Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Расулов Н.А.

Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан, Душанбе

Курбонов К.М.

Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Таджикистан

Назирбоев К.Р.

Таджикский государственный медицинский университет им. Абу али ибн Сина, Душанбе, Республика Таджикистан ,

Диагностика и лечение рубцовых стриктур желчных протоков

Авторы:

Расулов Н.А., Курбонов К.М., Назирбоев К.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(2): 32‑35

Просмотров: 800

Загрузок: 33

Как цитировать:

Расулов Н.А., Курбонов К.М., Назирбоев К.Р. Диагностика и лечение рубцовых стриктур желчных протоков. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(2):32‑35.
Rasulov NA, Kurbonov КМ, Nazirboev KR. Diagnosis and treatment of bile ducts corrosive stricture. Endoscopic Surgery. 2016;22(2):32‑35. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622232-35

?>

Введение

В настоящее время твердо установлено, что основным методом лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений является холецистэктомия [1, 2]. Среди осложнений холецистэктомии наиболее трагичным для больного и хирурга считается повреждение внепеченочных желчных протоков, которое наблюдается в 0,5-1,4% случаев [3, 4]. Еще более угрожающее осложнение - комбинированное повреждение внепеченочных желчных протоков и сосудов, которое служит главной причиной высокой частоты неудовлетворительных результатов лечения и летальности. По данным литературы, комбинированные повреждения наблюдаются в 12,8-36,0% случаев травм внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии [5, 6], а при рутинном использовании ангиографии - даже в 47%.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения комбинированных повреждений желчных протоков.

Материал и методы

В настоящей работе представлены результаты лечения 14 больных с комбинированными повреждениями желчных протоков и ветвей общей печеночной артерии при выполнении холецистэктомии за период с 1997 по 2014 г. в лечебных учреждениях Таджикистана. Среди наблюдавшихся было 12 (86%) женщин и 2 (14%) мужчины от 37 до 69 лет. В 8 (57%) наблюдениях повреждения отмечены при традиционной открытой холецистэктомии, а в 6 (43%) - при лапароскопической холецистэктомии.

Предоперационное обследование, кроме общепринятых клинических и лабораторных методов, включало: УЗИ органов брюшной полости, методы прямого контрастирования желчевыводящих путей (эндоскопическая ретроградная, чрескожная чреспеченочная холангиография или фистулохолангиография), допплеровскую ультрасонографию или компьютерную томографию (КТ), а также магнитно-резонансную панкреатохолангиографию. Тип повреждения определяли согласно классификации Н. Вismuth.

Результаты и обсуждение

Субоперационное повреждение желчных протоков было обнаружено у 4 больных, при этом лишь в одном случае заподозрено повреждение общей печеночной артерии, однако ее ревизия не производилась. В раннем послеоперационном периоде (до 7 сут) наличие окклюзии ветвей печеночной артерии диагностировано у 3 (21%) больных, в поздние сроки (от 8 до 518 сут) - у 7 (50%) больных. Высокие повреждения III-IV типа отмечены у 9 (64%) больных. Повреждение сосудов установлено при выполнении динамического УЗИ с допплерографией сосудов печени (n=3), ангиографии (n=2) и КТ (n=5). В 4 наблюдениях при допплерографии обнаружено отсутствие кровотока по собственной печеночной артерии, обусловленное ее оклюзией, в 4 (28,5%) наблюдениях - правой и в 1 (7%) наблюдении - левой печеночной артерии. До поступления в клинику пациенты перенесли от 1 до 4 оперативных вмешательств (кроме холецистэктомии) по поводу ликвидации возникших в связи с повреждением протоков осложнений - обтурационной желтухи, желчного перитонита, внутрибрюшных абсцессов. Детальное изучение клинического течения показало, что наряду с типичными для повреждения протоков синдромами (обтурационная желтуха, перитонит, наружный желчный свищ) высокий удельный вес имели осложнения, связанные с ишемией печени, некроз и абсцессы печени (n=14) и билиарный сепсис (n=6) (см. таблицу).

Характер и частота осложнений при комбинированном повреждении желчных протоков и сосудов Примечание. У ряда больных наблюдалось по 2-3 осложнения.

Интраоперационное повреждение желчных протоков обнаружено у 4 больных, у остальных 10 больных повреждения обнаружены в сроки от 3 сут до 4 мес. Повреждения корригированы формированием анастомоза между пересеченными концами протока по типу конец в конец на Т-образном дренаже (n=2) и гепатикоеюноанастомоза (n=1), и у 1 пациента операция была завершена наружным дренированием желчных протоков. После восстановительных операций (n=2) наблюдалась несостоятельность швов билиобилиарных анастомозов. В 2 наблюдениях через 3 нед после операции в связи с развитием множественных инфарктов и абсцессов печени (рис. 1) выполнены некрэктомия левой доли печени при ее некрозе (рис. 2), дренирование абсцессов печени и наружное дренирование общего печеночного протока (больная умерла).

Рис. 1. Абсцесс правой доли печени.

Рис. 2. Некроз правой доли печени.

В другом случае спустя 2,5 мес выполнен гепатикоеюноанастомоз, а еще через 16 мес - левосторонняя гемигепатэктомия (SII-III) в связи с атрофией и абсцедированием левой доли печени. После гепатикоеюностомии больная через 3 мес оперирована повторно в связи с развитием стриктуры анастомоза на фоне атрофии правой и компенсаторной гипертрофии левой доли печени. Выполнена регепатикоеюностомия с рассечением левого печеночного протока с удовлетворительным отдаленным результатом. После наружного дренирования желчных протоков (n=1) выполнена гепатикоеюностомия. В послеоперационном периоде отмечен абсцесс правой доли печени, которая была вскрыта и дренирована под УЗ-контролем. В последующем через 2 мес выполнена правосторонняя гемигепатэктомия.

У 3 больных в раннем послеоперационном периоде (до 7 сут) диагностировано сочетанное повреждение ветвей печеночной артерии. У 7 пациентов сочетанные повреждения установлены в сроки до 6 мес. Попытки восстановления артериального кровотока предприняты в 2 случаях на 3-и и 4-е сутки после холецистэктомии. В первом случае удалена клипса, ошибочно наложенная на правую ветвь печеночной артерии, во втором - резецирован травмированный участок общей печеночной артерии с формированием анастомоза между дистальным и проксимальным ее сегментами. У 4 больных повреждения желчных протоков в сочетании с повреждением артерии диагностированы в позднем послеоперационном периоде. К моменту поступления в клинику больные перенесли от 1 до 4 операций по восстановлению магистрального желчеоттока или ликвидации возникших осложнений. При этом в 2 случаях выполнялось наружное дренирование желчных протоков из-за желчного перитонита, еще в 2 случаях имел место наружный желчный свищ. С учетом адекватного коллатерального кровотока в сроки 2-3 мес больным были выполнены гепатикоеюностомии, в 1 случае из них - с чреспеченочным наружным дренированием.

Из 14 пациентов с комбинированными повреждениями желчных протоков и сосудов у 7 пациентов в позднем послеоперационном периоде развивались абсцессы печени: у 3 - единичные и у 4 - множественные правой и левой доли. С учетом тяжелого состояния пациентов из-за сепсиса, печеночной недостаточности на 1-м этапе лечения наряду с интенсивной консервативной терапией проводили дренирование абсцессов и желчных протоков открытым способом или из чрескожного доступа. У 3 пациентов удалось санировать абсцесс печени и в последующем у них выполнены только реконструктивные вмешательства на желчных протоках. В 4 случаях в связи с продолжающимся абсцедированием выполнена резекция соответствующей доли печени с формированием гепатикоеюноанастомоза на изолированной петле по Ру с печеночным протоком оставшейся доли (рис. 3).

Рис. 3. Резекция абсцесса правой доли печени.

Таким образом, больные с комбинированными повреждениями желчных протоков и сосудов претерпели широкий спектр операций: попытки восстановления артериального кровотока с последующим реконструктивным вмешательством на желчных протоках; различные по объему резекции печени в связи с ее некрозом и абсцедированием, формированием гепатикоеюноанастомоза при достаточном коллатеральном кровоснабжении печени. В послеоперационном периоде умерли 5 пациентов из 14. Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 9 лет изучены у 8 пациентов. Хорошие результаты отмечены у 5, удовлетворительные - у 2 и неудовлетворительные у 1 больного.

Выводы

1. Для диагностики комбинированных повреждений желчных протоков и сосудов целесообразно проведение интра- и послеоперационной динамической УЗИ с допплерографией сосудов печени.

2. Активная хирургическая тактика с учетом индивидуальных особенностей функционального состояния печени и желчных протоков позволяет в каждом конкретном случае выбрать патогенетически обоснованный метод лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail