — 1 пациенту, правого главного бронха — 1 пациенту. Установка стента с «выключением» из дыхания легкого, пораженного опухолью в большей степени, преследовало цель улучшить качество жизни и обеспечить полную проходимость одного из главных бронхов. Всем пациентам были имплантированы стенты M.I. Tech (Южная Корея) длиной 4 см (6 пациентам), 6 см (9 пациентам) и 8 см (1 пациенту), диаметром 12 мм (2 пациентам), 16 мм (3 пациентам), 20 мм (5 пациентам) и 22 мм (6 пациентам).

Осложнений при стентировании трахеи и бронхов не было. При удалении опухолей трахеи и бронхов осложнения развились у 4 пациентов. Во всех случаях наблюдалось умеренное кровотечение.

Повторные вмешательства выполнены 2 пациентам. У пациента с аденокистозным раком щитовидной железы через 2 года после стентирования отмечен рецидив нарушений дыхания. При эндоскопическом исследовании выявлено разрушение полимерного покрытия стента. Проведено стентирование стент в стент. В другом наблюдении произошла дислокация стента. Выполнена коррекция положения стента.

1. Эндоскопические вмешательства при опухолях трахеи и бронхов позволяют в кратчайшие сроки восстановить и поддержать проходимость дыхательных путей.

2. Выбор способа анестезии зависит от протяженности участка сужения, локализации и планируемого объема оперативного вмешательства.

3. Преимущества саморасправляющихся металлических стентов: полный контроль за расправлением стента и коррекцией его положения при необходимости, выполнение вмешательства под внутривенной седацией, без интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.