Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом

Начало 1990-х годов в России ознаменовалось бурным развитием методов лечения с применением видеолапароскопии (ВЛС) как в плановой, так и в неотложной абдоминальной хирургии.

Отношение к видеолапароскопической аппендэктомии (ВЛАЭ) у многих хирургов, в том числе и в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, вначале было сдержанным, вызывало сомнения, опасения и не находило должной поддержки. ВЛАЭ выполняли только при остром аппендиците, не осложненном перитонитом, выявленном во время диагностической ВЛС у больных с неясной клинической картиной заболевания или с подозрением на него [1—5]. По мере накопления опыта и анализа результатов лечения ВЛАЭ стали выполнять и пациентам с установленным до операции диагнозом острого аппендицита, в том числе осложненного местным перитонитом. Однако клиническая картина распространенного перитонита являлась для ВЛАЭ абсолютным противопоказанием.

Противопоказания к ВЛАЭ делили на абсолютные и относительные [6, 7]. Если относительными противопоказаниями в ряде случаев можно было пренебречь, то абсолютные (распространенный перитонит, не только разлитой, но и диффузный), выявленные во время ВЛС, считались обязательными для всех. Тем не менее в отдельных случаях отмечалось расширение показаний к ВЛАЭ, например при диффузном перитоните [8], а с применением санации брюшной полости антисептиками — и при разлитом [1]. С течением времени, по мере получения положительных результатов лечения, и мы стали расширять показания к ВЛАЭ у больных с диффузным перитонитом (см. рисунок). Вместе с тем основными противопоказаниями к ВЛАЭ считаем перфорацию червеобразного отростка у основания, его фрагментацию, аппендикулярный инфильтрат, не диагностированный до операции, и разлитой перитонит.

Ретроспективному анализу результатов диагностики и лечения пациентов с острым аппендицитом, осложненным различными формами перитонита, при использовании ВЛС посвящена эта работа.

Материалом для исследования послужил анализ 1859 историй болезни пациентов с острым деструктивным аппендицитом, в том числе осложненным различными формами перитонита, проходивших лечение в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2009 по 2015 г. Больные поступили на лечение в сроки от нескольких часов до 3 сут с момента заболевания, но без клинических проявлений разлитого перитонита: в возрасте от 15 до 80 лет, 1171 мужчина и 688 женщин, 638 (34,3%) пациентов с неясной клинической картиной заболевания и 1221 (65,7%) — с клинико-инструментальным диагнозом острого аппендицита. Всем больным выполнили УЗИ, а затем, независимо от предоперационного диагноза, — ВЛС, для чего использовали аппаратуру и соответствующие инструменты фирмы «KarlStorz».

Во время ВЛС устанавливали или уточняли клинический диагноз и определяли хирургическую тактику, зависящую как от степени деструкции червеобразного отростка и его анатомической локализации, так и от наличия и распространенности перитонита. Пациентам со сроками заболевания более 3 сут и клиническими и/или УЗ-признаками аппендикулярного инфильтрата ВЛС не выполняли. Этому контингенту больных проводили консервативное лечение. Тем не менее у 17 (0,9%) больных с отсутствием клинических и УЗ-данных при ВЛС выявили аппендикулярный инфильтрат.

У 1088 (58,5%) пациентов выявлен острый деструктивный аппендицит без признаков перитонита, по поводу которого 1052 (56,6%) из них выполнили ВЛАЭ и 37 (2,0%) — аппендэктомию из открытого доступа по Волковичу—Дьяконову (АЭ). У 771 (41,5%) больного при ВЛС выявлен острый деструктивный аппендицит с признаками перитонита, распространенность и характер экссудата которого определяли с учетом классификационной схемы диагностики перитонита [9].

Согласно этой классификации больные с перитонитом распределены на две группы: 1-ю группу составляли 722 (38,9%) пациента с ВЛС-признаками местного перитонита; 2-ю группу — 49 (2,6%) больных с признаками распространенного перитонита.

Хирургическую тактику определяли, руководствуясь разработанным в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского диагностическим алгоритмом [10]: брюшная полость делится на 6 областей — малый таз, правый и левый латеральный канал; правое подпеченочное пространство; правое и левое поддиафрагмальные пространства.

В основу классификации положены 3 критерия, позволяющих оценить выраженность и распространенность патологического процесса:

1) распространение патологического содержимого по областям (диссеминация, Д), градации критерия: одна область — 1 балл;

2) характер экссудата, наличие фибрина, состояние брюшины (экссудация, Э):

— серозный экссудат без фибринозных наложений, инъекция сосудов брюшины — 1 балл;

— гнойный экссудат, минимальные наложения фибрина, блестящая брюшина — 2 балла;

— плотные пленки фибрина, тусклая брюшина, гнойный экссудат — 3 балла;

— каловое содержимое с массивными не снимающимися наложениями фибрина — 4 балла;

3) выраженность пареза тонкой кишки (парез, П):

— диаметр кишечных петель 1,5—2,0 см, перистальтика активная — 1 балл;

— диаметр кишечных петель 2,0—3,0 см — перистальтика ослаблена, активно прослеживается на некоторых участках — 2 балла;

— диаметр кишечных петель 3,0—4,0 см — перистальтика в основном отсутствует, прослеживается на некоторых участках — 3 балла;

— диаметр кишечных петель более 4,0 см — перистальтика отсутствует — 4 балла.

Полученные в результате оценки критериев баллы суммируют. При сумме от 3 до 7 баллов включительно выполняется ВЛАЭ, от 8 до 14 — выполняется срединная лапаротомия, аппендэктомия, дополненная при необходимости назоинтестинальной интубацией.

ВЛАЭ у больных с перитонитом выполняли лигатурным способом. Завершающим этапом операции являлась санация брюшной полости, раствором антисептика, с последующим промыванием 0,9% физиологическим раствором и дренирование брюшной полости.

При ВЛС у 680 (36,6%) пациентов 1-й группы выявлен местный неотграниченный перитонит, а у 42 (2,3%) — отграниченный. У 17 (0,9%) больных с отграниченным перитонитом был аппендикулярный инфильтрат, а у 25 (1,4%) — пераппендикулярный абсцесс. У 25 (1,4%) пациентов 2-й группы обнаружен распространенный диффузный перитонит, а у 24 (1,3%) — разлитой.

639 (34,4%) больным с местным неотграниченным и 12 (0,6%) — с периаппендикулярным абсцессом была выполнена ВЛАЭ. Сумма баллов, образующаяся от оценки критериев определяющих вид операции, находилась у них в диапазоне от 3 до 6 и предполагала возможность выполнения ВЛАЭ. В связи с трудностями при верификации структур, обусловленными запущенностью воспалительного процесса, у 10 (0,5%) больных была осуществлена конверсия на А.Э. На основании суммы балов от 8 до 10 определены противопоказания к ВЛАЭ у 20 (1,1%) больных с местным неотграниченным перитонитом и у 13 (0,7%) — с периаппендикулярным абсцессом. За исследуемый период отмечена тенденция к уменьшению таких больных (от 25 в 2009 г. к 4 в 2015 г.), что свидетельствует о повышении квалификации хирургов и расширении показаний к ВЛАЭ при местном перитоните.

Обнаруженный во время ВЛС у 17 (0,9%) больных плотный аппендикулярный инфильтрат, не обнаруженный при пальпации и УЗИ, явился показанием для дренирования брюшной полости, и лишь у 1 из них осуществлено дренирование полости вскрывшегося во время манипуляции периаппендикулярного абсцесса. У 11 (0,6%) пациентов при разделении рыхлых сращений во время выполнения ревизии были определены показания к АЭ, в 1 случае — в связи с вскрывшимся периап пендикулярным абсцессом, а в 10 — с кровоточивостью тканей, затрудняющей их верификацию.

10 (0,5%) пациентам из 2-й группы с распространенным диффузным перитонитом и суммой баллов от оценки критериев в диапазоне от 4 до 7 выполнили ВЛАЭ. Показания к АЭ были определены 24 (1,3%) больным с разлитым перитонитом и 15 (0,8%) — с диффузным перитонитом, у которых количество баллов превышало 8. Превышение суммы балов, препятствующей возможности выполнения ВЛАЭ, в основном происходило за счет 1-го (распространенности патологического содержимого) и 3-го (пареза тонкой кишки) критериев.

Таким образом, кроме уточнения диагноза, ВЛС позволила установить перитонит по характеру экссудата и распространенности, а также определить метод его хирургического лечения.

1. ВЛС позволила у 41,5% больных установить характер и распространенность перитонита, благодаря чему 36,1% из них определены показания к ВЛАЭ, 4,5% — к АЭ и 0,9% с аппендикулярным инфильтратом — к консервативному лечению.

2. У 0,5% больных с распространенным диффузным перитонитом обоснованно выполнена ВЛАЭ.

3. При распространенном разлитом перитоните с парезом кишечника, требующим назоинтестинальной интубации, считаем целесообразной НАЭ через открытый доступ, несмотря на возможность выполнения в современных условиях эндоскопической интубации.