Использование различных эндоскопических технологий в лечении GAVE-синдрома

Эктазия вен антрального отдела желудка (GAVE-синдром) - редкая, но довольно серьезная причина желудочно-кишечных кровотечений, отвечающая за 4% всех неварикозных геморрагий [1]. Эта патология впервые была описана в 1953 г. Ryder и соавт. [2]. Диагностика базируется на данных эндоскопии и в некоторых случаях на гистологии. GAVE-синдром характеризуется достаточно патогномоничной эндоскопической картиной, представленной красными пятнами, организованными в радиальные полосы от привратника по антральному отделу (арбузный желудок), изменения могут распространяться диффузно по стенкам антрума (диффузный тип) [3]. Типичная локализация GAVE-синдрома - антральный отдел [4]. В единичных случаях характерные проявления могут быть найдены в кардии [5], двенадцатиперстной кишке [6], прямой кишке [7].

GAVE-синдром может протекать бессимптомно или сопровождаться клиникой анемии или явного желудочно-кишечного кровотечения [3]. Гистологическая картина GAVE-синдрома включает 4 основных признака: эктазию капилляров слизистой оболочки, очаговый тромбоз, веретеноклеточную пролиферацию гладкомышечных клеток и фиброгиалиноз [8]. Дифференциальный диагноз GAVE-синдрома проводят с портальной гипертензионной гастропатией. Различный подход в лечении данных состояний обусловил необходимость четкой их идентификации [9]. GAVE-синдром может осложнять течение многих заболеваний. В 60% случаев GAVE-синдромом страдают пациенты с аутоиммунными расстройствами (системная склеродермия, системная красная волчанка, синдром Рейно и др.) [10], еще 30% приходится на пациентов с циррозом печени различной этиологии [11]. В остальных 10% случаев GAVE-синдром описан у больных с поражением почек и сердечно-сосудистой дисфункцией [12]. Патогенез GAVE-синдрома недостаточно изучен. Несколько гипотез предполагают роль механического воздействия, влияние аутоиммунных и гуморальных факторов, гемодинамические расстройства [10]. Лечение GAVE-синдрома включает медикаментозную терапию, эндоскопические методики и оперативное пособие [13-15]. Лекарственная терапия не играет решающей роли в лечении GAVE-зависимых кровотечений. Хирургические методы сопряжены с высоким уровнем осложнений и летальности, поэтому они используются только в случаях, рефрактерных к другим способам лечения [15]. Эндоскопическое лечение, в частности использование аргоноплазменной коагуляции (АПК), следует считать терапией первой линии для лечения пациентов с GAVE-синдромом, осложненным кровотечением [14]. Помимо АПК, предложены лазерокоагуляция, склеротерапия, криовоздействие, лигирование резиновыми кольцами, радиочастотная абляция [16]. В отечественной литературе сведения о диагностике и лечении GAVE-синдрома крайне скудные. Анализ ситуации показывает, что процесс постановки правильного диагноза длителен, а выбор оптимальной тактики остается сложной задачей.

Пациентка К., 72 года. В 2013 г. установлен двухкамерный кардиостимулятор по поводу слабости синусового узла, с этого же времени появилась анемия до 53-55 г/л, без явных признаков кровотечения, выполнено 11 гемотрансфузий за 1,5 года, 5 эзофагогастродуоденоскопий (ЭГДС), 2 колоноскопии, была направлена в областную больницу для проведения капсульной эндоскопии. Заключение после ЭГДС: хронический гастрит, геморрагический гастрит, портальная гастропатия. По данным ЭГДС, выполненной видеоэндоскопом EXERA II Olympus GIF Q-180: типичный «арбузный желудок» (рис. 1 и далее) в антральном отделе и несколько элементов, характерных для GAVE-синдрома, в области кардиоэзофагеального перехода на протяжении 1 см (рис. 2, 3). Учитывая наличие у пациентки кардиостимулятора, возможность применения АПК была согласована с кардиологом-аритмологом, использовалась электрохирургическая станция ERBE 3000, поток аргона 1 л/мин, мощность 35 W (рис. 4). Манипуляция выполнялась под внутривенным наркозом. Однако во время процедуры возникли выраженные нарушения сердечного ритма по типу фибрилляции желудочков, потребовавшие прекращения электрохирургического воздействия и применения медикаментозной коррекции. На заключительном этапе на раневую поверхность нанесен гемостатический полисахарид Эндоклот (рис. 5).

При контрольной ЭГДС через 1 мес отмечена значительная редукция элементов GAVE-синдрома, визуализировались поверхностные древовидные рубцы на слизистой антрального отдела без признаков деформации просвета (рис. 6). В связи с очевидным противопоказанием к монополярной коагуляции решено было продолжить лечение с лазером. Под внутривенным наркозом проведен сеанс лазерокоагуляции слизистой антрального отдела желудка в участках эктазированных сосудов. Использовали диодный лазер Лахта милон, модель 970−10, в импульсном режиме 40 на 600 и 50 на 250, мощность от 8 до 15 Вт. Выполнение этой методики вызвало определенные технические трудности, так как некоторое время было потрачено на подбор оптимальных параметров мощности и интервала. В литературе мы не нашли рекомендаций по конкретным моделям аппарата и режимам для данной патологии, все технические аспекты согласовывали с медицинскими физиками, обслуживающими аппаратуру. Кроме того, активная перистальтика, острый дистальный конец световода, необходимость контакта со слизистой создавали опасность перфорации. Воздействие лазера носит точечный характер, и для коагуляции протяженных поражений необходим значительный период времени по сравнению с АПК. Отчасти возникшие проблемы обусловлены отсутствием у нас большого опыта работы с лазерной техникой на слизистой желудка. В целом процедура прошла без осложнений. Данные контрольной ЭГДС через 1  мес после лазерокоагуляции представлены на рис. 7. Очевидный положительный результат эндоскопической картины полностью соответствовал клиническим данным. Уровень гемоглобина у пациентки в течение всего месяца оставался стабильным - 115 г/л. Тем не менее мы решили провести еще один сеанс терапии GAVE-синдрома с использованием биполярного зонда. Биполярная коагуляция была выполнена на электрохирургическом блоке ERBE 3000 биполярным зондом Olympus CD-D620LA. Все видимые остаточные элементы эктазированных сосудов были коагулированы. Процедура прошла гладко, нарушений ритма во время сеанса не возникло. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии, от контрольной ЭГДС отказалась, клиники анемии не наблюдается в течение 9 мес.

GAVE-синдром - редкая, но серьезная причина оккультных желудочно-кишечных кровотечений. Эндоскопия является ключевым методом в постановке диагноза и основным способом лечения. Длительный диагностический поиск существенно ухудшает результаты лечения, что особенно опасно у пациентов с выраженной анемией, нуждающихся в гемотрансфузии. По всей видимости, затруднения с диагностикой обусловлены недостатком у врачей информации об особенностях диагностики и лечения данной патологии. Необходимо уделить внимание этому вопросу на обучающих семинарах и включить в программы профессиональной переподготовки и повышения квалификации врачей-эндоскопистов.