Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Олевская Е.Р.

ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», Челябинск, Российская Федерация

Тарасов А.Н.

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия

Использование различных эндоскопических технологий в лечении GAVE-синдрома

Авторы:

Олевская Е.Р., Тарасов А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(2): 42‑44

Просмотров: 1150

Загрузок: 30

Как цитировать:

Олевская Е.Р., Тарасов А.Н. Использование различных эндоскопических технологий в лечении GAVE-синдрома. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(2):42‑44.
Olevskaya ER, Tarasov AN. Application of various endoscopic techniques in the treatment of GAVE-syndrome. Endoscopic Surgery. 2016;22(2):42‑44. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622242-44

?>

Введение

Эктазия вен антрального отдела желудка (GAVE-синдром) - редкая, но довольно серьезная причина желудочно-кишечных кровотечений, отвечающая за 4% всех неварикозных геморрагий [1]. Эта патология впервые была описана в 1953 г. Ryder и соавт. [2]. Диагностика базируется на данных эндоскопии и в некоторых случаях на гистологии. GAVE-синдром характеризуется достаточно патогномоничной эндоскопической картиной, представленной красными пятнами, организованными в радиальные полосы от привратника по антральному отделу (арбузный желудок), изменения могут распространяться диффузно по стенкам антрума (диффузный тип) [3]. Типичная локализация GAVE-синдрома - антральный отдел [4]. В единичных случаях характерные проявления могут быть найдены в кардии [5], двенадцатиперстной кишке [6], прямой кишке [7].

GAVE-синдром может протекать бессимптомно или сопровождаться клиникой анемии или явного желудочно-кишечного кровотечения [3]. Гистологическая картина GAVE-синдрома включает 4 основных признака: эктазию капилляров слизистой оболочки, очаговый тромбоз, веретеноклеточную пролиферацию гладкомышечных клеток и фиброгиалиноз [8]. Дифференциальный диагноз GAVE-синдрома проводят с портальной гипертензионной гастропатией. Различный подход в лечении данных состояний обусловил необходимость четкой их идентификации [9]. GAVE-синдром может осложнять течение многих заболеваний. В 60% случаев GAVE-синдромом страдают пациенты с аутоиммунными расстройствами (системная склеродермия, системная красная волчанка, синдром Рейно и др.) [10], еще 30% приходится на пациентов с циррозом печени различной этиологии [11]. В остальных 10% случаев GAVE-синдром описан у больных с поражением почек и сердечно-сосудистой дисфункцией [12]. Патогенез GAVE-синдрома недостаточно изучен. Несколько гипотез предполагают роль механического воздействия, влияние аутоиммунных и гуморальных факторов, гемодинамические расстройства [10]. Лечение GAVE-синдрома включает медикаментозную терапию, эндоскопические методики и оперативное пособие [13-15]. Лекарственная терапия не играет решающей роли в лечении GAVE-зависимых кровотечений. Хирургические методы сопряжены с высоким уровнем осложнений и летальности, поэтому они используются только в случаях, рефрактерных к другим способам лечения [15]. Эндоскопическое лечение, в частности использование аргоноплазменной коагуляции (АПК), следует считать терапией первой линии для лечения пациентов с GAVE-синдромом, осложненным кровотечением [14]. Помимо АПК, предложены лазерокоагуляция, склеротерапия, криовоздействие, лигирование резиновыми кольцами, радиочастотная абляция [16]. В отечественной литературе сведения о диагностике и лечении GAVE-синдрома крайне скудные. Анализ ситуации показывает, что процесс постановки правильного диагноза длителен, а выбор оптимальной тактики остается сложной задачей.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 72 года. В 2013 г. установлен двухкамерный кардиостимулятор по поводу слабости синусового узла, с этого же времени появилась анемия до 53-55 г/л, без явных признаков кровотечения, выполнено 11 гемотрансфузий за 1,5 года, 5 эзофагогастродуоденоскопий (ЭГДС), 2 колоноскопии, была направлена в областную больницу для проведения капсульной эндоскопии. Заключение после ЭГДС: хронический гастрит, геморрагический гастрит, портальная гастропатия. По данным ЭГДС, выполненной видеоэндоскопом EXERA II Olympus GIF Q-180: типичный «арбузный желудок» (рис. 1 и далее) в антральном отделе и несколько элементов, характерных для GAVE-синдрома, в области кардиоэзофагеального перехода на протяжении 1 см (рис. 2, 3). Учитывая наличие у пациентки кардиостимулятора, возможность применения АПК была согласована с кардиологом-аритмологом, использовалась электрохирургическая станция ERBE 3000, поток аргона 1 л/мин, мощность 35 W (рис. 4). Манипуляция выполнялась под внутривенным наркозом. Однако во время процедуры возникли выраженные нарушения сердечного ритма по типу фибрилляции желудочков, потребовавшие прекращения электрохирургического воздействия и применения медикаментозной коррекции. На заключительном этапе на раневую поверхность нанесен гемостатический полисахарид Эндоклот (рис. 5).

Рис. 1. Эндоскопическая картина GAVE-синдрома («арбузный желудок») у пациентки 72 лет.

Рис. 2. Проявления GAVE-синдрома в области кардиоэзофагеального перехода.

Рис. 3. Проявления GAVE-синдрома в области кардио-эзофагеального перехода, осмотр в узком спектре (NBI).

Рис. 4. Эндоскопическая картина после сеанса АПК.

Рис. 5. Аппликация Эндоклот после АПК.

При контрольной ЭГДС через 1 мес отмечена значительная редукция элементов GAVE-синдрома, визуализировались поверхностные древовидные рубцы на слизистой антрального отдела без признаков деформации просвета (рис. 6). В связи с очевидным противопоказанием к монополярной коагуляции решено было продолжить лечение с лазером. Под внутривенным наркозом проведен сеанс лазерокоагуляции слизистой антрального отдела желудка в участках эктазированных сосудов. Использовали диодный лазер Лахта милон, модель 970−10, в импульсном режиме 40 на 600 и 50 на 250, мощность от 8 до 15 Вт. Выполнение этой методики вызвало определенные технические трудности, так как некоторое время было потрачено на подбор оптимальных параметров мощности и интервала. В литературе мы не нашли рекомендаций по конкретным моделям аппарата и режимам для данной патологии, все технические аспекты согласовывали с медицинскими физиками, обслуживающими аппаратуру. Кроме того, активная перистальтика, острый дистальный конец световода, необходимость контакта со слизистой создавали опасность перфорации. Воздействие лазера носит точечный характер, и для коагуляции протяженных поражений необходим значительный период времени по сравнению с АПК. Отчасти возникшие проблемы обусловлены отсутствием у нас большого опыта работы с лазерной техникой на слизистой желудка. В целом процедура прошла без осложнений. Данные контрольной ЭГДС через 1  мес после лазерокоагуляции представлены на рис. 7. Очевидный положительный результат эндоскопической картины полностью соответствовал клиническим данным. Уровень гемоглобина у пациентки в течение всего месяца оставался стабильным - 115 г/л. Тем не менее мы решили провести еще один сеанс терапии GAVE-синдрома с использованием биполярного зонда. Биполярная коагуляция была выполнена на электрохирургическом блоке ERBE 3000 биполярным зондом Olympus CD-D620LA. Все видимые остаточные элементы эктазированных сосудов были коагулированы. Процедура прошла гладко, нарушений ритма во время сеанса не возникло. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии, от контрольной ЭГДС отказалась, клиники анемии не наблюдается в течение 9 мес.

Рис. 6. Эндоскопическая картина через 1 мес после АПК.

Рис. 7. Эндоскопическая картина через 1 месяц после лазерокоагуляции.

Заключение

GAVE-синдром - редкая, но серьезная причина оккультных желудочно-кишечных кровотечений. Эндоскопия является ключевым методом в постановке диагноза и основным способом лечения. Длительный диагностический поиск существенно ухудшает результаты лечения, что особенно опасно у пациентов с выраженной анемией, нуждающихся в гемотрансфузии. По всей видимости, затруднения с диагностикой обусловлены недостатком у врачей информации об особенностях диагностики и лечения данной патологии. Необходимо уделить внимание этому вопросу на обучающих семинарах и включить в программы профессиональной переподготовки и повышения квалификации врачей-эндоскопистов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail