Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Казиева Л.Ю.

ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Рыбаков Е.Г.

ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Севостьянов С.И.

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва, Россия

Современные технологии в лечении рака прямой кишки

Авторы:

Казиева Л.Ю., Рыбаков Е.Г., Севостьянов С.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(4): 49‑54

Просмотров: 294

Загрузок: 2

Как цитировать:

Казиева Л.Ю., Рыбаков Е.Г., Севостьянов С.И. Современные технологии в лечении рака прямой кишки. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(4):49‑54.
Kazieva LYu, Rybakov EG, Sevostianov SI. Current methods in the treatment of rectal cancer. Endoscopic Surgery. 2016;22(4):49‑54. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622449-54

?>

Применение тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ, total mesorectalexcision — TME) при раке прямой кишки (РПК) способствовало снижению частоты местных рецидивов с 20—45 [1] до 10% и ниже [2]. Совершенствование техники лапароскопических операций позволило применять ее при этом типе вмешательств, и уже в 1993 г. F. Köckerling сообщил о первой лапароскопической операции на прямой кишке [3]. Обнадеживающие результаты, демонстрирующие возможности лапароскопических вмешательств [4], способствовали интенсивному развитию лапароскопической хирургии РПК.

Многие исследования свидетельствуют о снижении частоты периоперационных осложнений лапароскопических вмешательств по сравнению с открытыми. Так, M. Braga и соавт. [5] приводят данные о меньшей интраоперационной кровопотере в группах пациентов с лапароскопической резекцией прямой кишки (n=83) в сравнении с открытой низкой передней резекцией прямой кишки (n=85): 150 (50—1600) и 350 (50—1600) мл (р<0,001) соответственно. S. Ng сообщает о более раннем возобновлении перистальтики кишечника у лапароскопически оперированных пациентов и меньшем риске спаечной кишечной непроходимости в отдаленные сроки [6, 7]. Так, за 10-летний период наблюдения частота развития кишечной непроходимости у лапароскопически оперированных пациентов составила 3,9% по сравнению с 20,8% у пациентов, оперированных открытым способом (р=0,001). Повторная госпитализация производилась в 2,7 и 18,9% случаев соответственно, и повторное вмешательство выполнялось в 6,8 и 0% соответственно. По сведениям P. Guillow и соавт. [8], раневая инфекция развивалась реже у лапароскопически оперированных больных: 16 (10%) из 253 пациентов против 16 (12%) из 128 пациентов, оперированных открытым способом, а Х. Liang и соавт. [9] указывают на меньшую частоту несостоятельности анастомозов при миниинвазивных вмешательствах: 4 из 169 случаев в группе лапароскопических операций и 6 из 174 — в группе открытых операций (р=0,751).

На сегодняшний день можно констатировать, что частота осложнений после лапароскопической ТМЭ, по крайней мере, сопоставима с таковой после открытых вмешательств. По данным базы Cochrane Collaboration [4], объединившей в анализ 14 клинических исследований с включением 3528 пациентов, в течение 30-дневного наблюдения 1948 пациентов с лапароскопической ТМЭ и 1449 пациентов с открытой ТМЭ различий по частоте развития осложнений между ними не выявлено (р=0,46), включая мочеполовые расстройства и госпитальную пневмонию.

S. Ng и соавт. [6], а также другие исследователи [4] сообщают о более коротких сроках пребывания в стационаре пациентов после эндоскопических операций на прямой кишке по сравнению с пациентами, перенесшими открытые вмешательства. Так, у 77 пациентов из группы открытой хирургии этот показатель составил 10 (3—39) дней, у пациентов из группы лапароскопических вмешательств — 8,4 (2—32) дня (р=0,013). Более короткими, по данным L. Liu [10], были также средние сроки появления первого стула (2—4 дня) у лапароскопически оперированных больных по сравнению с открыто оперированными больными (от 3 до 5 дней) (р<0,001). По результатам этого же исследования, интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде и соответственно потребность в наркотических анальгетиках также были меньше после лапароскопических операций (от 1 дня до 3 дней) по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами (2—4 дня) (р<0,001).

Неоспоримым преимуществом лапароскопических операций является отличный косметический результат, что, наряду с минимальной травмой передней брюшной стенки [11] и меньшей частотой формирования послеоперационных грыж, способствует лучшей психологической переносимости хирургического вмешательства на прямой кишке, в особенности у молодых пациентов [12].

Однако основным критерием оценки адекватности лапароскопических технологий в лечении больных РПК, несомненно, является сопоставимость с открытой хирургией относительно онкологических результатов. Этому вопросу были посвящены 3 наиболее крупных рандомизированных исследования: MRCCLASICC [13], COLORII [14], COREANtrial [15].

В MRCCLASICC были включены 794 пациента с колоректальным раком, из них 381 оперирован по поводу РПК: у 253 выполнены лапароскопические вмешательства (63 (25%) брюшно-промежностных экстирпации прямой кишки и 190 (75%) сфинктеросохраняющих операций) и у 128 — открытые (34 (27%) брюшно-промежностных экстирпации прямой кишки и 94 (73%) сфинктеросохраняющих операции). Первичными конечными точками исследования служили: частота позитивных границ резекции, С2 стадия по Dukes, госпитальная смертность, общая, канцерспецифическая и безрецидивная 3- и 5-летняя выживаемость. По дистальной границе резекции группы не различались (р=1,0). Позитивная циркулярная граница резекции (ЦГР) имелась в 2 раза чаще в лапароскопической группе: 12% (16 человек) в сравнении с 6% (4 человека) (р=0,19). Однако эти различия не отразились на частоте местных рецидивов: 9,4 и 7,6% соответственно (р=0,740). Анализ общей 5-летней выживаемости при сфинктеросохраняющих операциях показал отсутствие различий между открытой и лапароскопической группами: 56,7 и 62,8% (OR 6,0; 95% CI 6,4—15,5 (р=0,247)), также канцерспецифической выживаемости — 52,1 и 53,2% (OR 1,1; 95% CI 11,2—13,4 (р=0,953)), частоты местных рецидивов — 7,6 и 9,4% (OR 1,8; 95% CI 9,9—6,3 (р=0,740)), частоты отдаленных метастазов — 21,9 и 21,9% (OR 0,02; 95% CI 12,8—12,9 (р=0,869)) соответственно.

В наиболее крупное исследование — COLORII [14] — были включены 1044 больных РПК: 699 перенесли лапароскопические операции, 345 — открытые. Частота развития локорегионарных рецидивов в течение 3 лет составила 5% в обеих группах (с нулевой разницей; 95% CI 2,6—2,6). Также не было выявлено преимуществ того или иного вида вмешательств при анализе вторичных точек 70,8% в открытой (разница 4,0; 95% CI 1,9—9,9) и общей выживаемости — 86,7 и 83,6% соответственно (разница 3,1; 95% CI 1,6—7,8). При сравнении удаленных препаратов в зависимости от полноты выполнения тотальной ТМЭ различий в группе лапароскопической и открытой хирургии также не отмечено: Grade 3 — 84 и 88%, Grade 2 — 8 и 6%, Grade 1 — 3 и 3% соответственно.

В COREANtrial [15] всего были включены 340 пациентов (по 170 пациентов в каждой группе) с нижне- и среднеампулярным РПК с T3N0−2M0, которым была проведена неоадъювантная химиолучевая терапия СОД 45 Гр в сочетании с моно- или полихимиотерапией. Первичная конечная точка исследования была представлена 3-летней канцерспецифической выживаемостью, которая в обеих группах не отличалась: 72,5% в группе открытой хирургии и 79,2% — в лапароскопической (разница 6,7; 95% CI 15,8—2,4). Анализ вторичных точек исследования также не выявил различий: общая выживаемость 90,4 и 91,7% (разница 1,3; 95% CI 7,4—4,8), частота местных рецидивов 4,9 и 2,6% (разница 2,3; 95% CI 1,8—6,4). Позитивная ЦГР в группе открытой ТМЭ составила 4%, в лапароскопической ТМЭ — 3% (р=0,77). При макроскопической оценке качества ТМЭ в обеих группах превалировали Grade 3—2 препараты: 88% в открытой и 92% в лапароскопической, в свою очередь, Grade 1 — 6 и 5% соответственно.

Отсутствие статистически значимых отличий отдаленных онкологических результатов между лапароскопическими и открытыми вмешательствами было показано и в вышеупомянутом метаанализе Cochrane Collaboration [5]: по 5-летней канцерспецифической выживаемости (OR 1,02; 95% CI 0,76—1,38); общей выживаемости (OR 1,15; 95% CI 0,87—1,52); частоте развития местных рецидивов (OR 0,89; 95% CI 0,57—1,39), а также отдаленных метастазов и метастазов в переднюю брюшную стенку (в области послеоперационных ран).

Наряду с сопоставимостью онкологических результатов и очевидными преимуществами перед открытой хирургией лапароскопические вмешательства не лишены недостатков, которыми большинство авторов считают продолжительность оперативного вмешательства, высокую стоимость операций и длительность обучения хирургов [16]. Так, по сведениям M. Braga [5], средняя стоимость лапароскопических операций составляет 1748 долл. (2006 г.), при этом несколько снизить затраты позволяет более короткий послеоперационный койко-день и меньшая частота осложнений. D. Jayne и соавт. [13] приводят данные о необходимости опыта как минимум 20 лапароскопических вмешательств для обеспечения низкой частоты интраоперационных осложнений, а также конверсии.

Именно частота конверсии, достигающая 33,9% [8], отражает сложность выполнения эндоскопических вмешательств. В особенности это актуально у больных РПК, когда интраоперационная перфорация опухоли, повреждение препарата с возможным нарушением ЦГР значительно повышают риск развития локорегионарного рецидива [17]. Доказано, что увеличивающими частоту конверсии факторами являются низкое расположение, передняя локализация, большие размеры и фиксация опухоли [18], а также мужской пол, узкий андроидный таз и наличие ожирения [19]. В свою очередь, необходимость низкого аппаратного пересечения прямой кишки, что даже в условиях открытой хирургии не всегда выполнимо, также приводит к более высокой частоте конверсий [20]. Более того, сложности пересечения прямой кишки сшивающе-режущим аппаратом с ограниченным углом рабочей поверхности приводят к необходимости неоднократного прошивания кишки, что увеличивает риск несостоятельности анастомоза [21].

Параллельно с интенсивным развитием лапароскопической хирургии возникло новое направление в миниинвазивных технологиях— хирургия через естественные отверстия организма (natural orifice transluminal endoscopic surgery — NOTES). Несмотря на то что еще в начале XX в. русский гинеколог Д.О. Отт [22] описал использование заднего свода влагалища как удобного доступа для выполнения интраабдоминальных диагностических и лечебных процедур и подробно изложил технику своего метода в нескольких статьях, вышедших в России и за рубежом в 1901—1908 гг., широкое развитие NOTES получила лишь спустя столетие. В 2004 г. A. Kalloo и соавт. [23] выполнили и описали первую трансгастральную перитонеоскопию на модели животных. Однако в литературе содержатся еще более ранние данные о проведении NOTES. Так, в 2002 г. M. Gettman [24] привел сведения об одной трансвагинальной нефрэктомии у животных, а G. Rao [25] в 2003 г. впервые у человека выполнил трансгастральную аппендэктомию, хотя эти результаты были представлены только в 2006 г. на Мировом конгрессе по гастроэнтерологии. Лишь 2007 г. официально ознаменовался применением NOTES на человеке: J. Marks [26] осуществил посредством трансгастрального доступа перитонеоскопию и аспирацию жидкости из брюшной полости. Представленные события инициировали интенсивное развитие этой области с переходом от экспериментальных и диагностических процедур к лечебным [27].

Еще одним направлением эндоскопической хирургии стало использование естественных отверстий организма для извлечение удаляемых препаратов, так называемый метод NOSE (natural orifice specimen extraction) [28]. Первое трансанальное удаление операционного препарата было впервые описано в 1993 г. М. Franklin [29].

Наряду с NOTES и NOSЕ в 1983 г. получило развитие новое направление в хирургии прямой кишки — предложенная G. Buess [30] трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) с использованием операционного ректоскопа фирмы Richard Wolf (Германия) для локального полностенного иссечения ворсинчатых новообразований прямой кишки. Совершенствование технологии позволило со временем выполнять посредством ТЭМ удаление злокачественных образований [31]. Высокая стоимость этого оборудования привела к созданию более экономичной платформы для трансанальных эндоскопических операций фирмы «Karl Storz» (Германия), получившей широкое распространение [32].

Появление трансанальной платформы создало возможность использования трансанального доступа для мобилизации прямой кишки более широко. Так, в 2007 г. M. Whiteford [33] сообщил о первой трансанальной резекции прямой кишки посредством использования платформы ТЭМ на трупах. Следующим этапом стало экспериментальное применение трансанальных резекций на животных [34].

Интерес применения трансанального доступа для тотальной ТМЭ был обусловлен рядом причин, и прежде всего сложностями лапароскопической (и открытой) ТМЭ при низкорасположенных опухолях с глубокой инвазией в мезоректальную клетчатку, наличием перифокального воспаления, постлучевыми фиброзными изменениями тканей. Значительные затруднения также возникают при андроидном тазе, висцеральном ожирении, гиперплазии предстательной железы [35].

В 2010 г. P. Sylla из (Mount Sinai Medical Center, США) впервые выполнила трансанальную резекцию прямой кишки в объеме тотальной ТМЭ в сочетании с лапароскопической ассистенцией у пациентки 76 лет с опухолью прямой кишки на 8 см от края ануса с T2N2M0 после неоадъювантной химиолучевой терапии СОД 45 Гр [36]. Оперативное вмешательство длилось 4,5 ч, протекало без интраоперационных осложнений и завершилось формированием ручного колоанального анастомоза и поперечного колопластического резервуара. Послеоперационный период также протекал без осложнений, пациентка была выписана на 4-е сутки. Качество удаленного препарата было оценено патологами как выполненное в плоскости мезоректальной фасции.

Вероятно, наибольшим опытом подобного рода вмешательств на сегодняшний день обладает А. Lacy [37]: 140 пациентов, перенесших трансанальную ТМЭ в 2011—2014 гг. Послеоперационные осложнения, соответствующие I—II степени тяжести по шкале Clavien—Dindo, развились у 34 (24,2%) пациентов, III—IV степени — у 14 (10%). ТМЭ в 97,1% (n=136) случаев была выполнена в плоскости мезоректальной фасции, в 2,1% (n=3) — в интрамезоректальной плоскости. Лишь у 9 (6,4%) пациентов была обнаружена позитивная ЦГР, причем качество удаленного препарата у всех этих пациентов было оценено как Grade 3. Медиана прослеженности пациентов в этом исследовании составила 15,1 мес, в эти сроки у 6,1% развились отдаленные метастазы, у 0,8% — местный рецидив и у 1,5% пациентов — и то и другое. Однако короткие сроки наблюдения на текущем этапе не позволяют сделать выводов относительно отдаленных онкологических результатов.

Наряду с применением жестких платформ при трансанальной хирургии широко применяются и гибкие платформы. Их применение выделилось в отдельное направление, как в хирургии транслюминального локального иссечения, так и в трансанальной тотальной мезоректумэктомии — Trans anal minimally invasive surgery (TAMIS/TAMIS-TME) [38]. С течением времени появились сообщения о новых гибких платформах [39]: Endorec Trocar (Aspide, France), GelPOINTPath Transanal Access Platform (Applied Medical, Inc. Rancho Santa Margarita, CA, USA), Triport, (Olympus), SILSPort (Covidien, Mansfield, MA, USA) идр. В литературе встречаются также сведения о применении в качестве трансанальных платформ колоноскопов [40] и самодельных (перчаточный порт) устройств [41].

Обращаясь к вопросам методики выполнения трансанальной ТМЭ, можно заключить, что реализовать ее можно как с использованием гибридной техники совместно с лапароскопической ассистенцией, так и в виде «чистой» технологии NOTES, когда оперативное вмешательство полностью осуществляется трансанально. Согласно данным литературы, наиболее часто выполняются операции, сочетающие применение как трансабдоминального, так и трансанального доступов [42, 43]. Следует отметить, что вариабельным может быть и сам лапароскопический этап: наряду с традиционной мультипортовой методикой встречаются сообщения о гибридных вмешательствах с использованием единого лапароскопического доступа [44]. Второй вариант реализации трансанальной ТМЭ исключительно в виде NOTES имеет эксквизитный характер [45]. При этом варианте все этапы оперативного вмешательства, включая перевязку нижних брыжеечных сосудов, мобилизацию левых отделов толстой кишки, выполняются трансанально. J. Leroy и соавт. [45] в 2013 г. впервые опубликовали данные об успешном применении «чистой» трансанальной ТМЭ в объеме брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием боко-концевого анастомоза без превентивной стомы с длительностью оперативного вмешательства в пределах 190 мин. Такой выбор доступа в рамках NOTES позволяет избежать дополнительных висцеротомических ран, а также троакарных грыж при сочетании с лапароскопической ассистенцией, однако в силу того, что эти сообщения на сегодняшний день носят характер описания отдельных клинических случаев и небольших серий пациентов говорить о преимуществах или недостатках этой методики не представляется возможным.

Столь же «экзотичным» является применение роботической трансанальной ТМЭ (Robotic Assisted Transanal Surgery — RATS), выделившейся в отдельное направление как в хирургии в целом, так и в хирургии NOTES. Согласно представленным результатам [46], оперативные вмешательства успешно реализуются на практике, однако подобные операции являются уделом клиник, обладающих соответствующим технологическим оснащением и, вероятнее всего, не получат широкого распространения по причине высокой стоимости оборудования.

В 2015 г. N. de`Angelis и соавт. [47] опубликовали обзор литературы, посвященный трансанальной тотальной ТМЭ — (transanaltotal mesor ectalexision — taTME), в который включено 22 исследования. Из 423 пациентов 407 была выполнена трансанальная тотальная ТМЭ и 16 — RATS. Средняя продолжительность вмешательства составила 242 мин (от 143 до 375 мин). У 11 (2,6%) пациентов развились интраоперационные осложнения: кровотечение (n=2), перфорация прямой кишки (n=2), повреждение мочеиспускательного канала (n=2), пневматоз брыжейки тонкой кишки (n=1), воздушная эмболия (n=1), невозможность выделения кишки вследствие выраженного фиброза после лучевой терапии (n=1). Частота конверсии гибридной мезоректумэктомии составила 4,3% (n=10). Интересным является тот факт, что причинами конверсии у пациентов с трансанальной ТМЭ, наряду со спаечным процессом в брюшной полости (n=3), кровотечением (n=1), высоким расположением опухоли (n=1), явились технические сложности, связанные с узким тазом у пациентов с ожирением (n=2), большим размером новообразования (n=1) и фиксированной опухоли (n=2). Эти результаты могут косвенным образом свидетельствовать об ограничении метода на текущий момент и наличии определенной категории пациентов, у которых методом выбора остается открытая ТМЭ. У 119 (30,4%) пациентов развились послеоперационные осложнения: у 20 пациентов — послеоперационный парез ЖКТ, у 17 — несостоятельность анастомоза, у 16 — расстройство мочеиспускания, у 16 — абсцесс малого таза. Средняя послеоперационная летальность составила 0,51%. Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре — 8,31 (4,3—14,0) дня. При анализе качества ТМЭ в 85,1% случаев была выполнена ТМЭ в мезоректальной плоскости, в 8,9% — в интрамезоректальной и в 1,9% — в плоскости мышечного слоя.

Одним из недостатков лапароскопической хирургии является ее длительность. Наиболее очевидным способом решения этой проблемы служит уменьшение продолжительности вмешательства посредством синхронного трансабдоминального и трансанального этапов [48]. Так, по данным исследования N. de`Angelis [47], средняя продолжительность вмешательства в группе трансанальной тотальной ТМЭ (n=32) составила 195 мин в сравнении с группой лапароскопической ТМЭ (n=32) — 225 мин, (р=0,017). Схожие сведения приводит и M. Bjørn [49]. При этом следует отметить, что выбор между синхронностью или метахронностью, одно- или двухбригадным вмешательством, а также началом операции с трансанального или трансабдоминального этапов зависит от предпочтений оперирующего хирурга.

Частота послеоперационных осложнений, несмотря на новизну методики, в большинстве исследований демонстрирует результаты, сопоставимые с лапароскопической хирургией [47]. Так, средняя частота послеоперационных осложнений при трансанальной ТМЭ составила 30,4%, что схоже с результатами лапароскопической ТМЭ [50]. Та же тенденция прослеживается при анализе летальности: 0,51 и 1% соответственно [50].

Анализируя качество выполненной тотальной ТМЭ в исследованиях, посвященных трансанальной ТМЭ, следует отметить, что в большинстве из них продемонстрирована полная ТМЭ [51]. Так, согласно данным J. Tuech [51], у 47 пациентов из 56 была выполнена мезоректумэктомия, соответствующая Grade 3, у 9 — Grade 2, при этом ЦГР была позитивной у 3 (5,3%). Следует отметить, что на качество препарата, извлекаемого трансанально, могут повлиять и тракции, предпринимаемые хирургом, особенно у мужчин с длинным анальным каналом и при крупных размерах опухоли, поэтому некоторые авторы предпочитают извлекать препарат не через задний проход, а через отдельный разрез на передней брюшной стенке или же через отверстие, через которое в последующем будет сформирована стома [52].

Таким образом, миниинвазивные вмешательства при РПК сопоставимы по онкологическим результатам с открытыми и вместе с тем обладают преимуществами, позволяющими снизить травматичность операций.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail