Клиническое значение МРТ-диагностики при остром повреждении передней крестообразной связки коленного сустава

В качестве стандартных методов обследования при острой травме коленного сустава чаще всего используются клинические и рентгенологические методы. При первичном обследовании поврежденного коленного сустава врач травматолог-ортопед часто пренебрегает использованием такого современного неинвазивного метода диагностики, как магнитно-резонансная томография (МРТ). Поэтому ошибки в диагностике патологии коленного сустава в острой стадии, по мнению многих авторов, достигают 30% [1—3]. Несмотря на то что МРТ-диагностика с успехом используется в медицине начиная с 1990-х годов, в нашей стране только в последнее десятилетие произошел бурный рост активности использования современных МР-томографов с высоким разрешением изображения, увеличилось их количество [4]. Однако стоимость МРТ-исследования с каждым годом растет, что замедляет распространение и использование этого метода диагностики острых травм, в частности, коленного сустава. МР-томографы с напряжением магнитного поля от 1,5 Tesla и более позволяют с 95—98% точностью определять повреждения связочно-капсульных структур, менисков, хряща и костной ткани коленного сустава [5]. Наше внимание привлекли контузионные изменения мыщелков бедренной и большеберцовой костей и их влияние на клиническую картину повреждения передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава. В тактике общего лечения острой травмы коленного сустава мы стали учитывать обнаруженные при МРТ контузионные изменения костных структур, образующих коленный сустав. В момент травмы коленного сустава наиболее часто контузии подвергаются наружные мыщелки бедренной и большеберцовой костей, что на МРТ выглядит в виде сигнала низкой интенсивности в режиме Т1 и сигнала высокой интенсивности в режиме Т2 [6, 7].

В период 2003—2006 гг. на базе ГМЦ № 1 Минздрава России, НМХЦ им. Н.И. Пирогова в отделении ортопедии был прооперирован 221 пациент (67 (30,4%) женщин и 154 (69,6%) мужчины) с острым повреждением ПКС и хронической нестабильностью коленного сустава. Возраст пациентов колебался от 15 до 57 лет (средний возраст составил 29,3 года).

Из общего числа пациентов острая травма коленного сустава отмечена у 86 (40,7%) пациентов, хроническая и рецидивная нестабильность коленного сустава — у 125 (59,3%) пациентов. Механизм травмы коленного сустава был связан со сгибанием, ротацией, вальгусным и варусным отведением. Клиническое и специальное обследование пациентов проводилось по стандартным методикам. При этом мы ввели МРТ-диагностику в стандартное обследование.

Все пациенты как с хронической патологией коленного сустава, так и с острой его травмой были обследованы с помощью МРТ-диагностики, что резко повысило качество дооперационной диагностики внутрисуставных повреждений коленного сустава. МРТ-диагностику выполняли на томографах 3—4-го поколения, с напряжением магнитного поля свыше 1,5 Tesla, разрешающая способность которых позволяла визуализировать повреждения связочных структур, менисков, суставного хряща, костной ткани коленного сустава (рис. 1 и 2).

При МРТ-исследовании у 86 пациентов с острой травмой коленного сустава мы обнаружили в 39 (43%) случаях не только мягкотканные повреждения связочного аппарата, менисков, хряща, но и участки с контузией губчатой части мыщелков бедра и большеберцовой кости разной степени выраженности. Без применения МРТ такие травматические изменения (контузия) губчатой кости ранее вообще не диагностировались никакими другими методами. Мы обратили внимание на то, что все эти пациенты в отличие от остальных пациентов с острой травмой коленного сустава жаловались на выраженный болевой синдром и имели длительный период сгибательно-разгибательной контрактуры коленного сустава. В таких случаях мы откладывали оперативное лечение до стихания острого периода и болевых ощущений (рис. 3).

С помощью МРТ-контроля мы обнаружили, что внутрикостные кровоизлияния в мыщелках бедра и большеберцовой кости регрессировали примерно через 2—4 мес после травмы при условии целенаправленного медикаментозного и физиотерапевтического лечения именно этих контузионных явлений. По мере того как, по данным МРТ, костная ткань становилась нормальной, уменьшались болевой синдром и болевая защитная контрактура коленного сустава, возникала более благоприятная ситуация для дальнейшего оперативного лечения. И только на этом этапе всем 39 пациентам была проведена реконструкция ПКС из аутотканей по стандартным артроскопическим методикам.

Дооперационное выполнение МРТ-диагностики всем без исключения 211 пациентам с патологией коленного сустава позволило повысить уровень диагностики острой травмы коленного сустава до 76,6%, а в хронической стадии этот процент был доведен до 100. Таким образом, в клинике нам удалось повысить качество дооперационной диагностики острого повреждения ПКС коленного сустава.

Кроме того, после операции, помимо клинического обследования, мы выполняли МРТ для еще большей объективизации результатов аутопластики ПКС коленного сустава. Контрольная МРТ проводилась через год после аутопластики ПКС (рис. 4).

В последующем при обращении пациентов в клинику проводился МРТ-контроль в более поздние сроки. МРТ-контроль позволял определить плотность, структуру, напряжение трансплантата по наличию четкого контура, признаки его разрыхленности или повреждения (рис. 5 и 6).

Качественная МРТ-диагностика была ранее недоступна клиницистам, что приводило к длительному болевому синдрому в коленном суставе, формированию артрогенных контрактур и других нарушений у больных. Информация, которую способна дать МРТ, особенно важна в случае выполнения операции по реконструкции ПКС. По нашему мнению, если хирург не догадывается о наличии контузии мыщелков бедра и большеберцовой кости, он не может объяснить отрицательную клиническую картину у оперированных пациентов в ближайшем послеоперационном периоде.

Таким образом, не умаляя необходимости проведения полноценного клинического обследования, мы считаем, что МРТ-диагностика должна стать в нашей стране стандартным методом исследования патологии не только коленного, но и любого другого сустава как в хронической, так и в острой стадии, и особенно в острой. Кроме того, МРТ-диагностика крайне полезна для послеоперационного наблюдения за трансплантатом ПКС при условии использования рассасывающихся фиксирующих имплантатов.