Применение тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ, total mesorectalexcision — TME) при раке прямой кишки (РПК) способствовало снижению частоты местных рецидивов с 20—45 [1] до 10% и ниже [2]. Совершенствование техники лапароскопических операций позволило применять ее при этом типе вмешательств, и уже в 1993 г. F. Köckerling сообщил о первой лапароскопической операции на прямой кишке [3]. Обнадеживающие результаты, демонстрирующие возможности лапароскопических вмешательств [4], способствовали интенсивному развитию лапароскопической хирургии РПК.
Многие исследования свидетельствуют о снижении частоты периоперационных осложнений лапароскопических вмешательств по сравнению с открытыми. Так, M. Braga и соавт. [5] приводят данные о меньшей интраоперационной кровопотере в группах пациентов с лапароскопической резекцией прямой кишки (n=83) в сравнении с открытой низкой передней резекцией прямой кишки (n=85): 150 (50—1600) и 350 (50—1600) мл (р<0,001) соответственно. S. Ng сообщает о более раннем возобновлении перистальтики кишечника у лапароскопически оперированных пациентов и меньшем риске спаечной кишечной непроходимости в отдаленные сроки [6, 7]. Так, за 10-летний период наблюдения частота развития кишечной непроходимости у лапароскопически оперированных пациентов составила 3,9% по сравнению с 20,8% у пациентов, оперированных открытым способом (р=0,001). Повторная госпитализация производилась в 2,7 и 18,9% случаев соответственно, и повторное вмешательство выполнялось в 6,8 и 0% соответственно. По сведениям P. Guillow и соавт. [8], раневая инфекция развивалась реже у лапароскопически оперированных больных: 16 (10%) из 253 пациентов против 16 (12%) из 128 пациентов, оперированных открытым способом, а Х. Liang и соавт. [9] указывают на меньшую частоту несостоятельности анастомозов при миниинвазивных вмешательствах: 4 из 169 случаев в группе лапароскопических операций и 6 из 174 — в группе открытых операций (р=0,751).
На сегодняшний день можно констатировать, что частота осложнений после лапароскопической ТМЭ, по крайней мере, сопоставима с таковой после открытых вмешательств. По данным базы Cochrane Collaboration [4], объединившей в анализ 14 клинических исследований с включением 3528 пациентов, в течение 30-дневного наблюдения 1948 пациентов с лапароскопической ТМЭ и 1449 пациентов с открытой ТМЭ различий по частоте развития осложнений между ними не выявлено (р=0,46), включая мочеполовые расстройства и госпитальную пневмонию.
S. Ng и соавт. [6], а также другие исследователи [4] сообщают о более коротких сроках пребывания в стационаре пациентов после эндоскопических операций на прямой кишке по сравнению с пациентами, перенесшими открытые вмешательства. Так, у 77 пациентов из группы открытой хирургии этот показатель составил 10 (3—39) дней, у пациентов из группы лапароскопических вмешательств — 8,4 (2—32) дня (р=0,013). Более короткими, по данным L. Liu [10], были также средние сроки появления первого стула (2—4 дня) у лапароскопически оперированных больных по сравнению с открыто оперированными больными (от 3 до 5 дней) (р<0,001). По результатам этого же исследования, интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде и соответственно потребность в наркотических анальгетиках также были меньше после лапароскопических операций (от 1 дня до 3 дней) по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами (2—4 дня) (р<0,001).
Неоспоримым преимуществом лапароскопических операций является отличный косметический результат, что, наряду с минимальной травмой передней брюшной стенки [11] и меньшей частотой формирования послеоперационных грыж, способствует лучшей психологической переносимости хирургического вмешательства на прямой кишке, в особенности у молодых пациентов [12].
Однако основным критерием оценки адекватности лапароскопических технологий в лечении больных РПК, несомненно, является сопоставимость с открытой хирургией относительно онкологических результатов. Этому вопросу были посвящены 3 наиболее крупных рандомизированных исследования: MRCCLASICC [13], COLORII [14], COREANtrial [15].
В MRCCLASICC были включены 794 пациента с колоректальным раком, из них 381 оперирован по поводу РПК: у 253 выполнены лапароскопические вмешательства (63 (25%) брюшно-промежностных экстирпации прямой кишки и 190 (75%) сфинктеросохраняющих операций) и у 128 — открытые (34 (27%) брюшно-промежностных экстирпации прямой кишки и 94 (73%) сфинктеросохраняющих операции). Первичными конечными точками исследования служили: частота позитивных границ резекции, С2 стадия по Dukes, госпитальная смертность, общая, канцерспецифическая и безрецидивная 3- и 5-летняя выживаемость. По дистальной границе резекции группы не различались (р=1,0). Позитивная циркулярная граница резекции (ЦГР) имелась в 2 раза чаще в лапароскопической группе: 12% (16 человек) в сравнении с 6% (4 человека) (р=0,19). Однако эти различия не отразились на частоте местных рецидивов: 9,4 и 7,6% соответственно (р=0,740). Анализ общей 5-летней выживаемости при сфинктеросохраняющих операциях показал отсутствие различий между открытой и лапароскопической группами: 56,7 и 62,8% (OR 6,0; 95% CI 6,4—15,5 (р=0,247)), также канцерспецифической выживаемости — 52,1 и 53,2% (OR 1,1; 95% CI 11,2—13,4 (р=0,953)), частоты местных рецидивов — 7,6 и 9,4% (OR 1,8; 95% CI 9,9—6,3 (р=0,740)), частоты отдаленных метастазов — 21,9 и 21,9% (OR 0,02; 95% CI 12,8—12,9 (р=0,869)) соответственно.
В наиболее крупное исследование — COLORII [14] — были включены 1044 больных РПК: 699 перенесли лапароскопические операции, 345 — открытые. Частота развития локорегионарных рецидивов в течение 3 лет составила 5% в обеих группах (с нулевой разницей; 95% CI 2,6—2,6). Также не было выявлено преимуществ того или иного вида вмешательств при анализе вторичных точек 70,8% в открытой (разница 4,0; 95% CI 1,9—9,9) и общей выживаемости — 86,7 и 83,6% соответственно (разница 3,1; 95% CI 1,6—7,8). При сравнении удаленных препаратов в зависимости от полноты выполнения тотальной ТМЭ различий в группе лапароскопической и открытой хирургии также не отмечено: Grade 3 — 84 и 88%, Grade 2 — 8 и 6%, Grade 1 — 3 и 3% соответственно.
В COREANtrial [15] всего были включены 340 пациентов (по 170 пациентов в каждой группе) с нижне- и среднеампулярным РПК с T3N0−2M0, которым была проведена неоадъювантная химиолучевая терапия СОД 45 Гр в сочетании с моно- или полихимиотерапией. Первичная конечная точка исследования была представлена 3-летней канцерспецифической выживаемостью, которая в обеих группах не отличалась: 72,5% в группе открытой хирургии и 79,2% — в лапароскопической (разница 6,7; 95% CI 15,8—2,4). Анализ вторичных точек исследования также не выявил различий: общая выживаемость 90,4 и 91,7% (разница 1,3; 95% CI 7,4—4,8), частота местных рецидивов 4,9 и 2,6% (разница 2,3; 95% CI 1,8—6,4). Позитивная ЦГР в группе открытой ТМЭ составила 4%, в лапароскопической ТМЭ — 3% (р=0,77). При макроскопической оценке качества ТМЭ в обеих группах превалировали Grade 3—2 препараты: 88% в открытой и 92% в лапароскопической, в свою очередь, Grade 1 — 6 и 5% соответственно.
Отсутствие статистически значимых отличий отдаленных онкологических результатов между лапароскопическими и открытыми вмешательствами было показано и в вышеупомянутом метаанализе Cochrane Collaboration [5]: по 5-летней канцерспецифической выживаемости (OR 1,02; 95% CI 0,76—1,38); общей выживаемости (OR 1,15; 95% CI 0,87—1,52); частоте развития местных рецидивов (OR 0,89; 95% CI 0,57—1,39), а также отдаленных метастазов и метастазов в переднюю брюшную стенку (в области послеоперационных ран).
Наряду с сопоставимостью онкологических результатов и очевидными преимуществами перед открытой хирургией лапароскопические вмешательства не лишены недостатков, которыми большинство авторов считают продолжительность оперативного вмешательства, высокую стоимость операций и длительность обучения хирургов [16]. Так, по сведениям M. Braga [5], средняя стоимость лапароскопических операций составляет 1748 долл. (2006 г.), при этом несколько снизить затраты позволяет более короткий послеоперационный койко-день и меньшая частота осложнений. D. Jayne и соавт. [13] приводят данные о необходимости опыта как минимум 20 лапароскопических вмешательств для обеспечения низкой частоты интраоперационных осложнений, а также конверсии.
Именно частота конверсии, достигающая 33,9% [8], отражает сложность выполнения эндоскопических вмешательств. В особенности это актуально у больных РПК, когда интраоперационная перфорация опухоли, повреждение препарата с возможным нарушением ЦГР значительно повышают риск развития локорегионарного рецидива [17]. Доказано, что увеличивающими частоту конверсии факторами являются низкое расположение, передняя локализация, большие размеры и фиксация опухоли [18], а также мужской пол, узкий андроидный таз и наличие ожирения [19]. В свою очередь, необходимость низкого аппаратного пересечения прямой кишки, что даже в условиях открытой хирургии не всегда выполнимо, также приводит к более высокой частоте конверсий [20]. Более того, сложности пересечения прямой кишки сшивающе-режущим аппаратом с ограниченным углом рабочей поверхности приводят к необходимости неоднократного прошивания кишки, что увеличивает риск несостоятельности анастомоза [21].
Параллельно с интенсивным развитием лапароскопической хирургии возникло новое направление в миниинвазивных технологиях— хирургия через естественные отверстия организма (natural orifice transluminal endoscopic surgery — NOTES). Несмотря на то что еще в начале XX в. русский гинеколог Д.О. Отт [22] описал использование заднего свода влагалища как удобного доступа для выполнения интраабдоминальных диагностических и лечебных процедур и подробно изложил технику своего метода в нескольких статьях, вышедших в России и за рубежом в 1901—1908 гг., широкое развитие NOTES получила лишь спустя столетие. В 2004 г. A. Kalloo и соавт. [23] выполнили и описали первую трансгастральную перитонеоскопию на модели животных. Однако в литературе содержатся еще более ранние данные о проведении NOTES. Так, в 2002 г. M. Gettman [24] привел сведения об одной трансвагинальной нефрэктомии у животных, а G. Rao [25] в 2003 г. впервые у человека выполнил трансгастральную аппендэктомию, хотя эти результаты были представлены только в 2006 г. на Мировом конгрессе по гастроэнтерологии. Лишь 2007 г. официально ознаменовался применением NOTES на человеке: J. Marks [26] осуществил посредством трансгастрального доступа перитонеоскопию и аспирацию жидкости из брюшной полости. Представленные события инициировали интенсивное развитие этой области с переходом от экспериментальных и диагностических процедур к лечебным [27].
Еще одним направлением эндоскопической хирургии стало использование естественных отверстий организма для извлечение удаляемых препаратов, так называемый метод NOSE (natural orifice specimen extraction) [28]. Первое трансанальное удаление операционного препарата было впервые описано в 1993 г. М. Franklin [29].
Наряду с NOTES и NOSЕ в 1983 г. получило развитие новое направление в хирургии прямой кишки — предложенная G. Buess [30] трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) с использованием операционного ректоскопа фирмы Richard Wolf (Германия) для локального полностенного иссечения ворсинчатых новообразований прямой кишки. Совершенствование технологии позволило со временем выполнять посредством ТЭМ удаление злокачественных образований [31]. Высокая стоимость этого оборудования привела к созданию более экономичной платформы для трансанальных эндоскопических операций фирмы «Karl Storz» (Германия), получившей широкое распространение [32].
Появление трансанальной платформы создало возможность использования трансанального доступа для мобилизации прямой кишки более широко. Так, в 2007 г. M. Whiteford [33] сообщил о первой трансанальной резекции прямой кишки посредством использования платформы ТЭМ на трупах. Следующим этапом стало экспериментальное применение трансанальных резекций на животных [34].
Интерес применения трансанального доступа для тотальной ТМЭ был обусловлен рядом причин, и прежде всего сложностями лапароскопической (и открытой) ТМЭ при низкорасположенных опухолях с глубокой инвазией в мезоректальную клетчатку, наличием перифокального воспаления, постлучевыми фиброзными изменениями тканей. Значительные затруднения также возникают при андроидном тазе, висцеральном ожирении, гиперплазии предстательной железы [35].
В 2010 г. P. Sylla из (Mount Sinai Medical Center, США) впервые выполнила трансанальную резекцию прямой кишки в объеме тотальной ТМЭ в сочетании с лапароскопической ассистенцией у пациентки 76 лет с опухолью прямой кишки на 8 см от края ануса с T2N2M0 после неоадъювантной химиолучевой терапии СОД 45 Гр [36]. Оперативное вмешательство длилось 4,5 ч, протекало без интраоперационных осложнений и завершилось формированием ручного колоанального анастомоза и поперечного колопластического резервуара. Послеоперационный период также протекал без осложнений, пациентка была выписана на 4-е сутки. Качество удаленного препарата было оценено патологами как выполненное в плоскости мезоректальной фасции.
Вероятно, наибольшим опытом подобного рода вмешательств на сегодняшний день обладает А. Lacy [37]: 140 пациентов, перенесших трансанальную ТМЭ в 2011—2014 гг. Послеоперационные осложнения, соответствующие I—II степени тяжести по шкале Clavien—Dindo, развились у 34 (24,2%) пациентов, III—IV степени — у 14 (10%). ТМЭ в 97,1% (n=136) случаев была выполнена в плоскости мезоректальной фасции, в 2,1% (n=3) — в интрамезоректальной плоскости. Лишь у 9 (6,4%) пациентов была обнаружена позитивная ЦГР, причем качество удаленного препарата у всех этих пациентов было оценено как Grade 3. Медиана прослеженности пациентов в этом исследовании составила 15,1 мес, в эти сроки у 6,1% развились отдаленные метастазы, у 0,8% — местный рецидив и у 1,5% пациентов — и то и другое. Однако короткие сроки наблюдения на текущем этапе не позволяют сделать выводов относительно отдаленных онкологических результатов.
Наряду с применением жестких платформ при трансанальной хирургии широко применяются и гибкие платформы. Их применение выделилось в отдельное направление, как в хирургии транслюминального локального иссечения, так и в трансанальной тотальной мезоректумэктомии — Trans anal minimally invasive surgery (TAMIS/TAMIS-TME) [38]. С течением времени появились сообщения о новых гибких платформах [39]: Endorec Trocar (Aspide, France), GelPOINTPath Transanal Access Platform (Applied Medical, Inc. Rancho Santa Margarita, CA, USA), Triport, (Olympus), SILSPort (Covidien, Mansfield, MA, USA) идр. В литературе встречаются также сведения о применении в качестве трансанальных платформ колоноскопов [40] и самодельных (перчаточный порт) устройств [41].
Обращаясь к вопросам методики выполнения трансанальной ТМЭ, можно заключить, что реализовать ее можно как с использованием гибридной техники совместно с лапароскопической ассистенцией, так и в виде «чистой» технологии NOTES, когда оперативное вмешательство полностью осуществляется трансанально. Согласно данным литературы, наиболее часто выполняются операции, сочетающие применение как трансабдоминального, так и трансанального доступов [42, 43]. Следует отметить, что вариабельным может быть и сам лапароскопический этап: наряду с традиционной мультипортовой методикой встречаются сообщения о гибридных вмешательствах с использованием единого лапароскопического доступа [44]. Второй вариант реализации трансанальной ТМЭ исключительно в виде NOTES имеет эксквизитный характер [45]. При этом варианте все этапы оперативного вмешательства, включая перевязку нижних брыжеечных сосудов, мобилизацию левых отделов толстой кишки, выполняются трансанально. J. Leroy и соавт. [45] в 2013 г. впервые опубликовали данные об успешном применении «чистой» трансанальной ТМЭ в объеме брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием боко-концевого анастомоза без превентивной стомы с длительностью оперативного вмешательства в пределах 190 мин. Такой выбор доступа в рамках NOTES позволяет избежать дополнительных висцеротомических ран, а также троакарных грыж при сочетании с лапароскопической ассистенцией, однако в силу того, что эти сообщения на сегодняшний день носят характер описания отдельных клинических случаев и небольших серий пациентов говорить о преимуществах или недостатках этой методики не представляется возможным.
Столь же «экзотичным» является применение роботической трансанальной ТМЭ (Robotic Assisted Transanal Surgery — RATS), выделившейся в отдельное направление как в хирургии в целом, так и в хирургии NOTES. Согласно представленным результатам [46], оперативные вмешательства успешно реализуются на практике, однако подобные операции являются уделом клиник, обладающих соответствующим технологическим оснащением и, вероятнее всего, не получат широкого распространения по причине высокой стоимости оборудования.
В 2015 г. N. de`Angelis и соавт. [47] опубликовали обзор литературы, посвященный трансанальной тотальной ТМЭ — (transanaltotal mesor ectalexision — taTME), в который включено 22 исследования. Из 423 пациентов 407 была выполнена трансанальная тотальная ТМЭ и 16 — RATS. Средняя продолжительность вмешательства составила 242 мин (от 143 до 375 мин). У 11 (2,6%) пациентов развились интраоперационные осложнения: кровотечение (n=2), перфорация прямой кишки (n=2), повреждение мочеиспускательного канала (n=2), пневматоз брыжейки тонкой кишки (n=1), воздушная эмболия (n=1), невозможность выделения кишки вследствие выраженного фиброза после лучевой терапии (n=1). Частота конверсии гибридной мезоректумэктомии составила 4,3% (n=10). Интересным является тот факт, что причинами конверсии у пациентов с трансанальной ТМЭ, наряду со спаечным процессом в брюшной полости (n=3), кровотечением (n=1), высоким расположением опухоли (n=1), явились технические сложности, связанные с узким тазом у пациентов с ожирением (n=2), большим размером новообразования (n=1) и фиксированной опухоли (n=2). Эти результаты могут косвенным образом свидетельствовать об ограничении метода на текущий момент и наличии определенной категории пациентов, у которых методом выбора остается открытая ТМЭ. У 119 (30,4%) пациентов развились послеоперационные осложнения: у 20 пациентов — послеоперационный парез ЖКТ, у 17 — несостоятельность анастомоза, у 16 — расстройство мочеиспускания, у 16 — абсцесс малого таза. Средняя послеоперационная летальность составила 0,51%. Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре — 8,31 (4,3—14,0) дня. При анализе качества ТМЭ в 85,1% случаев была выполнена ТМЭ в мезоректальной плоскости, в 8,9% — в интрамезоректальной и в 1,9% — в плоскости мышечного слоя.
Одним из недостатков лапароскопической хирургии является ее длительность. Наиболее очевидным способом решения этой проблемы служит уменьшение продолжительности вмешательства посредством синхронного трансабдоминального и трансанального этапов [48]. Так, по данным исследования N. de`Angelis [47], средняя продолжительность вмешательства в группе трансанальной тотальной ТМЭ (n=32) составила 195 мин в сравнении с группой лапароскопической ТМЭ (n=32) — 225 мин, (р=0,017). Схожие сведения приводит и M. Bjørn [49]. При этом следует отметить, что выбор между синхронностью или метахронностью, одно- или двухбригадным вмешательством, а также началом операции с трансанального или трансабдоминального этапов зависит от предпочтений оперирующего хирурга.
Частота послеоперационных осложнений, несмотря на новизну методики, в большинстве исследований демонстрирует результаты, сопоставимые с лапароскопической хирургией [47]. Так, средняя частота послеоперационных осложнений при трансанальной ТМЭ составила 30,4%, что схоже с результатами лапароскопической ТМЭ [50]. Та же тенденция прослеживается при анализе летальности: 0,51 и 1% соответственно [50].
Анализируя качество выполненной тотальной ТМЭ в исследованиях, посвященных трансанальной ТМЭ, следует отметить, что в большинстве из них продемонстрирована полная ТМЭ [51]. Так, согласно данным J. Tuech [51], у 47 пациентов из 56 была выполнена мезоректумэктомия, соответствующая Grade 3, у 9 — Grade 2, при этом ЦГР была позитивной у 3 (5,3%). Следует отметить, что на качество препарата, извлекаемого трансанально, могут повлиять и тракции, предпринимаемые хирургом, особенно у мужчин с длинным анальным каналом и при крупных размерах опухоли, поэтому некоторые авторы предпочитают извлекать препарат не через задний проход, а через отдельный разрез на передней брюшной стенке или же через отверстие, через которое в последующем будет сформирована стома [52].
Таким образом, миниинвазивные вмешательства при РПК сопоставимы по онкологическим результатам с открытыми и вместе с тем обладают преимуществами, позволяющими снизить травматичность операций.