Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Самсонов В.Т.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Гуляев А.А.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Ярцев П.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Македонская Т.П.

ГБУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом

Авторы:

Самсонов В.Т., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Македонская Т.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(4): 14‑17

Просмотров: 307

Загрузок: 7

Как цитировать:

Самсонов В.Т., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Македонская Т.П. Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(4):14‑17.
Samsonov VT, Guliaev AA, Yartsev PA, Makedonskaya TP. Possibilities of videolaparosсopy in the diagnosis and treatment of patients with acute appendicitis complicated by peritonitis. Endoscopic Surgery. 2016;22(4):14‑17. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622414-17

?>

Начало 1990-х годов в России ознаменовалось бурным развитием методов лечения с применением видеолапароскопии (ВЛС) как в плановой, так и в неотложной абдоминальной хирургии.

Отношение к видеолапароскопической аппендэктомии (ВЛАЭ) у многих хирургов, в том числе и в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, вначале было сдержанным, вызывало сомнения, опасения и не находило должной поддержки. ВЛАЭ выполняли только при остром аппендиците, не осложненном перитонитом, выявленном во время диагностической ВЛС у больных с неясной клинической картиной заболевания или с подозрением на него [1—5]. По мере накопления опыта и анализа результатов лечения ВЛАЭ стали выполнять и пациентам с установленным до операции диагнозом острого аппендицита, в том числе осложненного местным перитонитом. Однако клиническая картина распространенного перитонита являлась для ВЛАЭ абсолютным противопоказанием.

Противопоказания к ВЛАЭ делили на абсолютные и относительные [6, 7]. Если относительными противопоказаниями в ряде случаев можно было пренебречь, то абсолютные (распространенный перитонит, не только разлитой, но и диффузный), выявленные во время ВЛС, считались обязательными для всех. Тем не менее в отдельных случаях отмечалось расширение показаний к ВЛАЭ, например при диффузном перитоните [8], а с применением санации брюшной полости антисептиками — и при разлитом [1]. С течением времени, по мере получения положительных результатов лечения, и мы стали расширять показания к ВЛАЭ у больных с диффузным перитонитом (см. рисунок). Вместе с тем основными противопоказаниями к ВЛАЭ считаем перфорацию червеобразного отростка у основания, его фрагментацию, аппендикулярный инфильтрат, не диагностированный до операции, и разлитой перитонит.

Противопоказания к выполнению ВЛАЭ.

Ретроспективному анализу результатов диагностики и лечения пациентов с острым аппендицитом, осложненным различными формами перитонита, при использовании ВЛС посвящена эта работа.

Материал и методы

Материалом для исследования послужил анализ 1859 историй болезни пациентов с острым деструктивным аппендицитом, в том числе осложненным различными формами перитонита, проходивших лечение в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2009 по 2015 г. Больные поступили на лечение в сроки от нескольких часов до 3 сут с момента заболевания, но без клинических проявлений разлитого перитонита: в возрасте от 15 до 80 лет, 1171 мужчина и 688 женщин, 638 (34,3%) пациентов с неясной клинической картиной заболевания и 1221 (65,7%) — с клинико-инструментальным диагнозом острого аппендицита. Всем больным выполнили УЗИ, а затем, независимо от предоперационного диагноза, — ВЛС, для чего использовали аппаратуру и соответствующие инструменты фирмы «KarlStorz».

Во время ВЛС устанавливали или уточняли клинический диагноз и определяли хирургическую тактику, зависящую как от степени деструкции червеобразного отростка и его анатомической локализации, так и от наличия и распространенности перитонита. Пациентам со сроками заболевания более 3 сут и клиническими и/или УЗ-признаками аппендикулярного инфильтрата ВЛС не выполняли. Этому контингенту больных проводили консервативное лечение. Тем не менее у 17 (0,9%) больных с отсутствием клинических и УЗ-данных при ВЛС выявили аппендикулярный инфильтрат.

У 1088 (58,5%) пациентов выявлен острый деструктивный аппендицит без признаков перитонита, по поводу которого 1052 (56,6%) из них выполнили ВЛАЭ и 37 (2,0%) — аппендэктомию из открытого доступа по Волковичу—Дьяконову (АЭ). У 771 (41,5%) больного при ВЛС выявлен острый деструктивный аппендицит с признаками перитонита, распространенность и характер экссудата которого определяли с учетом классификационной схемы диагностики перитонита [9].

Согласно этой классификации больные с перитонитом распределены на две группы: 1-ю группу составляли 722 (38,9%) пациента с ВЛС-признаками местного перитонита; 2-ю группу — 49 (2,6%) больных с признаками распространенного перитонита.

Хирургическую тактику определяли, руководствуясь разработанным в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского диагностическим алгоритмом [10]: брюшная полость делится на 6 областей — малый таз, правый и левый латеральный канал; правое подпеченочное пространство; правое и левое поддиафрагмальные пространства.

В основу классификации положены 3 критерия, позволяющих оценить выраженность и распространенность патологического процесса:

1) распространение патологического содержимого по областям (диссеминация, Д), градации критерия: одна область — 1 балл;

2) характер экссудата, наличие фибрина, состояние брюшины (экссудация, Э):

— серозный экссудат без фибринозных наложений, инъекция сосудов брюшины — 1 балл;

— гнойный экссудат, минимальные наложения фибрина, блестящая брюшина — 2 балла;

— плотные пленки фибрина, тусклая брюшина, гнойный экссудат — 3 балла;

— каловое содержимое с массивными не снимающимися наложениями фибрина — 4 балла;

3) выраженность пареза тонкой кишки (парез, П):

— диаметр кишечных петель 1,5—2,0 см, перистальтика активная — 1 балл;

— диаметр кишечных петель 2,0—3,0 см — перистальтика ослаблена, активно прослеживается на некоторых участках — 2 балла;

— диаметр кишечных петель 3,0—4,0 см — перистальтика в основном отсутствует, прослеживается на некоторых участках — 3 балла;

— диаметр кишечных петель более 4,0 см — перистальтика отсутствует — 4 балла.

Полученные в результате оценки критериев баллы суммируют. При сумме от 3 до 7 баллов включительно выполняется ВЛАЭ, от 8 до 14 — выполняется срединная лапаротомия, аппендэктомия, дополненная при необходимости назоинтестинальной интубацией.

ВЛАЭ у больных с перитонитом выполняли лигатурным способом. Завершающим этапом операции являлась санация брюшной полости, раствором антисептика, с последующим промыванием 0,9% физиологическим раствором и дренирование брюшной полости.

При ВЛС у 680 (36,6%) пациентов 1-й группы выявлен местный неотграниченный перитонит, а у 42 (2,3%) — отграниченный. У 17 (0,9%) больных с отграниченным перитонитом был аппендикулярный инфильтрат, а у 25 (1,4%) — пераппендикулярный абсцесс. У 25 (1,4%) пациентов 2-й группы обнаружен распространенный диффузный перитонит, а у 24 (1,3%) — разлитой.

639 (34,4%) больным с местным неотграниченным и 12 (0,6%) — с периаппендикулярным абсцессом была выполнена ВЛАЭ. Сумма баллов, образующаяся от оценки критериев определяющих вид операции, находилась у них в диапазоне от 3 до 6 и предполагала возможность выполнения ВЛАЭ. В связи с трудностями при верификации структур, обусловленными запущенностью воспалительного процесса, у 10 (0,5%) больных была осуществлена конверсия на А.Э. На основании суммы балов от 8 до 10 определены противопоказания к ВЛАЭ у 20 (1,1%) больных с местным неотграниченным перитонитом и у 13 (0,7%) — с периаппендикулярным абсцессом. За исследуемый период отмечена тенденция к уменьшению таких больных (от 25 в 2009 г. к 4 в 2015 г.), что свидетельствует о повышении квалификации хирургов и расширении показаний к ВЛАЭ при местном перитоните.

Обнаруженный во время ВЛС у 17 (0,9%) больных плотный аппендикулярный инфильтрат, не обнаруженный при пальпации и УЗИ, явился показанием для дренирования брюшной полости, и лишь у 1 из них осуществлено дренирование полости вскрывшегося во время манипуляции периаппендикулярного абсцесса. У 11 (0,6%) пациентов при разделении рыхлых сращений во время выполнения ревизии были определены показания к АЭ, в 1 случае — в связи с вскрывшимся периап пендикулярным абсцессом, а в 10 — с кровоточивостью тканей, затрудняющей их верификацию.

10 (0,5%) пациентам из 2-й группы с распространенным диффузным перитонитом и суммой баллов от оценки критериев в диапазоне от 4 до 7 выполнили ВЛАЭ. Показания к АЭ были определены 24 (1,3%) больным с разлитым перитонитом и 15 (0,8%) — с диффузным перитонитом, у которых количество баллов превышало 8. Превышение суммы балов, препятствующей возможности выполнения ВЛАЭ, в основном происходило за счет 1-го (распространенности патологического содержимого) и 3-го (пареза тонкой кишки) критериев.

Таким образом, кроме уточнения диагноза, ВЛС позволила установить перитонит по характеру экссудата и распространенности, а также определить метод его хирургического лечения.

Выводы

1. ВЛС позволила у 41,5% больных установить характер и распространенность перитонита, благодаря чему 36,1% из них определены показания к ВЛАЭ, 4,5% — к АЭ и 0,9% с аппендикулярным инфильтратом — к консервативному лечению.

2. У 0,5% больных с распространенным диффузным перитонитом обоснованно выполнена ВЛАЭ.

3. При распространенном разлитом перитоните с парезом кишечника, требующим назоинтестинальной интубации, считаем целесообразной НАЭ через открытый доступ, несмотря на возможность выполнения в современных условиях эндоскопической интубации.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail