Диагностика и лечение внутренних желчных свищей, возникающих после различных операций на органах гепатобилиарной зоны, всегда представляют сложную хирургическую проблему [1, 2]. Современный этап развития гепатобилиарной хирургии отмечен широким внедрением в клиническую практику новых минимально инвазивных методов диагностики и лечения хирургических заболеваний. В настоящее время использование минимально инвазивных хирургических методик в большинстве случаев помогает не только установить точный диагноз, но и является промежуточным или окончательным методом лечения при многих хирургических заболеваниях. Большая роль в точной диагностике послеоперационных внутренних желчных свищей принадлежит именно минимально инвазивным методам [3].

В отделении хирургии Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России (ФНКЦ ФМБА России) широко внедрены и успешно применяются различные минимально инвазивные методы диагностики и лечения различных хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Однако на практике наряду с обычными клиническими ситуациями, требующими рутинного применения минимально инвазивных хирургических методик, в отдельных случаях возникают и нестандартные клинические случаи с редкой хирургической патологией, что может приводить к определенным трудностям своевременной диагностики и лечения [4]. В качестве примеров, демонстрирующих диагностические и лечебные возможности минимально инвазивных чрескожных рентгенохирургических и эндоскопических методов при внутренних билиарных свищах, приводим собственные наблюдения.

Больной К., 1966 г. р. (мед. карта № 19038), поступил в отделение хирургии ФНКЦ ФМБА России 01.10.15 по срочным показаниям переводом из другого лечебного учреждения с направительным диагнозом: желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, механическая желтуха, двусторонняя полисегментарная пневмония (эмпиема плевры справа?), двусторонний гидроторакс. Жалобы на момент поступления на выраженную общую слабость, затрудненное дыхание, одышку при незначительной физической нагрузке, желтушность кожных покровов, субфебрильную температуру тела.

Со слов пациента, в 2004 г. перенес острый токсический гепатит (смешанной этиологии), проходил обследование в одной из клиник Москвы, где был установлен диагноз: хронический псевдотуморозный панкреатит, субкомпенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки. Там же в 2004 г. выполнена операция: лапаротомия, холецистоеюностомия и гастроеюностомия на выключенной по Ру петле тощей кишки. В последующем отмечались обострения хронического панкреатита 2-3 раза в год, требовавшие проведения консервативного лечения в стационаре по месту жительства.

В 2008 г. проходил стационарное лечение по месту жительства по поводу острой язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-кишечным кровотечением (Forest IIa, эндоскопический гемостаз). При обследовании был выявлен холедохолитиаз, но с учетом выполненной ранее операции (холецистоеюностомия и гастроеюностомия) и отсутствия клинической картины механической желтухи, эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литэкстракцией не выполнялась.

Настоящее ухудшение отмечает с начала сентября 2015 г., когда появились боли в грудной клетке, больше справа. Обратился в поликлинику, где был поставлен диагноз: двусторонний гидроторакс. Госпитализирован в стационар медико-санитарной части по месту жительства. Выполнялись пункции правой плевральной полости, получал антибактериальную, инфузионную терапию. Через неделю после госпитализации появилась желтушность кожных покровов. Ввиду нарастания желтухи, неэффективности проводимой консервативной терапии, пациент переведен в отделение хирургии ФНКЦ ФМБА России для дальнейшего лечения.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела - 37,8 °С. Кожные покровы желтушной окраски. Частота дыхания 16 в минуту, дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах справа. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст., пульс 74 уд./мин. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Стул окрашен. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Данные лабораторных исследований. Общий (клинический) анализ крови: (01.10.15): лейкоциты - 11,9·10⁹/л, эритроциты - 3,9·10¹²/л, гематокрит - 22,0%, тромбоциты - 197·10⁹/л, СОЭ - 110 мм/ч. Показатели общего анализа мочи, коагулограммы (01.10.15) - без отклонения от нормы. Биохимический анализ крови (01.10.15): билирубин общий - 132,0 мкмоль/л, билирубин прямой - 101,0 мкмоль/л, глюкоза - 6,6 ммоль/л, натрий - 129,0 ммоль/л, калий - 3,50 ммоль/л, лактат - 1,10 ммоль/л, хлор - 102,0 ммоль/л. Уровень прокальцитонина <0,5 нг/мл.

Данные инструментальных исследований. Рентгенография органов грудной клетки (01.10.15): двусторонняя полисегментарная пневмония, правосторонний гидроторакс.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) гепатобилиарной системы (01.10.15): картина холедохолитиаза, расширения внутрипеченочных желчных протоков, преимущественно в левой доле, вирсунгова протока. УЗИ плевральных полостей: в правой плевральной полости по лопаточной линии субкостально определяется жидкость неоднородной структуры, с максимальной толщиной слоя - 1,5 см. При исследовании левой плевральной полости признаков свободной жидкости не выявлено.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (02.10.15): двусторонняя полисегментарная пневмония, правосторонний гидроторакс с включением пузырьков воздуха (признаки эмпиемы?), массивные воспалительные изменения в правом легком с признаками опеченения в области средней и нижней долей.

При КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением (02.10.15) и магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ) (05.10.15): состояние после холецистоеюностомии, гастроеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки, множественные конкременты общего желчного протока, билиарная гипертензия.

Уже при поступлении пациента в отделение было обращено внимание на кашель с выделением нехарактерной по цвету мокроты, а именно - с примесью желчи. Заподозрен билиарно-бронхиальный свищ, который не выявлялся при УЗИ, КТ, МРХГ.

При дообследовании по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (05.10.15) патологии со стороны пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлено. При рентгеноскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (06.10.15) затеков контрастного вещества не получено. На бронхоскопии (06.10.15) отмечается поступление желчи из сегментарных бронхов нижней доли правого легкого.

Таким образом, по данным обследования у пациента выявлен холедохолитиаз, осложнившийся механической желтухой и формированием билиарно-бронхиального свища, который в свою очередь явился основной причиной развития легочной патологии.

С целью исключения эмпиемы плевры и поступления желчи в правую плевральную полость 06.10.15 выполнена видеоторакоскопия, при которой данных за эмпиему плевры и наличие желчи в свободной плевральной полости не получено. В связи с выраженным воспалительным процессом выполнены санация и дренирование правой плевральной полости. В связи с сохраняющейся механической желтухой и неэффективностью выполнения 07.10.15 эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) 08.10.15 произведено чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков. При этом четко выявлен билиарно-бронхиальный свищ между сегментарным протоком левой доли печени и сегментарным бронхом нижней доли правого легкого (рис. 1).

После кратковременной предоперационной подготовки 12.10.15 больной оперирован: лапаротомия, адгезиолизис, разобщение и ушивание со стороны печени билиарно-бронхиального свища, разобщение холецистоэнтероанастомоза, холецистэктомия, холедохотомия, литэкстракция, дренирование общего печеночного протока через культю пузырного протока, наложение холедохоэнтероанастомоза, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде продолжена инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная, противоязвенная, спазмолитическая терапия. На фоне проводимой терапии воспалительный процесс со стороны органов грудной клетки купирован, желтуха разрешилась, при контрольной фистулографии (22.10.15) холедохоэнтероанастомоз проходим, сброс контраста в кишку адекватный, конкрементов в протоке нет (рис. 2). Чрескожный чреспеченочный дренаж после предварительной тренировки и пережатия удален 22.10.15. Швы сняты на 11-е сутки после операции, 23.10.15 больной выписан с рекомендациями на амбулаторное долечивание у хирурга по месту жительства.

Больная В., 1962 г. р. (мед. карта № 19900), госпитализирована 13.10.15 в плановом порядке в отделение хирургии с диагнозом: постхолецистэктомический синдром, хронический холангит. Жалобы на момент поступления на периодические боли ноющего характера в области правого подреберья, субфебрильную температуру тела, общую слабость.

В анамнезе: в феврале 1998 г. выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. После операции в связи с болями в правом подреберье наблюдается по поводу «постхолецистэктомического синдрома». По данным УЗИ (05.1998) выявлено расширение внутрипеченочных желчных протоков. Тогда же выполнена ЭРХПГ, обнаружены стенозирующий папиллит и артериохоледохиальный свищ. В этой связи произведена операция: лапаротомия, разобщение артериохоледохиального свища путем перевязки правой печеночной артерии. Повторная операция произведена в июне 1998 г. - релапаротомия, остановка кровотечения из аневризмы правой печеночной артерии. В ту же госпитализацию выполнена эндоваскулярная эмболизация аневризмы правой печеночной артерии по поводу рецидива кровотечения. В дальнейшем до марта 2015 г. жалоб не предъявляла, наблюдалась у гастроэнтеролога по месту жительства. В марте 2015 г. появились боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов. 14.04.15 выполнены ЭРХПГ, ЭПСТ с литэкстракцией мелких конкрементов из общего желчного протока. В апреле 2015 г. осуществлена повторная госпитализация в стационар по месту жительства в связи с болевым синдромом и начавшейся механической желтухой. При повторной ЭРХПГ обнаружены мелкие конкременты, до 8 мм в общем желчном протоке, которые удалены. При контрольном обследовании теней, подозрительных на конкременты, не было, однако через месяц вновь возник рецидив болевого синдрома. Госпитализирована в хирургическое отделение ФНКЦ ФМБА России для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

При поступлении состояние больной относительно удовлетворительное. Признаков механической желтухи нет. В лабораторных анализах показатели без отклонений от нормы.

Данные инструментальных исследований. Рентгенография грудной клетки (14.10.15): очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. УЗИ гепатобилиарной системы (13.10.15): выраженный спаечный процесс в брюшной полости, состояние после холецистэктомии, умеренное расширение внутрипеченочных желчных протоков, УЗ-признаки пневмобилии. Общий желчный проток расширен в дистальном отделе, где определяется гиперэхогенное содержимое, без четкой эхотени, до 1,4 см (сладж? микролиты?). При К.Т. брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением (15.10.15) определяются конкременты общего желчного протока, пневмобилия. 15.10.15 выполнены гастродуоденоскопия, ЭРХПГ. Подтвержден холедохолитиаз и как находка - билиодуоденальный свищ (соустье между правым долевым протоком и луковицей двенадцатиперстной кишки) (рис. 3).

После дообследования и короткой предоперационной подготовки 19.10.15 пациентка оперирована: выполнена лапаротомия, адгезиолизис, разобщение билиодуоденального свища, холедохотомия, холедохолитотомия, гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле тощей кишки, дренирование брюшной полости (рис. 4, 5). В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная, антисекреторная, прокинетическая, спазмолитическая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений.

Течение послеоперационного периода гладкое. Швы сняты на 9-е сутки после операции. В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное долечивание и наблюдение у хирурга по месту жительства.

Данные клинические примеры показывают возможные сложности не только диагностики, но и лечения внутренних билиарных свищей. Использование на различных этапах диагностики и лечения минимально инвазивных хирургических методик помогло не только правильно установить диагноз, но и провести эффективное лечение.

В настоящее время удельный вес лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в общей структуре холецистэктомий составляет 85-95%, что делает ее «золотым стандартом» в лечении больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Вместе с тем широкое включение ЛХЭ в повседневный арсенал операций в хирургических отделениях, иногда недостаточный уровень профессиональной подготовки хирургов, технические особенности выполнения вмешательства могут приводить к возникновению целого ряда осложнений [5].

Наиболее серьезным в плане коррекции и тяжелым по последствиям является повреждение внепеченочных желчных протоков с формированием наружных и внутренних желчных свищей, встречающихся при открытой холецистэктомии в 0,1-0,2% случаев, а при ЛХЭ - в 0,4-2% [1].

Повреждения желчных протоков могут быть разнообразными как по характеру, так и по последствиям и проявляться в виде различной интенсивности желчеистечения, желчной гипертензии или их сочетания, приводить к развитию желчных свищей, перитонита или механической желтухи, а также стриктур желчных протоков.

Сложность патологии, тактические и технические трудности при выборе способа коррекции, опасность возникновения рубцовых стриктур желчных протоков с развитием хронического холангита и цирроза печени - эти опасности диктуют необходимость проведения целого комплекса профилактических мероприятий для предотвращения повреждений желчных протоков.

Существуют три основные группы факторов риска повреждения желчных протоков при выполнении операций на органах гепатобилиарной зоны: опасная анатомия, опасная патология и опасная хирургия [5].

Опасная анатомия включает различные анатомические варианты строения желчных протоков, артерий и наличие выраженной жировой клетчатки в воротах печени и печеночно-двенадцатиперстной связке. Частота нетипичных вариантов строения внепеченочных желчных протоков и артерий может достигать 35-47%.

Практическое значение в повреждении желчных путей имеют варианты строения сосудистой системы в области желчного пузыря и ворот печени. При необычных вариантах кровоснабжения повышается риск повреждения сосудов и возникновения кровотечений, которые в свою очередь могут привести к ранению протоков при проведении гемостаза.

Опасная патология наблюдается при остром воспалении или вследствие хронических склеротических процессов в желчном пузыре, приводящих к изменению топографических соотношений трубчатых элементов в области треугольника Кало и печеночно-двенадцатиперстной связки. Потеря четких анатомических ориентиров способствует неверной идентификации анатомических структур треугольника Кало, печеночно-двенадцатиперстной связки и ворот печени.

Описанные патологические изменения часто встречаются при остром холецистите, склеро-атрофическом желчном пузыре, водянке и эмпиеме желчного пузыря, синдроме Мириззи, билиодигестивных свищах, циррозе печени, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Опасная хирургия является причиной большинства повреждений желчных протоков и следствием недостаточного опыта хирурга, а также неправильно выбранного доступа и обозрения, неадекватной оценки анатомии, плохой ассистенции и недостаточно квалифицированной техники оперирования.

Нередко поставить правильный диагноз или уточнить его с помощью лишь неинвазивных методов диагностики не всегда удается, и тогда большое значение приобретает возможность выполнения минимально инвазивных хирургических методик, которые позволяют не только уточнить диагноз, но и выполнить то или иное лечебное пособие, не прибегая к традиционным хирургическим вмешательствам. Условно все минимально инвазивные хирургические методики в абдоминальной хирургии можно разделить на 3 большие группы: 1) эндоскопические (выполняются через просвет желудочно-кишечного тракта); 2) чрескожные, чрескожно-печеночные (выполняются через проколы или пункции передней брюшной стенки, печени); 3) лапароскопические операции из мини-доступа [3].

Каждая методика имеет свои показания и противопоказания к использованию. Как свидетельствует практика, с развитием и усовершенствованием техники и оборудования могут меняться и показания или противопоказания к выполнению конкретного минимально инвазивного вмешательства. В подавляющем большинстве случаев различные минимально инвазивные хирургические методики не являются конкурирующими между собой, а лишь дополняют или заменяют друг друга в конкретной ситуации, когда по определенным причинам выполнение того или иного минимально инвазивного вмешательства невозможно.

К сожалению, по объективным и субъективным причинам не все лечебные учреждения уделяют должное внимание данному направлению хирургии. На наш взгляд, для внедрения и дальнейшего развития различных минимально инвазивных хирургических методик в клинике необходимы следующие условия: наличие финансовых ресурсов для приобретения оборудования и расходных материалов; понимание необходимости развития данного направления хирургии со стороны администрации лечебного учреждения; мотивация и желание хирургов освоить и использовать в своей работе минимально инвазивные хирургические методики; соответствующая квалификация хирургов.

Таким образом, по нашему мнению, в гепатобилиарной хирургии современные интервенционные радиологические и эндоскопические методики предпочтительны у тяжелых и ослабленных больных при невозможности полноценного хирургического вмешательства, а также при необходимости дообследования пациента или стабилизации его состояния и улучшения метаболических и функциональных показателей перед предстоящей радикальной операцией.