В настоящее время твердо установлено, что основным методом лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений является холецистэктомия [1, 2]. Среди осложнений холецистэктомии наиболее трагичным для больного и хирурга считается повреждение внепеченочных желчных протоков, которое наблюдается в 0,5-1,4% случаев [3, 4]. Еще более угрожающее осложнение - комбинированное повреждение внепеченочных желчных протоков и сосудов, которое служит главной причиной высокой частоты неудовлетворительных результатов лечения и летальности. По данным литературы, комбинированные повреждения наблюдаются в 12,8-36,0% случаев травм внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии [5, 6], а при рутинном использовании ангиографии - даже в 47%.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения комбинированных повреждений желчных протоков.

В настоящей работе представлены результаты лечения 14 больных с комбинированными повреждениями желчных протоков и ветвей общей печеночной артерии при выполнении холецистэктомии за период с 1997 по 2014 г. в лечебных учреждениях Таджикистана. Среди наблюдавшихся было 12 (86%) женщин и 2 (14%) мужчины от 37 до 69 лет. В 8 (57%) наблюдениях повреждения отмечены при традиционной открытой холецистэктомии, а в 6 (43%) - при лапароскопической холецистэктомии.

Предоперационное обследование, кроме общепринятых клинических и лабораторных методов, включало: УЗИ органов брюшной полости, методы прямого контрастирования желчевыводящих путей (эндоскопическая ретроградная, чрескожная чреспеченочная холангиография или фистулохолангиография), допплеровскую ультрасонографию или компьютерную томографию (КТ), а также магнитно-резонансную панкреатохолангиографию. Тип повреждения определяли согласно классификации Н. Вismuth.

Субоперационное повреждение желчных протоков было обнаружено у 4 больных, при этом лишь в одном случае заподозрено повреждение общей печеночной артерии, однако ее ревизия не производилась. В раннем послеоперационном периоде (до 7 сут) наличие окклюзии ветвей печеночной артерии диагностировано у 3 (21%) больных, в поздние сроки (от 8 до 518 сут) - у 7 (50%) больных. Высокие повреждения III-IV типа отмечены у 9 (64%) больных. Повреждение сосудов установлено при выполнении динамического УЗИ с допплерографией сосудов печени (n=3), ангиографии (n=2) и КТ (n=5). В 4 наблюдениях при допплерографии обнаружено отсутствие кровотока по собственной печеночной артерии, обусловленное ее оклюзией, в 4 (28,5%) наблюдениях - правой и в 1 (7%) наблюдении - левой печеночной артерии. До поступления в клинику пациенты перенесли от 1 до 4 оперативных вмешательств (кроме холецистэктомии) по поводу ликвидации возникших в связи с повреждением протоков осложнений - обтурационной желтухи, желчного перитонита, внутрибрюшных абсцессов. Детальное изучение клинического течения показало, что наряду с типичными для повреждения протоков синдромами (обтурационная желтуха, перитонит, наружный желчный свищ) высокий удельный вес имели осложнения, связанные с ишемией печени, некроз и абсцессы печени (n=14) и билиарный сепсис (n=6) (см. таблицу).

Интраоперационное повреждение желчных протоков обнаружено у 4 больных, у остальных 10 больных повреждения обнаружены в сроки от 3 сут до 4 мес. Повреждения корригированы формированием анастомоза между пересеченными концами протока по типу конец в конец на Т-образном дренаже (n=2) и гепатикоеюноанастомоза (n=1), и у 1 пациента операция была завершена наружным дренированием желчных протоков. После восстановительных операций (n=2) наблюдалась несостоятельность швов билиобилиарных анастомозов. В 2 наблюдениях через 3 нед после операции в связи с развитием множественных инфарктов и абсцессов печени (рис. 1) выполнены некрэктомия левой доли печени при ее некрозе (рис. 2), дренирование абсцессов печени и наружное дренирование общего печеночного протока (больная умерла).

В другом случае спустя 2,5 мес выполнен гепатикоеюноанастомоз, а еще через 16 мес - левосторонняя гемигепатэктомия (SII-III) в связи с атрофией и абсцедированием левой доли печени. После гепатикоеюностомии больная через 3 мес оперирована повторно в связи с развитием стриктуры анастомоза на фоне атрофии правой и компенсаторной гипертрофии левой доли печени. Выполнена регепатикоеюностомия с рассечением левого печеночного протока с удовлетворительным отдаленным результатом. После наружного дренирования желчных протоков (n=1) выполнена гепатикоеюностомия. В послеоперационном периоде отмечен абсцесс правой доли печени, которая была вскрыта и дренирована под УЗ-контролем. В последующем через 2 мес выполнена правосторонняя гемигепатэктомия.

У 3 больных в раннем послеоперационном периоде (до 7 сут) диагностировано сочетанное повреждение ветвей печеночной артерии. У 7 пациентов сочетанные повреждения установлены в сроки до 6 мес. Попытки восстановления артериального кровотока предприняты в 2 случаях на 3-и и 4-е сутки после холецистэктомии. В первом случае удалена клипса, ошибочно наложенная на правую ветвь печеночной артерии, во втором - резецирован травмированный участок общей печеночной артерии с формированием анастомоза между дистальным и проксимальным ее сегментами. У 4 больных повреждения желчных протоков в сочетании с повреждением артерии диагностированы в позднем послеоперационном периоде. К моменту поступления в клинику больные перенесли от 1 до 4 операций по восстановлению магистрального желчеоттока или ликвидации возникших осложнений. При этом в 2 случаях выполнялось наружное дренирование желчных протоков из-за желчного перитонита, еще в 2 случаях имел место наружный желчный свищ. С учетом адекватного коллатерального кровотока в сроки 2-3 мес больным были выполнены гепатикоеюностомии, в 1 случае из них - с чреспеченочным наружным дренированием.

Из 14 пациентов с комбинированными повреждениями желчных протоков и сосудов у 7 пациентов в позднем послеоперационном периоде развивались абсцессы печени: у 3 - единичные и у 4 - множественные правой и левой доли. С учетом тяжелого состояния пациентов из-за сепсиса, печеночной недостаточности на 1-м этапе лечения наряду с интенсивной консервативной терапией проводили дренирование абсцессов и желчных протоков открытым способом или из чрескожного доступа. У 3 пациентов удалось санировать абсцесс печени и в последующем у них выполнены только реконструктивные вмешательства на желчных протоках. В 4 случаях в связи с продолжающимся абсцедированием выполнена резекция соответствующей доли печени с формированием гепатикоеюноанастомоза на изолированной петле по Ру с печеночным протоком оставшейся доли (рис. 3).

Таким образом, больные с комбинированными повреждениями желчных протоков и сосудов претерпели широкий спектр операций: попытки восстановления артериального кровотока с последующим реконструктивным вмешательством на желчных протоках; различные по объему резекции печени в связи с ее некрозом и абсцедированием, формированием гепатикоеюноанастомоза при достаточном коллатеральном кровоснабжении печени. В послеоперационном периоде умерли 5 пациентов из 14. Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 9 лет изучены у 8 пациентов. Хорошие результаты отмечены у 5, удовлетворительные - у 2 и неудовлетворительные у 1 больного.

1. Для диагностики комбинированных повреждений желчных протоков и сосудов целесообразно проведение интра- и послеоперационной динамической УЗИ с допплерографией сосудов печени.

2. Активная хирургическая тактика с учетом индивидуальных особенностей функционального состояния печени и желчных протоков позволяет в каждом конкретном случае выбрать патогенетически обоснованный метод лечения.