EndoClot PHS в лечении острых гастродуоденальных кровотечений

Гастродуоденальные кровотечения (ГДК), являясь одной из наиболее распространенных причин госпитализаций и смертности во всем мире, на протяжении многих лет остаются серьезной проблемой для абдоминальной хирургии. Несмотря на появление новых поколений лекарственных препаратов и новых эндоскопических методов гемостаза, летальность сохраняется высокой — 5—14% — и варьирует в зависимости от возраста, сопутствующей патологии, тяжести кровопотери и возникновения рецидива кровотечения [1].

Основным методом диагностики, оценки риска и лечения ГДК на сегодняшний день выступает эндоскопия. Комбинированная эндоскопическая остановка кровотечений является высокоэффективной, а успех первичного гемостаза варьирует в пределах 85—95% [2]. Процент рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза составляет 5—30% [3, 4].

В последние годы арсенал эндоскопистов пополнился эффективными гемостатическими порошками [5]. Эти вещества предназначены для лечения активного кровотечения путем распыления такого порошка при помощи катетера. Гемостаз достигается за счет локальной активации тромбоцитов и образования устойчивого механического барьера, посредством впитывания жидкой части крови распыленным порошком с образованием геля. Именно поэтому гемостатические порошки должны применяться в первую очередь в условиях активного кровотечения. В настоящее время существуют два коммерчески доступных гемостатических средства: ТК-325 (Hemospray) и EndoСlot.

Основным их преимуществом является, во-первых, отсутствие необходимости в точном нацеливании на источник кровотечения, что значительно облегчает технику гемостаза в условиях сложной анатомии и при инверсионном положении эндоскопа в отличие от электрокоагуляции и клипирования [6]. Во-вторых, охват большой площади может существенно облегчить гемостаз при эрозивных гастритах, GAVE-синдроме, лучевых поражениях слизистой оболочки и при кровотечениях из распадающихся опухолей [1]. В-третьих, простота выполнения делает данный метод технически выполнимым даже молодыми специалистами [7]. И наконец, отсутствие прямого контакта с кровоточащей поверхностью предохраняет от повреждения ткани, не допуская увеличения интенсивности кровотечения и перфорации стенки органа [7, 8].

EndoСlot («EndoClotPlusInc», SantaClara, California, UnitedStates) — нетоксичный гемостатический рассасывающийся порошок, состоящий из биосовместимых рассасывающихся полимерных частиц, образующий при контакте с жидкой частью крови гемостатическую пленку. Полимерные частицы получены из растительного крахмала, биосовместимы и непирогенны. Их молекулярная структура позволяет быстро впитывать жидкую часть крови, повышая тем самым концентрацию тромбоцитов, эритроцитов и коагуляционных белков (тромбин, фибриноген и др.), что ускоряет физиологический каскад реакций свертывания. Образующаяся гелеобразная пленка становится препятствующим вытеканию крови барьером. Затем она выводится из желудочно-кишечного тракта в течение нескольких дней.

Система EndoСlot состоит из: распылителя, содержащего 1—3 г полимерных частиц; воздушного компрессора, обеспечивающего непрерывный поток воздуха, который препятствует закупорке катетера; смесительной камеры для образования смеси порошкового субстрата и газа; газового фильтра и катетера, проводимого через рабочий канал эндоскопа (информация представлена производителем).

Цель исследования — оценить эффективность применения нетоксичного гемостатического порошка, состоящего из рассасывающихся полимерных частиц, в качестве кровеостанавливающего средства у больных с ГДК.

Проведен анализ результатов лечения с помощью гемостатической системы EndoСlotу 17 пациентов в возрасте от 22 до 79 лет с кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта. У 1 пациентки кровотечение развилось на фоне распадающейся злокачественной опухоли желудка (Борман III); у 1 — из язвы гастроэнтероанастомоза (Forrest Iа); у 2 больных — пищеводное и желудочное кровотечение развилось из острых эрозий на фоне длительного приема алкоголя; у 6 — из язвы двенадцатиперстной кишки (J. Forest Ib) (см. рисунок, а), в одном случае из последних наблюдался 3-й рецидив кровотечения); у 2 — из язвы желудка (J. Forest IIa и IIb); у 3 больных причиной кровотечения послужил синдром Меллори—Вейса; у 2 — кровотечение образовалось из поверхностных дефектов слизистой оболочки желудка при портальной гипертензивной гастропатии тяжелой степени.

Из 17 пациентов у 15 (88,2%) достигнут первичный гемостаз посредством применения EndoСlot. У 8 пациентов EndoСlot использован в качестве монотерапии (см. рисунок, б). В 5 случаях нанесению полисахаридного порошка предшествовала инъекция подслизистого слоя раствором адреналина. В 2 случаях EndoСlot нанесен после комбинации инъекции адреналина с клипированием. У 1 пациентки с кровотечением из острой язвы нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки перед нанесением порошка выполнены инфильтрация краев язвенного дефекта раствором адреналина и аргоноплазменная коагуляция. Применение EndoСlot не принесло успеха, кровотечение остановлено наложением 6 эндоскопических клипс фирмы «Olympus». Еще у 1 пациентки с продолжающимся струйным кровотечением из язвы гастроэнтероанастомоза не удалось остановить кровотечение нанесением гемостатической пудры, последующие инфильтрация краев дефекта раствором адреналина и диатермокоагуляция также не принесли успеха, кровотечение остановлено клипированием сосуда клипсами фирмы «Olympus». Два пациента с острой язвой двенадцатиперстной кишки и остановленным кровотечением умерли на 2-е и 3-е сутки от развившихся осложнений сопутствующих заболеваний.

Рецидивов кровотечений не наблюдалось. Побочных эффектов не отмечено.

Таким образом, EndoСlot является новым, потенциально эффективным методом достижения эндоскопического гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях, рефрактерных к стандартным эндоскопическим методам, и может использоваться как самостоятельный метод и как дополнение к другим методам гемостаза. Рандомизированные контролируемые исследования по этой проблеме, к сожалению, отсутствуют, что делает данную тему открытой и требует проведения дальнейших работ по ее изучению.