Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) встречаются в гастроэнтерологии достаточно часто. Пациенты с ГПОД обращаются, как правило, с жалобой на изжогу. Причиной ее появления в 70% случаев служит рефлюкс-эзофагит [1].

К основным методам диагностики при скользящей ГПОД относятся фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и рентгеноконтрастное исследование пищевода, к дополнительным - внутрипищеводный pH-мониторинг, пищеводная монометрия, лекарственные тесты. «Золотым стандартом» подтверждения ГПОД является полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода с контрастом на латероскопе. Также стоит отметить тракционную рентгенбаллонографию. Данный метод диагностики ГПOД предложен Ш.Х. Ганцевым и О.В. Галимовым (авторское свидетельство № 1463233, выданное 8 ноября 1988 г.). Он позволяет оценить истинные размеры пищеводного отверстия диафрагмы (ПOД), положение и тонус нижнего пищеводного сфинктера, а также состояние диафрагмы, дает представление о клапанной функции и эластичности кардии [2, 3].

Показанием к оперативному лечению считается сохраняющееся после курса консервативной терапии воспаление пищевода на фоне гастроэзофагеального рефлюкса, встречающегося у 58% больных [4].

В настоящее время единой классификации ГПОД не существует. Имеются классификации, построенные по разным принципам: по анатомическим особенностям ГПОД, в зависимости от объема проникновения органов из брюшной в грудную полость, по типам грыж, по осложнениям, вызванным ГПОД, по предполагаемым причинам их появления и т. д. [5].

Пациенты, прооперированные по поводу ГПОД, все чаще обращаются с жалобами на рецидив данного заболевания. Прежде всего это связано с увеличением числа хирургической коррекции данного заболевания и неправильного выбора методики оперативного лечения [6].

Цель данного исследования - снижение числа послеоперационных осложнений и рецидивов у больных с ГПОД, подвергшихся хирургическому лечению.

Для достижения этой цели решаются следующие задачи:

1) предложить рабочую классификацию ГПОД, основанную на истинных размерах ПОД;

2) в соответствии с исходными размерами ПОД предложить оптимальную методику коррекции ПОД у больных с ГПОД.

В исследовании участвовали 497 пациентов, оперированных в Клинике Башкирского государственного медицинского университета (КБГМУ) в период с 2011 по 2015 г. Антирефлюксный этап в клинике выполняется по методике Nissen в различных модификациях как наиболее адекватной процедуре, способной противостоять желудочно-пищеводному рефлюксу.

Для апробации способа были проанализированы 282 пациента с ГПОД, прооперированных в период с 2011 по 2013 г., которым не проводилось измерение ПОД и которые составили контрольную группу: 117 мужчин и 165 женщин, со средним возрастом 48 лет. В основную группу включены 215 пациентов с ГПОД, прооперированных в 2014 и 2015 гг., которым проводилось измерение ПОД: 98 мужчин и 117 женщин, со средним возрастом 46 лет.

Статистические расчеты выполнены с помощью программы Statistica v 12 for Windows 7. Использован критерий Стьюдента.

В Клинике БГМУ за 2014 и 2015 гг. выполнено 215 лапароскопических операций по поводу скользящей ГПОД, а в 2011-2013 гг. - 282 аналогичных вмешательства в различных модификациях.

Необходимо отметить, что измерение размеров ПОД не проводилось пациентам, оперированным в 2011-2013 гг., и необходимость хирургической коррекции ПОД определялась интраоперационно, на усмотрение оперирующего хирурга. Не зная истинных размеров ПОД и определяя размеры визуально, оперирующий хирург мог неадекватно подойти к коррекции ПОД. Таким образом антирефлюксная операция без коррекции ПОД была выполнена у 195 пациентов, дополненная диафрагмокрурорафией выполнена у 73 пациентов, пластика сетчатым протезом выполнена у 14 пациентов.

В 2014 и 2015 гг. на предоперационном этапе у пациентов стали измерять размеры ПОД, используя тракционную рентгенбаллонографию.

Данное исследование выполняется в рентгенологическом кабинете, натощак. Предварительно больному проводят обзорную рентгеноскопию, затем предлагают выпить около 100 мл бариевой взвеси. Акцентируют внимание на контурах, форме и двигательной активности пищевода. Далее больному с подозрением на ГПOД проводят в желудок зонд, оборудованный рентгеноконтрастной оливой и раздувным баллончиком на конце. После того как конец зонда с оливой оказывается в желудке, раздувают баллон шприцем Жанэ до 70 мл, накладывают зажим и вытягивают раздутый баллон под контролем динамометра с силой 1 кг. ПOД размерами 20-30 мм в норме, препятствует продвижению зонда; при расширенном ПOД, баллон емкостью 70  мл свободно проходит через него. Стоит отметить, что на уровне диафрагмы поперечный размер баллона, раздутого воздухом, на рентгенограмме точно соответствует размеру ПOД. Зонд извлекается после снятия зажима и эвакуации воздуха из баллона. По данным О.В. Галимова и соавт. [2], достоверность данного исследования составляет 94%. На полученных рентгеновских снимках при ГПOД можно определить четкие контуры диафрагмы и достаточно точно установить истинный размер грыжевых ворот. Данная методика исследования может выполняться в амбулаторных условиях и не требует дорогостоящей аппаратуры.

По нашим наблюдениям этап хирургической коррекции ПОД считали показанным при расширении пищеводного отверстия более 3,5 см. Так, при диаметре пищеводного отверстия диафрагмы 3,5 см и менее мы считали достаточным выполнение антирефлюксного этапа без пластики ПОД. 162 (75,3%) пациентам выполнена фундопликация без хирургической коррекции ПОД.

При расширении пищеводного отверстия от 3,5 до 5 см, совместно с антирефлюксным этапом, осуществлялась диафрагмокрурорафия. Данная методика была выполнена 42 (19,5%) пациентам. В случае если диаметр ПОД превышает 5 см, наложение лигатурных швов на ножки диафрагмы приводит к прорезыванию этих швов из-за избыточного натяжения, смещению манжеты в заднее средостение и возможному рецидиву заболевания. Либо при захвате в шов больших порций мышечной ткани диафрагмы возможно развитие стойкой дисфагии в послеоперационном периоде. В таких случаях нами у 11 (5,1%) пациентов выполнена протезирующая пластика ПОД сетчатым эксплантатом. Протез укладывался в виде вставки либо по всей окружности ПОД с четким контролем формируемого отверстия для пищевода с помощью разработанного устройства. Фиксация эксплантата производилась как лигатурными швами, так и с помощью герниостеплеров.

Прослеживается тенденция к увеличению числа оперативных вмешательств по поводу ГПОД с предоперационным измерением размеров ПОД и адекватным подходом к коррекции ПОД, благодаря чему удалось заметно снизить количество послеоперационных рецидивов данного заболевания.

На современном этапе развития хирургии существует множество классификаций ГПОД, но классификации ГПОД по размерам ПОД не существует, нами предложена рабочая классификация данного заболевания.

1. ГПОД с размерами ПОД до 3,5 см включительно - малые грыжи, не требующие коррекции ПОД.

2. ГПОД с размерами ПОД от 3,5 до 5 см включительно - средние грыжи, требующие диафрагмокрурорафии.

3. ГПОД с размерами более 5 см - большие грыжи, требующие пластики ПОД протезами.

Рецидивы ГПОД после хирургической коррекции, выполненной в 2011-2013 гг., отмечены у 38 (13,5%) пациентов, а после хирургической коррекции, выполненной в 2014 и 2015 гг., рецидивы возникали заметно реже и отмечались у 15 (7%) оперированных пациентов (р<0,05).

Таким образом, исходя из размеров ПОД у больных ГПОД, нами предложена рабочая классификация ГПОД, которая содержит рекомендации по адекватной коррекции ПОД, что в свою очередь ведет к снижению числа рецидивов ГПОД в послеоперационном периоде.